Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

с дис- (гиперфункцией) коры надпочечников, обусловленное гиперсекрецией андрогенов в коре надпочечников и проявляющееся признаками вирилизации. Адреногенитальный синдром может быть врождённым и приобретённым.

Врождённый адреногенитальный синдром (95% всех случаев) –

наследственное заболевание, обусловленное дефектом ферментных систем,

необходимых для синтеза кортикостероидных гормонов, который нарушается уже во внутриутробном периоде. Известны несколько ферментных блоков, чаще всего встречаются дефекты 21-гидроксилазы и

11b-гидроксилазы. Однако, наследственный дефицит ферментов касается биосинтеза глюко- и минералокортикоидов, но не андрогенов коры надпочечников. Дефицит кортизола стимулирует выработку кортиколиберина и АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции тех АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен. Клинические варианты:

вирильная форма, сольтеряющая форма и гипертензивная форма.

Вирильная форма развивается при умеренном дефиците фермента 21-

гидроксилазы и характеризуется проявлениями, связанными с действием надпочечниковых андрогенов, без выраженных симптомов глюко- и

минералокортикоидной недостаточности. Наружные половые органы у девочек формируются по гетеросексуальному типу, что затрудняет для врача определение пола ребенка, иногда девочкам присваивается мужской гражданский пол. Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы жизни дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура,

появляется грубый голос, acnae vulgaris, гирсутизм (оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях), т.е. признаки маскулинизации. У

девочек в пре- и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета и иногда уже к 12-14 годам происходит закрытие эпифизарных зон роста костей, что определяет низкорослость больных и

931

непропорциональное сложение: широкий плечевой пояс, узкий таз, хорошо развитая мускулатура – «ребенок-геркулес».

Сольтеряющая форма обусловлена полным дефицитом фермента 21-

гидроксилазы. Болезнь проявляется с первых недель жизни синдромом потери соли. Клинически характеризуется рвотой, расстройством стула,

выраженной дегидратацией, снижением АД, потемнение кожи, реже – слизистых оболочек. Происходит быстрая потеря массы тела ребенка, что можно охарактеризовать как аддисонический криз.

Гипертоническая форма обусловлена дефектом фермента 11-

гидроксилазы. В клинической картине болезни, кроме вирилизации, с первых лет жизни выявляется артериальная гипертензия, в крови повышен уровень натрия и хлоридов за счет 11-дезоксикортикостерона, обладающего высокой минералокортикоидной активностью.

Приобретённый адреногенитальный синдром связан с развитием андростеромы – доброкачественной опухоли сетчатой зоны коры надпочечников, синтезирующей избыточное количество андрогенов.

Проявления: вирилизация наружных половых органов девочек, макросомия,

гирсутизм, маскулинизация, нарушение менструального цикла у женщин,

раннее ложное половое созревание мальчиков.

27.4.3.3 Гиперфункция мозгового вещества надпочечников

Этиология: возникает, как правило, в результате доброкачественных или злокачественных опухолей из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомах), развивающихся как изолировано, так и

при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза.

Патогенез и проявления. Связаны с избыточным выбросом в кровоток

КА. Наиболее характерные признаки этой патологии – это сердечно-

сосудистые расстройства: артериальная гипертензия, сопровождающаяся гипертензивными кризами, тахикардия, нарушения ритма сердца.

Характерны также гипергликемия, гиперлипидемия, повышенная

932

потливость, похудание, нервно-психические расстройства (тремор, чувство

тревоги, страха, головные боли).

27.4.4 Нарушения функций щитовидной железы

Типовые формы патологии щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня и (или) эффектов йодсодержащих гормонов, отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и

гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

Частым проявлением нарушения функции щитовидной железы является зоб (от лат. – struma) – патологическое увеличением щитовидной железы. В зависимости от функциональной активности зоб может быть:

эутиреоидный – функция остается нормальной;

гипотиреоидный – функция снижена;

гипертиреоидный – функция повышена.

