Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_2_Занятие

Побочные эффекты: практически не выражены, очень редко возникает аллергические реакции.

Иммунофармакологическая характеристика препаратов различных групп.

Препараты витаминов – аевит, аскорбиновая кислота – защищают клетки иммунной системы от разрушения.

Вобезин – разрушает иммунные комплексы в стенке сосудов.

Гепарин – является неспецифическим стимулятором иммунной системы, нормализует соотношение лимфоцитов.

Мефенамовая кислота – оказывает иммуномодулирующее действие. Ноотропил – повышает количество Т- и В-лимфоцитов.

Глицерат (препарат солодки) – стимулирует кору надпочечников, обладает гипосенсибилизирующим и капилляроукрепляющим действием.

Эубиотики

Препараты, представляющие собой культуры бактерий-сапрофитов и предназначенные для восстановления и нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах.

Лактобактерин; Бифидумбактерин; Бификол; Бактисубтил; Линекс.

СРЕДСТВА ПРИ РЕАКЦИЯХ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

Препараты:

1Функциональные антагонисты медиаторов аллергии

α,β-адреномиметик (адреналин), естественный антагонист медиаторов анафилаксии

метилксантины (теуфиллин, эуфиллин)

2Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (препятствуют взаимодействию свободного гистамина с тканевыми рецепторами)

3Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромолин-натрий (интал), см. соответствующие учебнометодические рекомендации

4Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон), см. соответствующие учебно-методические рекомендации

5ГКС, см. соответствующие учебно-методические рекомендации

6Специфическая гипосенсибилизация (метод применяется при невозможности полного прекращения контакта с известным аллергеном). Проводятся инъекции аллергена в возрастающих концентрациях, т.е. проводится истощение титра антител путем введения антигена.

Н1 –гистаминоблокаторы:

Классификация:

1.I поколение (классические): дифенгидрамин (димедрол), прометазин (пипольфен), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), квифенадин (фенкарол), мебгидролин (диазолин), диметинден, хлорофенамин, фенирамин.

2.II поколение: лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), левоцетиризин (ксизал), азеластин (аллергодил), акривастин (семпрекс), левокабастин, эбастин (кестин), диметинден (фенистил).

3.III поколение (неметаболизируемые): дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст).

4.Н1-блокаторы с антисеротониновой активностью: ципрогептадин (перитол).

5.Н1-блокаторы с противовоспалительной и антибронхоконстрикторной активностью): фенспирид (эреспал).

6.комбинированные препараты блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов: a. для приема внутрь, содержащие:

хлорофенамин:

терафлю экстратаб, антифлу (+ парацетамол + фенилэфрин), риниколд, ринза (+ парацетамол + кофеин + фенилэфрин), риниколд бронхо (+ амброксол + гвайфенезин+ фенилэфрин), гриппостад ( + парацетамол + кофеин + аскорбиновая кислота), аспирин комплекс ( + ацетилсалициловая кислота + фенилэфрин).

фенирамин:

ринзасип (+ парацетамол + кофеин + фенилэфрин), терафлю от гриппа и простуды (+ парацетамол + фенилэфрин+ аскорбиновая к-та),

лоратадин:

антигриппин максимум ( 1 капсула + кальция глюконат + римантадин + рутозид + аскорбиновая кислота; 2 капсула = парацетамол),

b.для применения в офтальмологии:

сперсаллерг (антазолин + тетризолин), бетадрин (дифенгидрамин + нафазолин);

c.в ЛОР практике:

виброцил (диметинден + фенилэфрин).

