Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

синдрома чаще всего являются аденомы и идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие в избытке альдостерон, который вызывает развитие гипертензии.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга сопровождаются повышением в крови уровня и ГК и минералокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в формировании артериальной гипертензии.

Гипертиреоз. При гиперфункции щитовидной железы повышается уровень Т4 и Т3 в крови. При этом подъем АД происходит вследствие сочетанного возрастания ОПСС, развития тахикардии и увеличения МОК.

Гемодинамические артериальные гипертензии возникают в результате изменений в сердце или крупных сосудах (сердечная недостаточность, атеросклероз аорты, повреждение барорецепторных зон эндотелия сосудов). Гипертензия, связанная с увеличением ОЦК и ее вязкости наблюдается при полицитемии (болезни Вакеза).

Нейрогенные артериальные гипертензии развиваются при опухолях,

ушибах и сотрясениях головного мозга, менингитах, менингоэнцефалитах,

ишемии головного мозга, вызванной атеросклерозом ветвей брахиоцефальных артерий или сдавлением позвоночных артерий, которое обусловлено остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. В основе патогенеза подобных гипертензии лежит изменение тонуса высших вегетативных центров, регулирующих уровень АД.

Лекарственные артериальные гипертензии. Многие лекарственные препараты, воздействуя на разные звенья регуляции АД, могут вызывать его повышение. Лекарственные (ятрогенные) артериальные гипертензии связаны с приемом глюкокортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков,

содержащих эстрогены контрацептивов. Иногда гипертензия развивается после отмены антигипертензивных препаратов, особенно клофелина.

В патогенезе артериальной гипертензии, вызванной лекарственными средствами, могут иметь значение вазоконстрикция из-за стимуляции СНС или прямого воздействия на гладкомышечные клетки кровеносных сосудов,

741

увеличение вязкости крови, стимуляция РААС, задержка ионов натрия и воды, взаимодействующего с центральными регуляторными механизмами.

Адреномиметики, даже капли в нос и лекарства от насморка, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например,

эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) могут повышать АД. Возможные механизмы гипертензивного действия пероральных контрацептивов,

содержащих эстрогены – стимуляция РААС и задержка жидкости. По некоторым данным, артериальная гипертензия при приёме контрацептивов развивается примерно у 5% женщин. НПВС могут вызывать артериальную гипертензию в результате подавления синтеза ПГ, оказывающих сосудорасширяющее действие, а также вследствие задержки жидкости. ГК

вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и НА, а также в результате задержки жидкости.

Алкогольная артериальная гипертензия возникает у людей,

злоупотребляющих алкоголем. Алкогольная интоксикация, вызывая нарушения ВНД и вегетативных центров, протекает с активацией ГГНС,

гиперпродукцией АКТГ, ГК и КА, следствием чего является гипертензия.

Экспериментальное моделирование артериальной гипертензии

Нейрогенные артериальные гипертензии можно воспроизвести в эксперименте, подвергая животных воздействию длительного эмоционального стресса, вызывая «сшибку» тормозного и возбудимого процессов. Рефлекторные артериальные гипертензии «растормаживания» – «выключением» барорецепторов путем двухсторонней перерезки у животных депрессорных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса.

Развития почечной (ренопривной гипертензии) можно добиться путем удаления обеих почек. Эндокринные артериальные гипертензии моделируют введением гормонов, обладающих прессорным эффектом (адреналин,

вазопрессин, альдостерон). Гипоксические (органно-ишемические)

артериальные гипертензии: церебро-ишемическую путем перевязки сонных

742

артерий, почечно-ишемическую - путем сужения просвета почечной артерии.

Солевую – введением больших количеств поваренной соли, а также сочетанным введением поваренной соли и минералокортикоидов. В

современных исследованиях часто используются экспериментальные животные с генетически детерминированной артериальной гипертензией

(спонтанно гипертензивные крысы - SHR).

Принципы терапии артериальной гипертензии

Этиотропное лечение направлено на устранение (снижение) действия причинного фактора. В случае симптоматических артериальных гипертензий необходимо проводить лечение основного заболевания. Важное место в немедикаментозном лечении занимает устранение таких факторов риска артериальной гипертензии как метаболический синдром, гиподинамия,

нервное перенапряжение. Всем больным с артериальной гипертензией рекомендуется ограничить потребление поваренной соли.

