Задача №2

Больная Ю., 43 лет, предъявляет жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, нарушение сна, сни­жение аппетита в течение месяца, периодический кожный зуд, тяжесть в области печени.

Из анамнеза: 10 лет назад – операция с ГТФ, затем через 3 мес. – легкая форма «желтухи», после которой нигде не наблюдалась, т. к. чувствовала себя хорошо. Жалобы появились 7 лет назад, 3 года назад выставлен диагноз «Идиопатическая тромбоцитопения», с которым находится на ДН у гематолога.

Объективно: состояние средней тяжести. Вес = 90 кг. Кожные покровы бледные, на коже груди и бедер – следы расчёсов. Склеры субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 уд./мин. АД = 100/60 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень выступает на + 3 см из-под края ребра по правой среднеключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Моча темная, кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 5,0 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тро. = 90 х 10⁹/л, лей. = 4,0 х 10⁹/л, пал. = 5%, сег. = 40%, эоз. = 1%, лим. = 35%, мон. = 19%, СОЭ = 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 40 мкмоль/л (прямой = 33 мкмоль/л, непрямой = 7 мкмоль/л), АлАТ = 253 ЕД/л, АсАТ = 214 ЕД/л, тимоловая проба = 9 ЕД S-H, ПИ = 60%, общ. белок = 65 г/л, альбумины = 45%, глобулины = 55%, ЩФ = 540 ЕД/л, ГГТП = 120 ЕД/л.

УЗИ: гепато-, спленомегалия, умеренные диффузные изменения печени.

Биопсия печени: мостовидный фиброз с порто-портальными септами.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (+), анти-HCV сумм. (+), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HCV RNA (+), генотип 1b.

Вопросы:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Группы противовирусных препаратов для лечения заболевания. Решите вопрос о противовирусной терапии в данном случае.

6. Предикторы эффективности противовирусной терапии.

Эталон №2

1. Хронический гепатит С (вызванный вирусом 1b генотипа), высокорепликативная фаза, умеренная активность, стадия F2 – умеренного фиброза. Идиопатическая тромбоцитопения. Поставлен на основании анамнеза (в анамнезе – операция с ГТФ и последующим развитием легкой «желтухи»), клиники (длительное – более 7 лет – течение болезни с периодическими обострениями, синдромы: астенический, диспепсический, болевой, гепато-, спленомегалии, желтухи, цитолиза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА и ПЦР (в крови – маркеры HCV), пункционной биопсии (мостовидный фиброз с порто-портальными септами).

2. Заражение гепатитом С произошло во время операции при ГТФ. Помимо парентерального, заражение также возможно половым и вертикальным путями, роль которых несравненно ниже по сравнению с первым.

3. Дифференциальный диагноз – с другими хроническими гепатитами (С, D, алкогольный, лекарственный, токсический), циррозами печени.

4. Лечение:

а) базисная терапия: режим – постельный, стол №5, обильное питье (до 2-2,5 л/сут.)

б) фосфоглив (2,5 г/сут. в/в N20), урсофальк (10 мг/кг/сут. внутрь)

в) инфузионная терапия до 800 мл/сут. (глюкоза 5%-400,0 + вит. С 5%-4,0 + KCL 4%-10,0 + инсулин 2 ЕД; физ. раствор 200,0 + рибоксин 2%-10,0; физ. раствор 200,0 + эуфиллин 2,4%-10,0)

г) витамин В1 (1%-1,0 в/м), витамин В6 (1%-1,0 в/м), аевит (3 др./сут. внутрь)

д) энтеросгель (3 с.л./сут. внутрь), панкреатин (3 др./сут. внутрь), но-шпа (3 т./сут. внутрь).

5. Группы препаратов для противовирусной терапии хронического ГС: 1) ИФ – рек--ИФ (-2b – интрон А, реальдиорн и др.; -2а – роферон А, реаферон и др.) и пег--ИФ (пегинтрон = пег--2b-ИФ, пегасис = пег--2а-ИФ); 2) синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной танскриптазы) – рибавирин; 3) ингибиторы протеаз. Схема лечения больной: ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (1 р./нед.) + рибавирин (1200 мг/сут., т.к. при масса тела пациента = 90 кг) N 12 мес.

6. Предикторы эффективности ИФ-терапии: молодой возраст (до 40-45 лет), женский пол пациента, отсутствие избыточного веса,  АлАТ > 5 N, отсутствие выраженного фиброза (F2, F3) и цирроза печени, невысокое содержание НСV РНК (< 2*10³ коп./мкл), генотип НСV 2 или 3 (не 1b).

б) составить план лечения больного с диагнозом:

Хронический гепатит С, активность умеренная, 3а генотип, фаза высокой репликации, F3 (по шкале METAVIR)

в) составить план лечения больного с диагнозом:

Хронический гепатит В, активность минимальная, фаза репликации, высокая вирусная нагрузкм, F2 (по шкале METAVIR)

г) составить таблицу по дифференциальной диагностике ХГВ, ХГС, ХГD

Признаки	Гепатит В	Гепатит С	Гепатит D

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

1. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, - 742 с.

Дополнительная литература:

1. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза / сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА. - 2011. - 74 с.

2. Дмитриев П.Н. GBV-C-инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов в Российской Федерации // Вопр. вирусологии. - 2010. - № 1. - С. 23-26.

3. Маев И.В., Полунина Т.Е., Полунин Е.В. Хронический вирусный гепатит С - этиология, патогенез, лечение // Клин. медицина.- 2009. - №11. - С. 12.

4. Мироджов Г.К. Особенности клинического течения хронических гепатитов смешанной вирусной (HBV + HCV) этиологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2009.- № 5. - С.44-48.

5. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза и гистологической активности хронической HBV-инфекции с помощью интегральной оценки неинвазивных методов // Инфекционные болезни. - 2010. - № 3. - С. 19-23.

6. Хохлова Н.И. Многофакторная оценка эндогеннной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом С // Клин. лаб. диагностика. -2010. - № 8. - С. 30-33.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко