Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Skhema_istorii_bolezni_LOR
.pdfРостовский государственный медицинский университет
Кафедра болезней уха, горла, носа
Схема истории болезни
Кафедра болезней уха, горла, носа
Зав. кафедрой, доктор мед. наук проф. ВОЛКОВ А.Г.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного
диагноз
Куратор-студент Факультет, группа Начало курации Окончание курации
2
616.21\22(071.1)
Методические указания «Схема истории болезни», г. Ро- стов-на-Дону, 2016.
Авторы: Волков Александр Григорьевич – д.м.н., профессор, зав.кафедрой болезней уха, горла, носа РостГМУ,; Золотова Татьяна Викторовна д.м.н., профессор,; Киселев Владимир Вячеславович, к.м.н., доцент кафедры.
Методические разработки предназначены для студентов
Ростов-на-Дону, 2016
3
КОММЕНТАРИИ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации, указывающие на состояние ЛОР органов, а также других органов и систем организма.
У больного с хроническим тонзиллитом к жалобам следует отнести данные прошедшего времени.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: излагаются данные от начала заболевания до настоящего времени в динамике, когда впервые появились его признаки; в какой последовательности нарастали они или убывали, если убывали, то отметить, самостоятельно или в результате лечения. Где, когда, какими средствами проводилось лечение, и с каким эффектом? Было ли хирургическое вмешательство, с каким эффектом? Какова длительность заболевания? Мотивы поступления в стационар. При хроническом тонзиллите обратить внимание на наличие субфебрилитета, выявить связь между тонзиллитом (анамнестически) и другими заболеваниями, такими, как паратонзиллярный абсцесс, поражения сердца, суставов, почек. При заболеваниях других ЛОР органов стремиться выявить возможную связь поражений ЛОР органов с заболеваниями других органов и систем, на основании чего делается заключение об осложнениях или сопряженных процессах.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: перечисляются сведения о рождении, развитии больного, наследственности, перенесённых заболеваниях, в том числе аллергических, венерических, туберкулёзе; отражаются условия быта и труда (профессиональные вредности), вредные привычки.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: рост, телосложение, питание, кожа и видимые слизистые, лимфатические узлы, пульс и обозримые признаки заболеваний других органов и систем (одышка, пульсация сосудов шеи, экзофтальм, тахикардия, деформация частей тела и др.).
СОСТОЯНИЕ ЛОР ОРГАНОВ
1.Описание необходимо начинать с больного ЛОР органа (обозначение органа: нос, глотка, гортань, уши).
2.Вначале описать результаты наружного осмотра, пальпации, компрессии стенок ЛОР органов, перкуссии и пальпации регионарных лимфатических узлов.
3.При описании результатов эндоскопического исследования обозначать методики исследования - передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларин-
4
госкопия, отоскопия и т.п. При описании состояния ЛОР органов руководствоваться данными, изложенными в методических указаниях на первых анатомических занятиях.
4.В конце описания отражать функции соответствующего органа.
5.Привести данные лабораторных и других дополнительных исследований.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и клинического обследования (с конкретизацией жалоб, анамнеза и признаков) можно предположить у больного (например: правосторонний хронический гнойный максиллярный синусит, однако, сходную симптоматику может дать односторонний хронический гнойный фронтит и этмоидит, что указывает на необходимость п р о ве де ни я дифференциального диагноза).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При его проведении использовать все данные, которыми
мы располагаем после бесед, осмотра и клинического обследования больного, использования данных дополнительного исследования (рентгенограммы, аудиограммы и пр.). Он должен быть логичным, чётким, не следует полностью, слово в слово использовать книжный материал. Нужно стараться изложить его своим языком, рассуждая на основании знаний, полученных при работе с учебником и другими литературными источниками.
Там, где при исследовании ЛОР органов визуально выявлена патология (искривление перегородки носа), дифференциальный диагноз можно не проводить, а остановиться на описании выявленного заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ Обосновать назначенное лечение больному, дать про-
пись лекарственных средств с указанием разовой дозы и кратности введения.
5
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО больного ____________________________
Возраст _________________________________
Адрес ___________________________________
Место работы __________
Дата заполнения _________________________
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
6
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОПИСАНИЕ ЛОР ОРГАНОВ Нос
При наружном осмотре
Форма наружного носа__
(правильная, пирамида носа смещена вправо(влево), спинка носа запавшая)
Кожные покровы __________ _________________________
(обычного цвета, чистые, гиперемированы, отечные, инфильтрированы)
Пальпация и компрессия точек выхода верхнеорбитального и нижне-
орбитального нервов____________________________
(безболезнена, болезнена, справа, слева)
областей проекции стенок околоносовых пазух на лицевой скелет
_______________________________________________
лицевой, глазничной стенки лобной пазухи; ската носа, щёчной ямки и др ______________________________________________
Кожа преддверия носа
(обычного цвета, рост волос умеренный (инфильтрирована, гиперемирована в
области верхушки, крыла и др.)