Патогенетическая терапия артериальной гипертензии направлена на:

устранение гиперактивации СНС, что достигается путем применения препаратов, влияющих на различные уровни СНС. Блокаторы постсинаптических α1-адренорецепторов и β2-адренорецепторов,

локализованных в стенке сосудов, оказывают сосудорасширяющий эффект так как устраняют эффекты КА. Агонисты пресинаптических α2-

адренорецепторов вызывают снижение освобождения НА симпатическими нервными окончаниями, и соответственно вазодилатацию и снижение АД.

Блокаторы β1-адренорецепторов, локализованных в миокарде (так называемый селективные β-блокаторы), в связи с их отрицательным инотропным действием ведут к снижению сердечного выброса и к уменьшению гиперволемии;

устранение гиперактивации РААС в результате применения блокаторов АПФ плазмы, снижающих выработку ангиотензина-II;

устранение спазма сосудов путем применения вазодилататоров

(нитраты, являясь непрямыми донорами NO, увеличивают продукцию NO –

743

эндотелиального фактора релаксации). Препараты, блокирующие кальциевые каналы, снижают интенсивность накопления внутриклеточного свободного кальция и тем самым способствуют выработке в гладкомышечных клетках циклических нуклеотидов, что приводит к расширению сосудов;

снижение ОЦК препаратами, обладающими диуретическим и натрийуретическим действием, которые выводят из организма избыточную воду и ионы натрия (вследствие чего снижается чувствительность сосудов к прессорному влиянию КА);

нормализацию функции нервной системы, что достигается применением различных антипсихотических и седативных препаратов,

устраняющих психоэмоциональное возбуждение и препятствующих формированию артериальной гипертензии на нейрогенном уровне.

Симптоматическое лечение направлено на устранение или ослабление симптомов болезни, усугубляющих общее состояние больного. С этой целью применяют седативные и анальгетические средства и т. д.

22.4.2 Артериальные гипотензии: виды, их характеристика и принципы

терапии

Артериальная гипотензия – стойкое снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст. Выделяют физиологическую (не сопровождающуюся болезненными симптомами) и патологическую (с характерным симптомокомплексом)

артериальные гипотензии.

Физиологическая артериальная гипотензия может встречаться как индивидуальный вариант нормы. Адаптивная (компенсаторная)

физиологическая артериальная гипотензия характерная для жителей высокогорья, тропиков. Спортивная артериальная гипотензия может быть следствием высокой тренированности у спортсменов. Патологическую артериальную гипотензию подразделяют на острую и хроническую.

Учитывая, что уровень АД определяется величиной сердечного выброса, количеством циркулирующей крови, и тонусом резистивных

744

сосудов, возможны три гемодинамические формы артериальной гипотензии:

связанная с недостаточностью сократительной функции сердца; вызванная уменьшением количества циркулирующей крови; возникающая вследствие понижения тонуса резистивных сосудов.

Острая артериальная гипотензия

К проявлениям острой артериальной гипотензии относится шок,

коллапс (см. главу 10, разделы 10.5.2 и 10.5.3) и обморок.

Обморок – острая сосудистая недостаточность, проявляющаяся кратковременной потерей сознания, обусловленная снижением кровоснабжения мозга и развитием процесса торможения в коре.

Причинами обморока могут быть различные факторы, вызывающие преходящий спазм сосудов головного мозга, в результате чего развивается гипоксия, нарушение энергообеспечения, расстройство функций ЦНС и потеря сознания. В большинстве случаев обморок имеет рефлекторный генез.

Нейрогенные (рефлекторные) обмороки обусловлены влиянием ВНС на регуляцию сосудистого тонуса и (или) сердечного ритма.

Вазовагальный (простой) обморок. В основе развития этого вида обморока чаще всего лежит остро возникающее повышение тонуса блуждающих нервов при эмоциональном возбуждении (страх, боль и др.).

Резкое падение тонуса артериальных сосудов приводит к перераспределению объема крови и скоплению ее в нижних отделах тела. Развивается ишемия головного мозга, которая приводит к потере сознания. Обмороки такого генеза нередко встречаются у практически здоровых людей.

Ортостатический обморок обусловлен неспособностью ВНС поддерживать сосудосуживающие механизмы – это приводит к формированию ортостатической гипотензии. Такие обмороки встречаются при недостаточности барорецепторного рефлекса, обеспечивающего адаптивные реакции системы кровообращения, в том числе при перемене положения тела, а также у пациентов со сниженным сосудистым тонусом обмороки могут возникнуть при резком вставании. Такие же явления могут

745

наблюдаться у ослабленных больных, длительное время находящихся на постельном режиме. Ослабление барорецепторного рефлекса возникает в условиях невесомости, при длительной гиподинамии, после приема некоторых лекарственных препаратов (симпатолитики, ганглиоблокаторы).