Увеличение железы при зобе может быть диффузным и узловым. Зоб может иметь различные механизмы развития и проявления.

Эндемический зоб возникает вследствие дефицита йода в воде и продуктах питания. В этих условиях тиреотропная гипофизарная стимуляция вызывает гиперплазию паренхимы щитовидной железы и способствует образованию зоба. Основной клинический признак эндемического зоба -

увеличение щитовидной железы. При умеренно выраженном недостатке йода, благодаря компенсаторным механизмам, концентрация гормонов щитовидной железы в крови сохраняется на нормальном уровне, из-за чего эту форму зоба называют "эутиреоидным". Симптомы гипотиреоза могут развиваться постепенно, по мере усугубления дефицита йода и прогрессирования заболевания.

Спорадический зоб встречается за пределами территорий эндемичных по йоду и возникает вследствие нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов. Известны некоторые факторы в продуктах растительного происхождения, обладающие в эксперименте на животных зобогенным

933

эффектом. Эти факторы относятся к тиоцинатам или к тиооксизолидонам.

Они вызывают зоб блокируя захват йода и повышая выделение неорганического йода из щитовидной железы. Тиоцианаты, например содержатся в виде глюкозидов в капусте, цветной капусте и найдены в молоке коров, кормленных капустой и полевой репой.

Вэтиологии расстройств щитовидной железы большое значение имеют нервно-психические, инфекционные, токсические и иные воздействия, а

также наследственность и нарушение поступления в организм йода.

Впатогенезе нарушений функции щитовидной железы важное место занимают аутоиммунные, воспалительные, опухолевые процессы,

расстройства нервной и гуморальной регуляции, системы кровообращения,

детоксикационной функции печени и др.

В основе развития зоба чаще всего лежат такие процессы как:

гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия;

новообразования (доброкачественные и злокачественные);

воспаление (острое, хроническое, септическое, асептическое).

27.4.4.1 Гипотиреоидные состояния организма

Клиническим синдромом гипофункции щитовидной железы является гипотиреоз – состояние, обусловленное недостатком тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. В

зависимости от уровня поражения различают первичный (тиреоидный),

вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) гипотиреоз, а

также постжелезистый (тканевой или периферический) гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.

Вторичный гипотиреоз развивается при гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризме) вследствие дефицита ТТГ, с

последующей гипофункцией щитовидной железы.

Третичный гипотиреоз обусловлен повреждением гипоталамуса,

934

недостаточным образованием и выделением тиролиберина, что приводит к снижению секреции ТТГ и тиреоидных гормонов.

Основные клинические формы гипотиреоза: микседема и кретинизм.

Микседема – тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых.

Этиология: дефицит йода или избыток тиреостатических веществ в воде и пище, аутоиммунный тиреоидит, удаление щитовидной железы.

Патогенез и проявления. Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточность эффектов тиреоидных гормонов с последующим нарушением процессов энергетического обмена, роста и развития организма.

Резко угнетается липолиз, нарушается метаболизм углеводов. Вследствие нарушения метаболических процессов развивается гиперлипопротеинемия,

гипогликемия, торможение протеосинтеза, снижение основного обмена.

Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.

Механизм его развития связан со значительным повышением гидрофильности соединительной ткани, задержкой жидкости в организме,

связыванием большого количества жидкости тканевым коллоидом

(содержащим избыток гликозаминогликанов и Na+) с образованием муцина -

слизеподобного соединения. Характерны: одутловатость (отёчность) лица,

огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки. Из-за отёчности голосовых связок появляется низкий, грубый голос; вследствие отека языка – нечёткая, затруднённая речь.

Избыток серозной жидкости может накапливаться в полостях перикарда,

брюшины, плевры и др. Из-за снижения основного обмена, накопления жидкости в организме, характерно увеличение массы тела. Часто отмечается ломкость и выпадение волос, хрупкость ногтей, иногда развиваются миопатии (проявляются мышечными болями), поражения суставов

(характеризуются артралгиями, артрозами).