Особенности I поколения:

оказывают седативный и снотворный эффект (кроме фенкарола, диазолина)

нарушают концентрацию внимания

11

холиноблокирующий эффект (тавегил, супрастин, дипразин, фенкарол)

гипотензивный эффект (дипразин)

привыкание

Особенности II поколения:

не оказывают седативного и снотворного эффекта (плохо проникают через ГЭБ)

не обладают холиноблокирующими и a-адреноблокирующими свойствами

быстро проявляют эффект (30-60 мин)

не вызывают привыкания

снижают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов

действуют длительно (около 24 ч), но их с осторожностью назначают пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя. Ряд препаратов этой группы (астемизол, терфенадин) обладает

кардиотоксичным эффектом и с 2001 г. запрещены к применению.

Антигистаминные препараты III поколения :

являются метаболитами препаратов II поколения

не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного, холино- и адренолитического действия

не обладают кардиотоксичностью, так как не вызывают изменений функции кальциевых и калиевых каналов

не подвергаются метаболизму в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт и почки в неизмененном виде

не требуют коррекции дозы для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью и лиц пожилого возраста.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Наиболее тяжелое системное проявление реакций немедленного типа.

Основные причины: лекарственные средства (антибиотики, анальгетики, витамины), пищевые продукты, укусы насекомых, диагностические процедуры.

Клиника

Коллапс с потерей сознания (при тяжелой степени шока), гипотензия с оглушенностью (при менее тяжелой)

Нарушение дыхания (вплоть до асфиксии) из-за отека гортани и бронхоспазма

Боли в животе, груди, пояснице

Крапивница, кожный зуд

Терапия анафилактического шока:

1.Пациента поместить на твердую ровную поверхность на спину, приподнять ему ноги, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика западения языка).

2.Прекратить поступление аллергена: перекрыть капельницу (оставить иглу в вене), место инъекции или укуса можно инфильтрировать 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Иногда накладывается жгут выше места инъекции.

3.Введение адреналина.

При нетяжелом течении: п\к или в\м 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Не рекомендуется вводить в одно и то же место более 1 мл адреналина (сужение сосудов тормозит собственное всасывание адреналина). При выраженном нарушении дыхания и резком падении АД адреналин можно вводить в\в (локтевая, бедренная, яремная) 3-5 мл 0,01% раствора (1 мл 0,1% адреналина+9мл изотонического раствора). При в\в введении желательно иметь наготове электродефибриллятор (возможна фибрилляция желудочков).

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей

5 Проведение интубации с переходом на ИВЛ

6.Применение вазопрессоров

7.Восполнение ОЦК: в\в введение кристаллоидных и коллоидных растворов

8.При необходимости проведение реанимационных мероприятий

9.Антигистаминные препараты: не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Желательно вводить после восстановления гемодинамики (могут снизить АД)

10.Глюкокортикоидные гормоны: тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают отек гортани и бронхоспазм, повышают АД. В\в медленно 240 и более мг преднизолона.

11.Введение эуфиллина: купирует бронхоспазм (если введение адреналина его не устранило) 10 мл 2,4% раствора с 10 мл физиологического раствора медленно

12.Гидрокарбонат натрия: при наличии ацидоза в\в капельно 4% раствор

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Классификация препаратов, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома:

I.Препараты, снижающие тонус мускулатуры бронхов (бронхолитики):

12

1)Адреномиметики

2)Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы)

3)М-холиноблокаторы

4)Простагландины группы Е

5)Блокаторы α-адренорецепторов

6)Блокаторы кальциевых каналов

II.Препараты, подавляющие синтез, выделение и действие медиаторов аллергии, уменьшающие аллергическое воспаление, отек, секрецию и медиатороопосредованный бронхоспазм:

1)Стабилизаторы мембран тучных клеток

2)Препараты, блокирующие действие медиаторов бронхоспазма и аллергического воспаления (антигистаминные, антисеротониновые, антикининовые средства, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антипротеолитические средства)

3)Блокаторы кальциевых каналов

4)Антиоксидантные препараты

III. Глюкокортикостероиды

IV. Муколитики и отхаркивающие средства

Феномен десентизации ─ уменьшение числа рецепторов на поверхности клеточной мембраны в ответ на длительную стимуляцию агонистом. Возможно также изменение аффинности рецепторов к агонисту или нарушение связи рецептора с аденилатциклазной системой при длительном контакте рецептора со своим агонистом.