Кардиогенные обмороки развиваются при аритмиях и нарушениях работы сердца. Они обусловлены снижением сердечного выброса, который не соответствует потребностям кровообращения (нарушения предсердно-

желудочкового проведения, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, острый инфаркт миокарда и др.).

Цереброваскулярные обмороки обусловлены пережатием сосуда,

кровоснабжающего мозг. Развиваются при сдавлении прецеребральных артерий, сосудистых синдромах обкрадывания.

Гиповолемические обмороки развиваются при снижении ОЦК

(кровотечения, диарея, болезнь Аддисона).

Хроническая артериальная гипотензия

Выделяют следующие виды хронической артериальной гипотензии.

Хроническая первичная артериальная гипотензия: артериальная гипотензия нейроциркуляторная (гипотоническая болезнь) и артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность).

Хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с ортостатическим синдромом или без него.

Хронические симптоматические гипотензии возникают при хронической кровопотере, ряде эндокринных заболеваний (при болезни Аддисона, гипофункции щитовидной железы и др.), применении гипотензивных препаратов.

По инициальному звену патогенеза выделяют: нейрогенные,

эндокринные, метаболические артериальные гипотензии.

Нейрогенные артериальные гипотензии.

Среди нейрогенных артериальных гипотензий выделяют гипотензии

746

центрогенные и рефлекторные. Нейрогенные гипотензии центрогенного

генеза являются результатом либо функционального расстройства ВНД

(неврозах), либо органического повреждения мозговых структур,

участвующих в регуляции АД. При нарушениях ВНД формируется корково-

подкорковый комплекс возбуждения, которое распространяется на парасимпатические ядра переднего гипоталамуса и другие структуры ПНС

(например, на дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва). Усиление парасимпатических влияний на ССС обусловливает снижение сократительной функции миокарда, сердечного выброса крови и тонуса резистивных сосудов, что приводит к развитию артериальной гипотензии.

Считают, что именно такой механизм лежит в основе развития гипотонической болезни. При хроническом её течении включаются и другие патогенетические звенья, что способствует стабилизации АД на пониженном уровне или усугубляет степень его снижения.

Артериальные гипотензии вследствие органических изменений в структурах мозга возникают при повреждении центральных

(диэнцефальногипоталамических) и периферических структур, участвующих в регуляции АД. Наиболее частыми причинами являются: травмы головного мозга (сотрясения или ушибы), нарушения мозгового кровообращения

(ишемия, венозная гиперемия), дегенеративные изменения в веществе головного мозга (дегенерация нейронов экстрапирамидной системы,

базальных ядер мозга, ядер блуждающего нерва), нарушение выделения в кровь КА при физической нагрузке, изменении положения тела из горизонтального в вертикальное (в этом случае нередко развиваются ортостатические коллапсы и обмороки). Механизм развития гипотензии заключается в снижении активности САС, преобладании эффектов ПНС на сердце и сосуды, что сопровождается снижением тонуса артериол, ОПСС,

сердечного выброса.

Рефлекторные (рефлексогенные) артериальные гипотензии могут развиваться при нейросифилисе, боковом амиотрофическом склерозе,

747

периферических невропатиях различного генеза (например, диабетического,

инфекционного, нейротоксического). Механизм развития заключается в значительном уменьшении или прекращении тонических влияний СНС на стенки сосудов и сердце. Это приводит к снижению ОПСС, уменьшению сократительной функции сердца, величины сердечного выброса и АД.

Эндокринные артериальные гипотензии. Артериальные гипотензии надпочечникового происхождения имеют место при туберкулёзе надпочечников, деструкции надпочечников в результате аутоиммунного процесса, опухоли коры надпочечников с разрушением паренхимы,

кровоизлиянии в надпочечник (один или оба), травмах, приводящих к повреждению или разрушению надпочечников. Патогенез надпочечниковых гипотензий связан с дефицитом КА, минерало- и ГК и (или)

недостаточностью их эффектов, что обусловливает снижение тонуса стенок артериол и ОПСС, ОЦК и сердечного выброса.