Со стороны нервной системы и ВНД развивается гипотиреоидная

935

энцефалопатия (снижение интеллекта, гипорефлексия, заторможённость,

сонливость, частые депрессии), парестезии, снижение тонуса САС.

Нарушение теплопродукции приводит к снижению температура тела (до

36,0 С), пациенты зябнут.

Кнарушениям со стороны ССС относятся брадикардия,

кардиомегалия, часто артериальная гипотензия, СН, нарушения микрогемоциркуляции.

Со стороны ЖКТ характерны снижение аппетита, тошнота,

гипоацидный гастрит, нарушение пищеварения, склонностью к запорам.

Может нарушаться половая функция, у мужчин снижается потенция, у

женщин нарушается менструальный цикл.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома – крайне тяжёлое, нередко смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%).

Провоцирующими факторами являются: переохлаждение, острые инфекции,

интоксикации, стрессы, оперативные вмешательства. Гипотиреоидная кома

проявляется выраженной брадикардией, артериальной гипотензией,

развивающегося внутриутробно или в раннем детском возрасте.

Этиология: пороки развития щитовидной железы, нарушение функции щитовидной железы матери во время беременности, дефицит йода,

наследственные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.

Патогенез и проявления. Основой патогенеза этой формы гипотиреоза является недостаточность эффектов тиреоидных гормонов, которые в детском возрасте стимулируют рост и дифференцировку тканей, а также развитие организма. Отставание физического развития, как в период новорождённости, так и на последующих этапах жизни (длительное незаращение родничков, задержка смены зубов, низкий рост), нарушения психического развития и интеллекта, вплоть до идиотии, в некоторых

936

случаях – зоб.

27.4.4.2 Гипертиреоидные состояния организма

Основными клиническими формами гиперфункции щитовидной железы являются: гипертиреоз, тиреотоксикоз, диффузный токсический зоб,

узловой гипертиреоидный зоб, тиреотоксические опухоли щитовидной железы.

Гипертиреозы – состояния, характеризующиеся повышением продукции и избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме. Для обозначения выраженного гипертиреоза обычно применяют термин

«тиреотоксикоз». Выделяют первичный, вторичный и третичный гипертиреоз. Содержание ТТГ снижено при первичном гипертиреозе,

повышено при вторичном и третичном гипертиреозах.

При первичном гипертиреозе различные факторы повреждают саму щитовидную железу.

Этиология: диффузный токсический зоб, опухоли щитовидной железы

(доброкачественная – аденома, злокачественная – рак), тиреоидит,

передозировка препаратов йода или тиреоидных гормонов.

Вторичный гипертиреоз обусловлен гиперпродукцией ТТГ. Наиболее значимая причина – секретирующая аденома гипофиза.

Третичный гипертиреоз вызван воздействием на нейроны гипоталамуса и характеризуется усилением продукции тиреолиберина.

Наиболее частая причина третичного гипертиреоза – неврозы.

Патогенез и проявления. Признаки гипертиреоидных состояний при различных клинических формах схожи, хотя каждое конкретное заболевание,

сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику. Повышение основного обмена связано с метаболическими эффектами тиреоидных гормонов. Отмечается усиление гликогенолиза,

торможение гликогенеза и развитие гипергликемии; активация протеолиза,

отрицательный азотистый баланс; усиление липолиза, мобилизации жира из

937

депо, активация обмена ХС. Типично снижение массы тела. С повышением основного обмена, нарушением вегетативной регуляции связана гипертермия и повышенная потливость.

Со стороны нервной системы и ВНД развивается повышенная нервная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность, нервозность,

беспокойство, нарушение концентрации внимания, бессонница, тремор

(дрожание) рук.

Со стороны ЖКТ отмечается нарушение аппетита (чаще повышение),

расстройство желудочного и кишечного пищеварения, перистальтики кишечника, нарушение желчеобразования и желчевыделения.