Синдром «рикошета» ─ бронхоспазм, обусловленный действием метаболитов адреналина и изадрина (метанефрина и метоксиизопреналина). Лечение: введение ГКС и эуфиллина.

Синдром «запирания», или закрытого объема ─ развивается при частом применении 2 агонистов. Связан с расширением бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии, усилением отека слизистой бронхов и увеличением экссудации. Лечение: введение адреналина, эфедрина.

Стимуляторы адренергических рецепторов

Классификация адреномиметиков:

I.α-,β-адреномиметики: адреналин, эфедрин.

II.Неселективные β-адреномиметики: изопреналина гидрохлорид, орципреналина сульфат, гексапреналин.

III.Селективные β2-адреномиметики:

-короткодействующие: сальбутамол, фенотерол, тербуталин;

-длительнодействующие: вольмакс (сальбутамол SR), сальтос, формотерол, сальметерол, кленбу-

терол.

Таблица 1. Влияние адреномиметиков на рецепторы

Показания к назначению:

1.короткодействующие ингаляционные β2-адреномиметики: купирование приступов;

2.предупреждение ночных приступов удушья и обострений: длительнодействующие β2-адреномиметики;

3.тяжелый приступ удушья с выраженной бронхообструкцией: парентеральные формы (сальбутамол, орципреналин);

4.при невозможности скоординировать акт вдоха с моментом ингалирования препарата больным (чаще у детей, больных пожилого и старческого возраста): использование небулайзеров, спейсеров, таблетированных (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол) и порошкообразных (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) форм.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных β2-агонистов:

тиреотоксикоз;

пороки сердца;

тахиаритмия и выраженная тахикардия;

острая коронарная патология;

декомпенсированный сахарный диабет;

повышенная чувствительность к β-адреномиметикам.

13

Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы)

Механизм действия метиксантинов:

1.Ялкут и соавт (1984, 1989гг): блокада высокомолекулярной формы фосфодиэстеразы, активность кото-

рой повышается у больных бронхиальной астмы во время приступа → накопление цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов → транспорт ионов Са2+ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум → блокирование взаимодействия актина и миозина → расслабление бронха.

2.Кальциевая теория: снижает уровень активного внутриклеточного Са2+ за счет усиления захвата ионов митохондриями.

3.Теория блокады пуриновых рецепторов. Выделяют 2 подгруппы рецепторов (А1 и А2) в группе Р1 пуриновых рецепторов. Стимуляция А1 рецепторов приводит к подавлению аденилатциклазы и снижению уровня цАМФ; воздействие на А2 рецепторы приводит к противоположному результату. У больных

бронхиальной астмой выявлено снижение количества рецепторов А2 подкласса и увеличение А1 рецепторов. При длительном приеме препаратов теофиллина происходит увеличение мест связывания А2 подкласса пуриновых рецепторов и снижение числа А1 подкласса.

Таблица 2. Дозирование теофиллина при внутривенном введении у больных с бронхоспазмом

Классификация пролонгированных препаратов теофиллина:

I поколение ─ действуют в течение 12 часом, принимаются 2 раза в день: теодур, теотард, дурофиллин, вентакс, теоград, теопек.

II поколение ─ действуют в течение 24 часов, принимаются 1 раз в день: Тео-24, унифил, эуфилонг, дилатран АР, филоконтин.

Особенности пролонгированных форм:

1.сокращение кратности приема препаратов до 1-2 раз в сутки;

2.поддержание относительно постоянной концентрации препарата в крови;

3.мало эффективны для купирования приступов удушья.