При передней риноскопии:
Общий носовой ход
справа (слева), свободен, сужен, обтурирован (полипом, опухолью, инород-
7
ным телом), содержит большое количество слизисто-гнойного экссудата и др.
Перегородка носа
(расположена в срединной плоскости, искривлена (С-образно, 5-образно вправо, влево; у основания располагается гребень, шип)
В области кровоточивой зоны сосудистая сеть____
расширена, не выражена
Нижняя носовая раковина правая
а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;
б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;
в)слизистая оболочка её влажная, сухая.
Нижняя носовая раковина левая_____________________
_______________________________________________
а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;
б)обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;
в)слизистая оболочка её влажная, сухая.
Средняя носовая раковина правая ____________________
________________________________________________
а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;
б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;
в)слизистая оболочка её влажная, сухая.
Средняя носовая раковина левая ________________
______________________________________________
а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;
б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;
в)слизистая оболочка её влажная, сухая.
Средний носовой ход правый _______________________
___________________________________________________
свободен, сужен, содержит гной в виде полоски, обтурирован полипом и др.
Средний носовой ход левый_________________________
_______________________________________________
свободен, сужен, содержит гной в виде полоски, обтурирован полипом и др.
Обоняние (справа, слева) __________________________
сохранено, снижено, отсутствует.
8
Носовое дыхание справа
свободное, затруднено отсутствует
Носовое дыхание слева
свободное, затруднено отсутствует
Глотка
Ротоглотка
При орофарингоскопии
рот открывает легко, широко, ограниченно за счет тризма жевательной мускулатуры,
за счёт ограничения подвижности в челюстном суставе.
Слизистая оболочка преддверия полости рта в области губ, щек, десен:
____________________________________________________
розовая, гиперемирована, инфильтрирована, влажная, сухая, изъязвлена и др.
Выводные протоки околоушных слюнных желез
не изменены (инфильтрированы, имеется патологическое отделяемое в виде гнойного
экссудата).
Слизистая оболочка дна полости рта
розовая, гиперемирована, инфильтрирована.
Выводные протоки подчелюстных и подъязычной слюнных желез
не изменены, инфильтрированы, имеется патологическое отделяемое.
Зубы
сохранены, санированы, отсутствуют, имеются кариозные (желательно написать зуб-
ную формулу).
Язык
розовый (гиперемирован), влажный (сухой), чистый (покрыт налётом белого, серо-
го, коричневого цвета)
Слизистая оболочка задней стенки глотки
розовая (гиперемирована), влажная (сухая), содержит лимфоидную ткань в виде оди-
9
ночных (множественных) фолликулов, в виде валиков вдоль заднебоковой стенки глотки
Передние нёбные дужки
розовые, влажные, утолщены, отечны, гиперемированы, инфильтрированы
Симптомы Зака, Гизе, Преображенского___________
отрицательные (положительные)
Нёбные миндалины
округлой, овальной, дольчатой формы; расположены за дужками, на уровне дужек, гипертрофи-
рованы I, II, III степеней
При двушпательной пробе - консистенция нёбных миндалин:
____________________________________________________
эластичная, плотная, рыхлая
с дужками _____________________________________________
не спаяны (спаяны)
в лакунах содержится ________________________________
слизь, жидкий гной, казеозные пробки
Подчелюстные лимфатические узлы______________________
размером до см, эластичные, плотные, безболезненные, болезненные
10
НОСОГЛОТКА
При задней риноскопии:
Слизистая оболочка ____________________________
розовая, гиперемирована, влажная, сухая
Свод носоглотки____________________________________________
свободен, заполнен дольчатой лимфоидной тканью, доходящей до (средней, нижней)
трети сошника; заполнен полипами, опухолью, слизистым или гнойным экссудатом
задние концы нижних носовых раковин__________________
обычных размеров, гипертрофированы
устья слуховых труб _____________________
свободны, прикрыты (тканью
ГОРТАНОГЛОТКА
При гипофарингоскопии
Язычная миндалина______________________________
плоская, гипертрофирована, атрофирована, розовая, гиперемирована, содер-
жит нагноившиеся фолликулы, покрытые налётом
Слизистая оболочка валекул, грушевидных синусов
розовая, гиперемирована, влажная, сухая, грушевидные синусы свободные, заполнены слюной, симметричные, асимметричные
Глотание
свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное