Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксинемии с лихорадочными эпизодами,

а также к печеночной энцефалопатии и коме.

Таким образом, наряду с компенсаторно-приспособительным значением (разгрузка портального бассейна и предотвращение общих гемодинамических нарушений в организме), функционирование такого рода анастомозов имеет последствия и отрицательного характера:

способствует сбросу большого количества не обезвреженной печенью крови в общее кровеносное русло и развитие эндогенной интоксикации организма, энцефалопатии и комы;

создает угрозу пищеводного кровотечения;

в результате шунтирования кровотока печеночные клетки частично выключаются из функционирования и не выполняют детоксикационную функцию, в органе идет (усугубляется) патологическая регенерация (цирроз),

что усугубляет структурно-функциональные нарушения органа.

Застой крови в органах брюшной полости приводит к нарушениям их

функций, расстройствам общей гемодинамики и сопровождается скоплением жидкости в брюшной полости (развитием асцита).

Спленомегалия как следствие повышения давления в селезеночных венах как и в венах портального бассейна проявляется ускоренным кроворазрушением, что приводит к укорочению продолжительности жизни

форменных элементов крови, развитию анемии и тромоцитопении.

Отечно-асцитический синдром возникает при прогрессировании

печеночной недостаточности.

Патогенез данного синдрома сложен и зависит от взаимодействия нескольких факторов: расстройств гормональной и нервно-гуморальной регуляции, обусловленных гемодинамическими сдвигами и нарушением

водно-электролитного равновесия, развивающейся портальной гипертензией.

Ведущими звеньями патогенеза являются следующие:

гемодинамический – повышение портального давления,

851

вызывающее повышенную транссудацию через стенки синусоидов печени;

понижение онкотического давления в связи гипопротеинемией

(гипоальбуминемия), связанное с нарушением белковосинтетической

функции печени;

увеличение лимфообразования в печени;

задержка натрия и воды в организме в связи со вторичным гиперальдостеронизмом из-за нарушения инактивации альдостерона в печепни;

усиленная выработка АДГ гипофизом - как результат снижения эффективного объема плазмы;

повышение проницаемости сосудов в результате гипоксии и эндогенной интоксикации;

накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ -

(монооксид азота и др.) приводит к вазодилятации, отеку.

Основные звенья патогенеза осложнений печеночной недостаточности представлены в таблице 22.

Гематологические аспекты патологии печени. При поражении печени может иметь место:

нарушение эритропоэза, развитие анемии;

появление патологических форм эритроцитов (гипохромные эритроциты, обусловленные дефицитом железа, эхиноциты, шпоровидные клетки - акантоциты и др.);

усиление гемолиза (сокращение продолжительности жизни эритроцитов);

увеличение объема плазмы;

костно-мозговоя недостаточность;

лейкопения и тромбоцитопения.

852

25.3.6. Гепато-эндокринный, гепато-ренальный синдромы, синдром

гепато-церебральной недостаточности

Гепато-эндокринный синдром (синдром эндокринных расстройств),

связан с нарушением метаболизма ряда гормонов (нарушение инактивации глюкокортикоидов, тироксина, АДГ, альдостерона, эстрогенов, инсулина) и

ведет к снижению либидо, атрофии яичек, бесплодию,гинекомастии, атрофии молочных желёз, матки, нарушению менструального цикла. Возможно развитие СД и вторичного альдостеронизма. Развитие эндокринной патологии может быть обусловлено накоплением эстрогенов или снижением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме

853

результате нарушений антитоксической функции печени и сопутствующей гипогликемии. Основные его проявления:

эмоционально – психические расстройства - чередование эйфории и депрессии, бессоница ночью, сонливость днем, головная боль,

головокружение;

нарушения сознания – развитие ступора , спутанность сознания;

печеночная кома.

25.3.7 Печеночная кома

Печеночная кома – (от греч. koma – сон) – крайняя степень

функциональной печеночно-клеточной и (или) сосудистой недостаточности печени, характеризующаяся наличием гепатоцеребрального синдрома или расстройств сознания, связанного с накоплением в организме церебро-

токсических веществ (аммиака, фенолов, индола, аминов и др.),

нарастающим метаболическим ацидозом, приводящих с прямому повреждению клеток и тканевых структур различных органов (печени, почек,

сердца, особенно ЦНС). Выделяют два варианта патогенеза развития печеночной комы:

печеночно-клеточная (эндогенная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижается ее гомеостатическая и баръерная функции;

шунтовая (сосудистая, экзогенная) разновидность комы возникает как следствие тяжелого поражения печени склеротического (цирротического)

характера, сопровождающегося развитием портальной гипертензии, ведущей

к развитию портокавальных анастомозов и «сбрасыванию» крови, минуя

854

печень общий кровоток.

В основе развития печеночной комы лежат несколько взаимосвязанных механизмов: гипогликемия, тяжелый ацидоз, интоксикация организма продуктами белкового и липидного метаболизма, нарушения аминокислотного и белкового обмена, гипоксия смешанного характера.

При печеночной недостаточности в крови накапливаются токсические вещества, в частности и аммиак, продукты окисления аминокислот в кишечнике (фенол, индол, амины и др.), производные молочной и пировиноградной кислот (ацетон), низкомолекулярные жирные кислоты

(масляная, капроновая и др.), которые обладают прямым повреждающим действием на клеточно-тканевые структуры организма. Токсические факторы, кроме того, могут опосредованно усиливать повреждение клеточно-тканевых структур различных органов через генерализованные нарушения системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции,

внешнего и внутреннего дыхания, гемостаза. Так как целый ряд церебротоксических веществ (низкомолекулярные жирные кислоты,

соединения аммиака с глютаминовой или альфа-кетоглютаровой кислотами)

являются ложными нейромедиаторами, т.е. накапливаясь, могут заменять нормальные медиаторы нервной системы либо нарушать их образование из предшественников и нарушать синаптическую передачю.

В результате нарастающей астенизации организма таких больных возникают разнообразные прогрессирующие нервно-психические нарушения, угнетается условно- и безусловнорефлекторная деятельность,

возникают судороги, бред, спутанность и потеря сознания, появляется

«печеночный» запах изо рта. Исходом печеночной комы может быть гибель организма.

Клинико-биохимические печеночные синдромы

Синдром цитолиза. Повышение в сыворотке крови активности АсАТ,

АлАТ, ЛДГ общей и ЛДГ4–5, Ф-1-Ф-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы,

орнитинкарбамоилтрансферазы, глютаматдегидрогеназы, билирубина

855

(главным образом, коньюгированного), содержания железа и витамина В12.

Синдром холестаза (экскреторно-билиарный). Повышение в сыворотке активности щелочной фосфатазы, содержания билирубина, ХС.

Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности. Снижение в сыворотке активности холинэстеразы (бутирилхолинэстеразы), содержания протромбина, ХС, альбумина, глюкозы и повышение в сыворотке крови билирубина.

Воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный).

Повышение в сыворотке: концентрации глобулинов (иногда гиперпротеинемия); изменение белково-осадочных проб (показатель тимоловой пробы) и др.

25.4 Принципы профилактики и терапии патологии печени

Профилактика включает:

полноценное, сбалансированное питание, адекватное потребностям организма;

правильный режим питания;

предупреждение действия на организм различных патогенных факторов, в частности гепатотропных.

Терапия патологии печени базируется на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный. Направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются,

например, антибактериальные препараты (при холецистите, вирусных гепатитах), а также проводится лечение других болезней, вызвавших патологию печени.

Патогенетический. Имеет целью разрыв звеньев патогенеза патологии печени. В частности, при аутоиммунном гепатите показаны иммунодепрессанты и противовоспалительные средства. Компонентом патогенетического принципа является применение желчегонных средств,

856

спазмалитиков, диетотерапии (исключение жирной пищи, увеличение доли растительной пищи, питье минеральных вод), парентеральное введение глюкозы, электролитов, антиоксидантов, витаминов, назначение гепатопротекторов, антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов. При токсических поражениях печени проводят мероприятия по детоксикации

(гемодиализ, гемосорбция, другие методы детоксикации).

Наряду с консервативными методами используется хирургическое лечение (холецитэктомия), литотрипсия (дробление камней ультразвуком).

Симптоматический. Заключается в устранении (или облегчении)

вторичных страданий и последствий, вызванных патологией печени (асцита,

тромбогеморрагических расстройств, портальной гипертензии, кожного зуда,

болевого синдрома и др.).

Глава 26. Патофизиология почек

26.1. Общая характеристика патологических процессов в почках

Почки относятся к жизненно важным органам осуществляющим сохранение постоянства внутренней среды организма – гомеостаза,

обеспечивая поддержание на оптимальном уровне объема внеклеточной жидкости и осмотическую концентрацию (изоволемию и изотонию), ионный состав (изотонию), поддержание рН внутренней среды организма. Почки обеспечивают также выведение из организма продуктов азотистого обмена,

различных гормонов, а также чужеродных веществ (лекарственные вещества,

яды и пр.). Они выполняют наряду с экскреторной и инкреторную функцию – в почечной ткани образуется ряд важных биологических субстанций системного и локального действия (ренин, эритропоэтин, кинины, ПГ,

брадикинин), участвующих в регуляции сосудистого тонуса и эритропоэза, с

чем связана высокая частота развития гипертензивного и анемического синдромов при патологии почек.