Таблица 3. Суточные дозы пролонгированных теофиллинов при длительной терапии

Особенности фармакокинетики метилксантинов. Ускорение элиминации теофиллина наблюдается у подростков и курильщиков, при гипертиреозе, при диете, бедной углеводами и с высоким содержанием белков и жиров, что может потребовать увеличение дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени (цирроз печени, гепатит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность, вирусная инфекция, легочное сердце и пожилой возраст, лихорадка, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Таблица 4. Влияние других лекарственных препаратов на уровень метаболизма теофиллина

14

6-меркаптопурин метилдопа оральные контрацептивы пропранолол

противогриппозные вакцины

М-холиноблокаторы

Классификация М-холинолитиков:

1.Неселективные М-холиноблокаторы: атропин, настойка красавки, метацин, платифиллин и др.

2.Селективные М-холиноблокаторы (воздействуют на М3-холинорецепторы): ипратропиум бромид, окситропиум бромид, тиотропиум бромид, тровентол.

Окситропиум бромид (вентилан) ─ селективный М-холиноблокатор. Вызывает более длительную бронходилатацию. Применяется 2 раза в день.

Тиотропиум бромид (спирива) ─ селективный М3-холиноблокатор длительного действия (не менее 24ч) для местного применения. В терапевтических дозах не оказывает системного действия. Максимальный бронходилатирующий эффект на 3 день постоянного применения. Не вызывает толерантности. Не проникает через ГЭБ.

Селективные М-холиноблокаторы являются препаратами выбора при:

индивидуальной непереносимости β2-агонистов;

у больных с хроническим обструктивным бронхитом и обструктивной эмфиземой;

при сопутствующей патологии: гипертиреоз, тахиаритмии, перенесенный инфаркт миокарда.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Ингаляционные ГКС: 1 поколение:

Беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, арумед, беклофорт, альдецин) является пролекарством.

Метаболизируется в печени, легких и др тканях до беклометазона монопропионата (активный метаболит). Применяется 2-4 раза в день. Системные эффекты возникают при использовании высоких доз препарата (более

1000мкг/сут).

2 поколение:

Флунизолид (ингакорт) ─ биологически активное вещество. Системные побочные эффекты возникают при приеме свыше 2000мкг/сут. Применяется 2 раза в день. Улучшение функции легких в среднем через 1-4 нед. Полный эффект ─ через 4-6 нед.

Будесонид (пульмикорт, горакорт) ─ ингаляционный глюкокортикостероид. Активнее беклометазона в 1,6-3 раза по противоспалительной местной активности. Меньше чем беклометазон, подавляет функцию гипофиза (в 1,4-1,6 раза). В дозе до 1000 мкг/сут системного действия не оказывает. Применяется 2 раза в сутки. Эффект появляется через 5-7 дней.

Флутиказона пропионат (фликсотид, фликсоназе) ─ наиболее активный и безопасный ингаляционный ГКС. Системное действие минимально вследствие низкой биодоступности (около 1%) и интенсивного метаболизма при «первом прохождении» через печень. В дозе до 2000 мкг/сут системного действия не оказывает. Применяется 2 раза в день. Терапевтический эффект после ингаляционного применения флутиказона начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1-2 недель и более после начала лечения и сохраняется в течение нескольких дней после отмены.

Системные ГКС.

Показания для проведения системной ГКС терапии:

1.тяжелое течение БА при отсутствии эффекта от остальных методов лечения

2.кортикозависимая БА

3.астматический статус (парентеральные препараты)

4.кома при бронхиальной астме (парентеральные препараты)

Таблица 5. Сравнительная активность ГКС

15

лон

длительного действия

* ─ отношение дозы, способной вызвать синдром Кушинга (в мг), к дозе, обеспечивающей противовоспалительное действие (в мг)

Профилактика и коррекция осложнений:

1.Диета для больных, принимающих таблетированные ГКС, должна содержать достаточное количество белка, кальция, калия, микроэлементов, витаминов, ограничение соли и углеводов.