Артериальные гипотензии при гипофункции гипофиза. Развитие артериальной гипотензии при питуитарной недостаточности является результатом снижения синтеза гормонов с гипертензивным действием:

вазопрессина, АКТГ, ТТГ, СТГ. В итоге гипофизарная недостаточность приводит к снижению тонуса артериол и ОПСС, ОЦК, сердечного выброса и развитию стойкой артериальной гипотензии.

Воснове артериальной гипотензии при гипотиреозе лежит дефицит Т3

иТ4 и (или) их эффектов. Вследствие снижения или отсутствия положительного хронотропного эффекта тиреоидных гормонов развивается брадикардия, наблюдается снижение активности САС. Это приводит к снижению сердечного выброса, тонуса сосудов вследствие их дистрофических изменений, в результате чего снижается ОПСС.

Метаболические артериальные гипотензии. Артериальные гипотензии, вызванные нарушением метаболизма веществ с гипо-и

гипертензивным действием, встречаются редко. Возможными причинами их развития могут быть дистрофические изменения в органах и тканях

748

(например, при хронических интоксикациях, инфекциях, голодании). Это сопровождается снижением выработки или эффектов метаболитов с гипертензивным действием (например, эндотелина, ПГF2α, тромбоксана А2,

ангиотензиногена и др.), падением тонуса миоцитов стенок артериол,

снижением сократительной функции миокарда.

Первичная хроническая гипотензия (гипотоническая болезнь,

эссенциальная гипотония) – это состояние, при котором длительное, стойкое снижение уровня АД (при отсутствии видимых причин такого снижения)

является ведущим, а долгое время и единственным, симптомом заболевания.

Развитие заболевания обычно связано с нарушением функций нервной системы и нейрогормональной регуляции тонуса сосудов. Предполагается,

что в основе заболевания лежит нарушение корково-подкорковых взаимодействий, приводящее к увеличению парасимпатических влияний на

ССС, ответственных за снижение УОК и тонуса резистивных сосудов.

Принципы коррекции артериальных гипотензий

Этиотропное лечение направлено на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора гипотензии и условий,

способствующих его реализации (разных факторов риска, эндокринных расстройств, стрессовых ситуаций). При хронических симптоматических гипотензиях необходимо проводить лечение основного заболевания.

Патогенетическая терапия, направленная на активацию прессорных механизмов и повышение сосудистого тонуса может включать лекарственные средства, повышающие ОПСС, ОЦК, величину сердечного выброса. При хронической первичной артериальной гипотензии больным рекомендуют увеличить в диете содержание соли, а также употреблять кофе,

повысить двигательную активность. Применение биологических стимуляторов, адаптогенов, витаминов направлено на нормализацию функции ЦНС и вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

749

22.5. Нарушения мозгового кровообращения

22.5.1 Общая характеристика мозгового кровообращения и механизмов

его регуляции

Кровоснабжение головного мозга осуществляется сложной сосудистой системой. Основным источником кровоснабжения мозга служат магистральные артерии – парные внутренние сонные и позвоночные,

соединенные широким анастомозом в виде виллизиева круга. Парные передние, средние и задние мозговые артерии, ветвясь и анастомозируя друг с другом формируют систему артерий мягкой мозговой оболочки (пиальных артерий), от которых отходят радиальные, или внутримозговые, артерии.

Внечерепное коллатеральное кровообращение осуществляется благодаря группе анастомозов между системами сонных и подключично-

позвоночных артерий. В нормальных условиях анастомозы сосудистой системы мозга не функционируют. Они используются в основном для обеспечения тока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение которого стало недостаточным из-за каких-либо временных ограничений кровотока в приводящем сосуде (сдавление сосудов при сгибании и разгибании головы).

Через кровеносную систему мозга в условиях функционального покоя проходит около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, и 20% кислорода, поступающего в организм. При этом головной мозг кровоснабжается более интенсивно, чем другие органы,

что обеспечивает адекватность метаболических процессов, происходящих в его ткани. Этот достигается благодаря относительной (в определенных пределах) независимостью мозгового кровотока от общей гемодинамики,

обусловленной различными механизмами саморегуляции.

Регуляция мозгового кровообращения осуществляется сложной системой, включающей интра- и экстрацеребральные механизмы,

обеспечивающие поддержание кровоснабжения головного мозга в соответствии с его функциональной и метаболической потребностью, что осуществляется нервными, гуморальными или миогенными механизмами

750