Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

чем у адреналина). Будучи столь сильным вазоконстриктором, ангиотензин-II

повышает АД не только за счет влияния на гладкую мускулатуру сосудов и секрецию альдостерона, но и опосредованно - через ЦНС и СНС, а также путем высвобождения КА из мозгового слоя надпочечников. Кроме того,

ангиотензин-II, как и его активные метаболиты – ангиотензин-III и

ангиотензин-IV стимулируют синтез альдостерона, который, в свою очередь,

увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и через стимуляцию выработки АДГ приводит к задержке воды и увеличению ОЦК. Ангиотензин-

II не только повышает тонус резистивных артерий, но и участвует в пролиферации гладкомышечных клеток, утолщении (ремоделировании)

сосудистой стенки.

При заболеваниях, сопровождающихся поражением почечной паренхимы, склерозом клубочков, развивается ренопаренхиматозная

(ренопривная) артериальная гипертензия. Оказалось, что паренхима почек секретирует целый ряд веществ, которые препятствуют повышению АД, в

частности ПГ, брадикинина, которые способны оказывать прямое сосудорасширяющее действие, а также ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин-II.

Метаболические (органно-ишемические) артериальные

гипертензии.

Артериальные гипертензии, развивающиеся в результате гипоксии органов обозначаются как «гипоксические» (метаболические, органно-

ишемические). Возникают эти гипертензии в результате расстройств кровообращения и последующей гипоксии различных внутренних органов. К

ним относят артериальные гипертензии, в основе которых лежат нарушения метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действием. Артериальные гипертензии возникают вследствие увеличения эффектов гипертензивных

(прессорных) метаболитов или уменьшения эффектов гипотензивных

(депрессорных) метаболитов. К метаболитам с прессорным действием относятся: ангиотензин II, биогенные амины (серотонин, тирамин), ПГ

731

группы F, тромбоксан А2, эндотелин. Метаболиты с гипотензивным

(депрессорным) эффектом: кинины (особенно брадикинин и каллидин), ПГ групп Е и I, аденозин, АХ, ГАМК, NO. Наиболее, частыми клиническими разновидностями гипоксических (метаболических) артериальных гипертензий являются церебро-ишемическая и почечно-ишемическая.

Гемические артериальные гипертензии. Увеличение вязкости и

(или) объема циркулирующей крови могут приводить к развитию артериальной гипертензии. Так, при полицитемии, гиперпротеинемии и других подобных состояниях часто регистрируется стойкое повышение АД.

Смешанные артериальные гипертензии. Помимо указанных выше,

артериальные гипертензии могут развиваться в результате одновременного включения нескольких механизмов. Например, артериальные гипертензии при повреждении мозга формируются с участием нейрогенного и эндокринного патогенетических факторов.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Первичная (эссенциальная артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь) является гетерогенным заболеванием, объединяющим ряд артериальных гипертензий с невыясненной этиологией. Это заболевание относят к числу полиэтиологичных, в развитии которых имеет значение сочетание нескольких неблагоприятных факторов риска. К наиболее существенным из них относят: генетическую предрасположенность

(отягощенную по артериальной гипертензии наследственность); пожилой возраст; избыточное потребление поваренной соли; ожирение;

метаболический синдром; курение; злоупотребление алкоголем; низкую физическую активность; психоэмоциональное напряжение.

Теории развития эссенциальной артериальной гипертензии

(гипертонической болезни).

В соответствии с нейрогенной теорией патогенеза (Ланг Г. Ф., 1950;

А. Л. Мясников,1965) артериальная гипертензия относится к болезням нарушенной регуляции АД. Авторами был собран обширный клинический

732

материал, свидетельствующий о роли психоэмоционального

«перенапряжения» в нарушении деятельности высших нервных центров,

регулирующих сосудистый тонус. Перенапряжение и срыв корковых нервных процессов возбуждения и торможения приводит к образованию корково-подкоркового комплекса (доминанты возбуждения) с вовлечением в него адренергических структур заднего гипоталамуса, ретикулярной формации, что приводит к повышению симпатического тонуса и активации ГГНС. А. Л. Мясников высказал гипотезу о том, что дисфункция прессорных центров головного мозга возникает вследствие расстройства их трофики.

Действительно, ограничение кровоснабжения, ишемия головного мозга приводят к подъему АД.

Поскольку психоэмоциональное перенапряжение, как правило,

приводит к увеличению продукции и выброса во внутреннюю среду организма КА, тесно связанной с этой теорией можно считать и концепцию повышения тонуса СНС как ведущего механизма развития артериальной гипертензии. Причины, приводящие к повышению активности симпатического отдела ВНС, могут быть различными. Это, помимо нарушения центральных механизмов регуляции кровообращения, изменение чувствительности барорецепторов, нарушение метаболизма НА в синаптической щели, увеличение количества и (или) повышение чувствительности адренорецепторов на мембране гладкомышечных клеток сосудов, собственно мембранные нарушения сосудистого эндотелия,

усиливающие их констрикторный ответ и др.

Еще одна современная концепция патогенеза артериальной гипертензии связана с нарушениями обмена ионов кальция в регуляции АД.