2.Остеопороз:

Препараты кальция и витамина D в дозах 600-1500 мг для детей и 1000-2000 мг для взрослых по кальцию. Необходим контроль за уровнем кальция в крови. Назначаются для профилактики и лечения.

Бифосфонаты (алендронат, ризендронат). Назначаются для профилактики в группах повышенного риска и для лечения остеопороза в дозах 5-10 мг/сут. Противопоказаны при беременности и у больных с хронической почечной недостаточностью.

Кальцитонин (кальцитрин, миакальцик): по 1 ЕД п/к или в/м ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7-ой день.

Достаточная двигательная активность.

3.Орофаренгиальный кандидоз: с профилактической целью используют спейсеры и турбухалеры, полоскание полости рта водой или слабым раствором бикарбоната натрия после ингаляции.

4.Назначение (по показаниям) гипотензивных, мочегонных, антибактериальных, седативных препаратов, анаболических стероидов, препаратов калия.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (кромоны) применяются как альтернатива ингаляционным глюкокортикоидам. Они показаны только при легкой персистирующей астме. Кромоны имеют низкую противовоспалительную активность и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы.

Кетотифен (задитен): профилактическое действие развивается через 2-4 нед постоянного приема. Не оказывает непосредственного влияния на гладкую мускулатуру бронхов. Механизм действия: блокада входа ионов Са в клетку → уменьшение стимуляции ацетил-КоА-ацетилтрансферазы → снижение синтеза ФАТ; стабилизация мембраны тучных клеток и альвеолярных макрофагов, снижение проницаемости для ионов кальция.

Кромогликат натрия (интал, ломудан, кромолин): не обладает антигистаминным, бронходилатирующим, стероидоподобным действием. Механизм действия: угнетает активность фосфодиэстеразы тучных клеток → накопление цАМФ → блокирование поступления ионов кальция и выведение его из клетки → стабилизация мембраны тучной клетки с блокадой высвобождения гистамина, лейкотриенов. Эффективность оценивается через 1 мес постоянного приема. Препарат выбора в педиатрической практике.

Недокромил натрия (тайлед): подавляет высвобождение медиаторов из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов, тромбоцитов. Подавляет активацию и хемотаксис альвеолярных макрофагов и эозинофилов. Ингибирует нейрогеннообусловленный или вызванный ингаляцией антигена или медиаторов бронхоспазм, снижает проницаемость сосудов, гиперреактивность бронхов.

Муколитики и отхаркивающие средства

Классификация:

1.секретолитики: бромгексин, амброксол, карбоцистеин

2.муколитики: ацетилцистеин, месна

3.секретомоторики: теофиллины, β2-адреномиметики ─ усиливают мукоцилиарный клиренс путем повышения скорости движения ресничек эпителия.

Классификация по механизму действия: I. Отхаркивающие препараты:

1.рефлекторного действия

16

растительного происхождения: термопсис (таблетки от кашля), алтей (мукалтин), солодка (лакричный корень, грудной эликсир), истод, синюха, фиалка трехцветная, мать-и-мачеха и др.

синтетического: терпингидрат, натрия бензоат и др.

2.резорбтивного (прямого) действия

растительного происхождения: анис (нашатырно-анисовые капли), чабрец (пертуссин), душица, почки сосновые, эвкалипт и др.

синтетические: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат

и др.

II.Муколитические (секретолитические) препараты:

1.протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, террилитин, профезин;

2.синтетические: ацетилцистеин (мукосольвин), карбоцистеин (мукодин), амброксол, бромгексин, месна (мистабон).

Классификация по механизму действия, влиянию на реологические свойства мокроты и скорость эвакуации бронхиального секрета:

1.Непосредственно разжижающие бронхиальный секрет: производные тиолов (ацетилцистеин, мистабон), протеолитические ферменты (трипсин, дезоксирибонуклеаза и др.).

2.Уменьшающие внутриклеточное образование слизи: мукодин.

3.Стимулирующие образование сурфактанта: бромгексин, амброксол.

