Карта обследования дезадаптированных подростков, состоящих на внутришкольном учете

1. Общие сведения.

   1. Ф.И.О. Дата рождения. Учебное заведение, класс. Место жительства.

2. Время постановки на учет.

3. Причина постановки на учет.

   1. Плохая успеваемость.

   2. Конфликты с учителями.

   3. Плохой самоконтроль на уроках.

   4. Мелкие кражи.

   5. Прогулы уроков.

   6. Бродяжничество.

   7. Агрессивное поведение.

   8. Другие причины.

4. Поставлен на учет (когда).

5. Токсикомания.

   1. Табак.

   2. Алкоголь.

   3. Другие средства.

   4. Состоит на учете в наркологическом диспансере.

   5. Степень зависимости от токсикотиков (наркотиков).

      1. Случайное применение.

      2. неоднократное.

      3. наличие психологической зависимости.

Отсутствие данных.

6. Особенности сексуального поведения.

   1. Соответствует возрасту.

   2. Повышенное влечение, сексуальные проблемы.

   3. Наличие сексуальных отношений.

7. Наличие увлечений.

   1. Хобби (какое)

   2. спорт (вид)

   3. Отсутствие явно выраженного увлечения.

8. Отношения с учителями.

   1. Конфликты.

   2. Уклоняется от конфликтов.

   3. Агрессивность в отношениях с учителями.

9. Отношения с одноклассниками.

   1. Лидер классного коллектива.

   2. Достаточная включенность.

   3. Отвергнут.

   4. Отсутствуют прочные связи с одноклассниками.

   5. Агрессивен в отношениях с одноклассниками.

10. Отношения вне школы.

    1. Отсутствие друзей.

    2. Общение в обычной группе сверстников.

    3. Участие в антисоциальной группировке (роль).

    4. Лидерство в антисоциальной группировке.

11. Сведения о семье.

    1. Состав семьи. Полная. Неполная. Многодетная.

    1. Положение по порядку рождения.

    2. Психологический климат в семье.

       1. Здоровый.

       2. Конфликты между родителями.

       3. Наличие тяжелых наказаний.

       4. Отсутствие взаимопонимания.

       5. Алкоголизация (кого).

       6. Вовлеченность в уголовно-криминальную структуру (кто из семьи).

       7. Другие отличительные особенности (указать).

    3. Воспитательные воздействия.

       1. Правильные, системные.

       2. Отсутствие системы.

       3. Отсутствие воспитательных воздействий одного из членов семьи.

       4. Полное отсутствие воспитательных воздействий.

       5. Отрицательное воздействие со стороны родителей.

       6. Конфликты между родителями и школой.

       7. Уровень доходов в семье. Высокий. Достаточный. Низкий. Крайне недостаточный.

       8. Уровень материальных запросов. Завышенный. Обычный. Не обращает внимания на уровень материальных запросов.

    4. Жилищные условия.

       1. Отдельная комната.

       2. Общая комната с другими детьми.

       3. Общая комната со взрослыми.

       4. Живет в общежитии.

Приложение 24. Карта обследования неблагополучной семьи

(заполняется классным руководителем и/ или социальным педагогом)

1. Ф.И.О. ребенка, проживающего в неблагополучной семье, дата его рождения _________________________________

2. Адрес проживания семьи, телефон____________

3. Мать (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, раб. телефон)____________________

4. Отец (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, раб. телефон)_____________________________________

5. Дети (Ф.И.О., дата рождения, что посещают, где учатся) _______

6. Сведения о других проживающих вместе с ребенком __________

7. Условия проживания (краткая характеристика жилья, условий, созданных для несовершеннолетних, наличие необходимой по сезону одежды, продуктов пита­ния) ____________________________

8. Даты обследования семьи ______________________________

9. Необходимая помощь (ремонт (ЖЭУ), материальная, медицинская, психологи­ческая) ____________________________________

10. Формы работы с семьей (посещения, беседы, приглашение на совет профи­лактики, КДН, привлечение к работе в классе, в школе и др.) ___________________________________________________