Патология почек проявляется различными видами нефропатий

(nephropathia, от греч. nephros – почка, pathos – страдание, болезнь). Термин

857

«нефропатия» используют для обозначения различных поражений почек, в

том числе воспалительного, дистрофического и опухолевого характера.

Большая тяжесть и высокая летальность пациентов с патологией почек обусловлены нарушениями различных видов гомеостаза, адаптации организма и его резистентности.

Нефропатия представляет собой нарушение работы почек вследствие поражения клубочкового аппарата и паренхимы почек различной этиологии.

Кнефропатиям могут привести:

механическое повреждение почек;

камни, опухоли, вызывающие нарушение оттока мочи, повышение внутрипочечного давления, атрофию почечной паренхимы;

интоксикации мышьяком, свинцом, лекарственными препаратами

(антибиотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества);

нарушения почечного кровообращения при шоке, гипотензии,

кровопотерях, артериолосклерозе почек либо их ишемии;

биологические факторы: бактерии, вирусы и антигены;

аутоантитела (при аутоиммунных заболеваниях), повреждающие базальную мембрану почечных клубочков;

наследственная патология. При врожденных тубулопатиях

(энзимопатиях) наблюдается поражение эпителия почечных канальцев и нарушение процессов реабсорбции веществ (изолированные и комбинированные тубулопатии).

В настоящее время нет единого подхода к классификаций нефропатий.

Различными специалистами разработаны и используются классификации,

учитывающие преимущественно морфологические, этиологические,

патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий с акцентом на одном или нескольких признаках. А именно на преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением,

например, гломерулопатий или тубулопатий); причинах, вызывающих нефропатии; механизмах развития нефропатий.

858

Учитывая это, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с указанием их происхождения и механизмов развития.

Вся почечная патология делятся на несколько основных патогенетических групп:

иммунно-воспалительная (гломерулонефриты первичные и вторичные);

инфекционно-воспалительная (пиелонефриты);

обменные поражения (подагра, сахарный диабет);

сосудистые поражения (артериальная гипертензия);

ишемические поражения (атеросклеротическое поражение почечных артерий);

опухоли;

врожденные аномалии (поликистоз).

Виды почечной патологии по их происхождению

По происхождению нефропатии подразделяют на первичные и вторичные, наследственные и приобретенные, внутриутробные и постнатальные.

Первичные (наследственные, врождённые) виды нефропатий:

аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры);

дисфункции почечных канальцев (тубулопатии):

1)структурные или метаболические дефекты разных отделов канальцев почек, реабсорбции, секреции и эксреции – наследственный фосфатный почечный диабет, наследственная остеодистрофия;

2)недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (энзимопатии) – неселективные дефекты систем канальцевого транспорта (синдром Фанкони); селективные дефекты систем канальцевого транспорта: болезнь Хартнупа, цистинурия, аминоацидурия и др.;

859

3) изменения чувствительности рецепторов – клеток тубулярного эпителия к действию гормонов – нефрогенный несахарный диабет (понижена чувствительность канальцевого эпителия к вазопрессину);

генетически обусловленные системные заболевания: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия,

цистиноз, болезнь Вильсона и др.

Вторичные (приобретённые) виды нефропатий:

самостоятельная патология клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов почек инфекционного, иммуноаллергического, посттравматического

иопухолевого генеза: гломерулонефриты, нефрозы – нефриты, вторичный васкулит, доброкачественные и злокачественные опухоли почек;

сопутствующая (сателлитная) патология почек при амилоидозе,

коллагенозах, сердечно-сосудистых заболеваниях эндокринопатиях и др.

По природе причины вторичных нефропатий подразделяют на

биологические, химические, физические и психогенные.

Биологические причины:

инфекционного происхождения – микробного, паразитарного,

грибкового, протозойного (пиелонефриты, актиномикоз почек);

иммуноаллергического генеза (гломерулонефриты,

иммуноаллергические нефропатии и др.).

Химические факторы: хлороформ, четыреххлористый углерод, соли

тяжелых металлов, лекарственные препараты (антибиотики,

сульфаниламиды, салицитаты и др.).

Физические факторы: ИИ, высокая и низкая температура окружающей среды, травмы почек.

Психогенные факторы – факторы вызывающие стойкое психоэмоциональное напряжение, невроз.

Повреждающие факторы действуют на почки прямо или опосредовано.

При прямом (непосредственном) влиянии патогенных факторов могут страдать: паренхима почек (корковое и мозговое вещество);

860