4.Регидранты секрета6 минеральные соли, эфирные масла.

5.Стимулирующие выделение слизи: β2-адреномиметики, производные теофиллина

Показания к назначению:

1.обострение хронического бронхита;

2.обострение бронхиальной астмы;

3.задержка и вязкий секрет при астматическом состоянии.

Антигистаминные средства могут применяться в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы, при сочетании бронхиальной астмы с другими аллергозами. При применении необходимо учитывать многочисленные побочные эффекты и вероятность сгущения мокроты с развитием дискринии.

Антикининовые препараты (ангинин): малый и сомнительный эффект. Препарат выбора при сочетании бронхиальной астмы с поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст): применяются для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы, включая предупреждение дневных и ночных симптомов заболевания, лечения бронхиальной астмы у пациентов с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Другие лекарственные средства лечения бронхиальной астмы:

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков бактериальной инфекции. Следует избегать при этом назначения лекарственных средств пенициллинового ряда в связи с высоким риском сенсибилизации.

В период приступа категорически противопоказаны седативные средства. Седативные средства изменяют клиническую картину болезни, что может привести к неправильной оценке симптомов. Кроме того, некоторые седативные лекарственные средства могут угнетать дыхание.

Принципы и тактика ведения больных.

Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)

ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);

уменьшение частоты и выраженности обострений;

предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;

предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

предупреждение инвалидизации.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы:

устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);

превентивная (контролирующая) терапия;

фармакотерапия острого периода болезни;

аллерговакцинация.

Принципы ступенчатой терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)

17

Таблица 7. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых1

1 В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий2 агонист (по показаниям), но не чаще 3 4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).

В настоящее время применяется тактика деэскалационной терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ингаляционных глюкокортикостероидов. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1 2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 25 50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов. Необхо-

димо:

1.По клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

2.При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. 3.По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение.

4.Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

5.Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

6.Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Критерии эффективности проводимого лечения:

1.«Хорошим» считается ответ на проводимую терапию, если:

a.состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких;

b.ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.

2.«Неполным» считается ответ на проводимую терапию, если:

a.состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3.«Плохим» считается ответ на проводимую терапию, если:

a.симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:

18

больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);

больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;

больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;

подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

больные, не выполняющие назначения врача;

больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;

больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;

больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

больные, часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.

Противокашлевые средства (ПК) – это лекарственные вещества, которые угнетают кашлевой рефлекс в центральном звене или воздействуют на чувствительные окончания в дыхательных путях.

I.Средства центрального действия (блокируют рецепторы кашлевого центра):

а) наркотические ПК - кодеина фосфат, этилморфина гидрохлорид, морфин (редко)

б) ненаркотические ПК – глауцин, окселадин (тусупрекс), декстрометорфан.

II. Средства периферического действия (блокируют переферические рецепторы в слизистой дыхательных путей) – преноксдиазин (либексин), фалиминт (пронимид).

Кодеин - алкалоид опия фенантренового ряда. По химической структуре – метилморфин. По сравнению с морфином в 10 раз менее эффективен как анальгетик. В то же время высокоэффективен как противокашлевое средство.

Назначают внутрь в таблетках, сиропе – для ослабления непродуктивного кашля. Побочные эффекты:

-констипация (ЖКТ),

-лекарственная зависимость,

-в больших дозах – угнетает дыхательный центр. Кодеин входит в состав таблеток «Кодтерпин», «Солпадеин».

Глауцин (глаувент) – алкалоид из растения мачек желтый. Используют в виде хлористоводородной соли.

Угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса. Препарат хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться: головокружение, ↓ АД (альфа-адреноблокирующий эффект), слабость, тошнота.

В отличие от препаратов морфинового ряда не оказывает анальгезирующего действия, не угнетает ДЦ, не вызывает зависимость, не влияет на функции ЖКТ. Входит в состав комплексного жидкого препарата «Бронхолитин».