Поражение ССС проявляется синдромом «тиреотоксического сердца»

(гиперфункция и гипертрофия миокарда, тахикардия и аритмии, СН,

кардиосклероз), повышением систолического АД на фоне нормального или сниженного диастолического АД.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-фон-Базедова)

Диффузный токсический зоб – широко распространенное заболевание щитовидной железы, возникающее чаще у женщин в возрасте 20-50 лет.

Этиология: в возникновении данной патологии важное место занимает влияние комплекса патогенных факторов, в частности, наследственная предрасположенность, стрессы, чрезмерная инсоляция. В настоящее время диффузный токсический зоб (расценивается как заболевание аутоиммунной природы, к развитию которого предрасполагает врожденный дефект в системе иммунологического контроля). Патогенетическую основу диффузного токсического зоба составляет дефицит супрессии Т-лимфоцитов,

увеличение количества сенсибилизированных В-лимфоцитов. Результатом является накопление в крови Ig (в основном класса G), обладающих способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щитовидную железу. Эти тиреостимулирующие Ig успешно конкурируют за рецепторы на тиреоцитах, вытесняя ТТГ. В отличие от ТТГ эти Ig длительно

938

сохраняют свою активность. Щитовидная железа при этом приобретает полную автономность и не зависит от какой-либо регуляции.

Патогенез и проявления. Помимо общих проявлений, характерных для гипертиреоидных состояний (см. выше), для гипертиреоза при диффузном токсическом зобе характерна офтальмологическая симптоматика.

Офтальмопатия Грейвса обусловлена инфильтрацией ретроорбитальной клетчатки мукоидными массами. Предполагается, что антигенная структура ретробульбарной клетчатки имеет общность с антигенами щитовидной железы. Эта ткань богата белками, солями, мукополисахаридами и обладает гидрофильностью, склонностью к отеку. Глазное яблоко выпячивается,

развивается пучеглазие (экзофтальм), подвижность глазного яблока ограничивается. Расстройство лимфо- и гемодинамики, сдавление сосудисто-нервного пучка приводит к развитию кератита, нарушению зрения вплоть до слепоты. Из-за неполного смыкания век развивается сухость роговицы, светобоязнь и т.д. Особенностью этого симптомокомплекса является его автономность – он не зависит от концентрации тиреоидных гормонов и иногда трудно поддается лечению.

Тиреотоксический криз – наиболее тяжёлое, чреватое смертью осложнение тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим усугублением течения гипертиреоза. Провоцирующими факторами могут быть: травмы, хирургические вмешательства, стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации и др. Основными звеньями патогенеза являются резкое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов, избыточная активация САС и нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат сопровождающего тиреотоксический криз стресса). Проявления: повышение нейромышечной возбудимости, психические расстройства (делирий, утрата сознания),

повышение температуры тела, расстройства кровообращения и дыхания.

939

27.4.5 Нарушения функций паращитовидных желез

Различные заболевания, обусловленные изменением уровня или эффектов паратгормона проявляются нарушением фосфорно-кальциевого обмена и могут относиться к гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипопаратиреозы) состояниям.

27.4.5.1 Гипопаратиреоидные состояния

Гипопаратиреоидные состояния развиваются вследствие гипотрофии и гипофункции клеток околощитовидных желез и характеризуются снижением содержания в крови паратгормона или выраженности его эффектов в организме. Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый

(псевдогипопаратиреоз).

Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием,

повреждением или удалением паращитовидных желёз (часто, вместе со щитовидной железой). Причинами его развития часто являются операции на щитовидной и околощитовидных железах, лучевые и токсические повреждения, недостаточность кровоснабжения, опухоли, сдавливающие клетки, продуцирующие гормон.

Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом. Примером является болезнь Олбрайта – наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-

мишеней к паратгормону.

Патогенез и проявления. Абсолютный или относительный недостаток паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурического действия паратгормона на почки, а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костной ткани и недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах. Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран, повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной

940