Бутамират (синекод) обладает выраженным угнетающим влиянием на кашлевой центр, сочетающимся с бронхолитическим эффектом. Применяют при сильном непродуктивном кашле любой этиологии.

Преноксдиазин (либексин) препарат периферического типа. По эффективности близок к кодеину, но не угнетает ДЦ, не вызывает лекарственной зависимости.

Механизм – снижает чувствительность рецепторов слизистой оболочки трахеи и бронхов за счет местноанестезирующего действия. Оказывает бронхорасширяющее и противовоспалительное действие. Эффект развивается через 40-60 мин., длится 3-4 часа. Чтобы избежать анестезии слизистой полости рта, рекомендуем проглатывать, не разжевывая, по 0,1-0,2 на прием 3-4 раза в день.

Фалиминт оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая при воспалении возникновение с них рефлексов и кашель.

Показания к назначению:

Сухой (непродуктивный) кашель при острых и хронических фарингитах, ларингитах, трахеитах, бронхитах, пневмониях в составе комплексной терапии. Эту группу лекарств нельзя использовать при продуктивном кашле (гиперсекреторном бронхите), при бронхоспазме, бронхоэктатической болезни.

Побочные эффекты (опиоидные противокашлевые):

1.Привыкание.

2.Лекарственная зависимость.

3.Угнетение дыхания.

4.Запоры.

Побочные эффекты (неопиоидные противокашлевые):

1.Аллергические реакции.

2.Глауцин – снижает АД (альфа-адреноблокирующее действие)

При сухости слизистой оболочки бронхов, вязком густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, используя отхаркивающие средства.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с ХОЗЛ. Для этого:

19

a.проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

b.проведите обследование больного, выявляя симптомы бронхообструкции, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c.сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d.определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного ди-

агноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

a.соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b.проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания и приступа;

c.сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d.составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a.проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b.оцените предложенную терапию и внесите свои предложения.

Задание №4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: анафилактический шок.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1 Больная, 30 лет, в анамнезе бронхиальная астма. Для купирования приступов был назначен сальбутамол в аэрозоле, в качестве базисной терапии ─ 2 мг кетотифена в сут. Отмечает учащение приступов удушья в последнее время до 5 в неделю (в том числе и ночные 1-2 раза в нед), плохо купирующиеся ингаляцией сальбутамола, усиление одышки в межприступный период, снижение толерантности к физической нагрузке. Объективно: в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы во всех отделах. ЧД 20 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. ПСВ 68%.

a.установите диагноз;

b.откорректируйте лечение, соответственно степени тяжести заболевания.

Задача №2 При проведении проводниковой анестезии 2% раствором новокаина у пациентки 45 лет появился приступ удушья. В течение последних лет у больной были приступы удушья в ночное время, сопровождающиеся свистящим дыханием, чувством заложенности в грудной клетке, кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера. Для купирования приступа использует сальбутамол.

Положение ортопноэ. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие. Дыхание ритмичное со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий 26 в минуту. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жёсткое с удлинением выдоха, множество рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сокращений 96 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, мягкий, слабого наполнения. АД 155/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

a.на основании анамнеза и данных аускультации установите диагноз;

b.составьте план оказания ургентной помощи;

c.перечислите лекарственные препараты, которые могут вызвать аллергическую, в том числе перекрёстную с новокаином реакции.

Решения

Задача №1

a. бронхиальная астма, аллергическая форма, среднетяжелое персистирующее течение, ДНI-

II.

b.средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный 2 агонист (фиксированная комбинация: флутиказон 250 500 мг

/сальметерол) в качестве базисной терапии. Атровент (сальбутамол) для купирования приступов.

Задача №2

a.аллергическая реакция на новокаин у больного с отягощённым аллергическим анализом развитие приступа бронхоспазма.

b.ургентная помощь:

20