Это теория «патологии клеточных мембран» (Ю. В. Постнова и С. Н.

Орлова, 1987). Суть этой теории заключается в том, что у больных первичной артериальной гипертензией имеется генетически обусловленный дефект клеточных мембран, вызывающий нарушение трансмембранного переноса моновалентных катионов и накопления в цитоплазме кальция. Следствием

733

этого является повышение содержания кальция в нейронах симпатических ганглиев, гладкомышечных клетках сосудов, кардиомиоцитах. Это приводит к усилению симпатических влияний и повышению чувствительности гладкомышечных элементов сосудов к прессорным стимулам.

Ряд концепций патогенеза рассматривают повышенное АД как закрепленную компенсаторную реакцию, направленную на сниженную перфузию определенных тканей. Еще-в 1940-х гг. Н. Н. Савицкий высказывал предположение, что артериальная гипертензия является способом компенсации нарушения кровотока в жизненно важных органах.

Согласно церебро-ишемической теории (Диккинсон, 1965 г.)

уменьшение общего мозгового кровотока является инициальным звеном в генезе эссенциальной гипертензии. В соответствии с этой теорией,

атеросклероз или длительный спазм магистральных артерий мозга ведет к дефициту кровоснабжения, вследствие чего происходит активация механизмов, направленных на нормализацию мозгового кровотока, в

частности, СНС, что приводит к возрастанию АД и компенсаторному увеличению притока крови к мозгу.

К теориям нарушения регуляторных механизмов АД, как причине развития артериальной гипертензии, относят теорию «переключения почки»

(Гайтон, 1987 г.). Основой этой концепции являются экспериментальные и клинические данные, демонстрирующие развитие гипертензии на фоне гиперволемии, связанной с задержкой натрия и воды в организме. Иными словами, почка, работающая в режиме «переключения», осуществляет достаточную экскрецию воды и натрия лишь при повышенном уровне АД.

Одним из фундаментальных открытий последних лет является определение роли дисфункции эндотелия в развитии сердечно-сосудистой патологии и патогенезе артериальной гипертензии, в частности. Под эндотелиальной дисфункцией сегодня понимают потерю эндотелием способности регулировать тонус и толщину сосуда, управлять процессами коагуляции и фибринолиза, оказывать противовоспалительное действие. В

734

определенных ситуациях – при ишемии, гипоксии, повышении АД, имеет место снижение клетками эндотелия выработки NO и других факторов вазодилатации и усиление синтеза вазоконстрикторных субстанций – эндотелина, тромбоксана и др., т. е. развивается дисфункция эндотелия. При этом соответственно усиливаются процессы пролиферации, коагуляции,

воспаления. Установлено, что важнейшим фактором эндотелиальной дисфункции является хроническая активация РААС, реализующая свои влияния с помощью главного эффекторного гормона ангиотензина II.

Таким образом, существующие патогенетические концепции артериальной гипертензии, по сути, объединяют все имеющиеся теории и во многом объясняют гетерогенность природы и разнообразие клинических форм этого заболевания. Согласно современным представлениям,

артериальная гипертензия является результатом взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к развитию заболевания и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

Стадии развития артериальной гипертензии

Транзиторная стадия. Преходящее повышение АД (как правило, под действием провоцирующих факторов), признаки поражения органов-

мишеней отсутствуют.

Стабильная стадия. АД постоянно повышено и не нормализуется без приема лекарств. Выявляются лабораторные признаки поражения органов-

мишеней без клинических проявлений с их стороны.

Стадия органных изменений. Выявляются объективные поражения органов-мишеней с нарушениями их функций и соответствующей клинической симптоматикой.

Классификация стадий артериальной гипертензии по поражению

органов-мишеней (ВОЗ, 1999)

Стадия I. Объективные (инструментальные или лабораторные)

признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.

Стадия II. Выявляются объективные признаки поражения органов-

735

мишеней без клинических проявлений нарушения их функции:

гипертрофия левого желудочка;

генерализованный спазм артерий сетчатки;

микроальбуминурия (или протеинурия) и (или) повышение уровня креатинина в крови до 177 мкмоль/л (норма – до 100 мкмоль/л).

Стадия III. Выявляются объективные признаки поражения органов-

мишеней с нарушениями их функций и соответствующей клинической симптоматикой. Одним из последствий длительного повышения АД является поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней, которые наиболее уязвимы при артериальной гипертензии. К ним относят сердце,

головной мозг, почки, сосуды.

Раньше и чаще других органов-мишеней при артериальной гипертензии поражается сердце. Высокое АД заставляет сердце работать с большей нагрузкой, что вначале вызывает гипертрофию левого желудочка, а

впоследствии, может привести к развитию стенокардии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и СН.

Проявления нарушения функции почек отмечаются на поздних стадиях артериальной гипертензии. В условиях повышенного АД почечные артериолы суживаются, затем их стенки уплотняются и склерозируются.

Объем почечного кровотока сокращается, что приводит к развитию гипоксии, дистрофии почечной ткани. Впоследствии почечная паренхима постепенно замещается соединительной тканью. Повреждение критического количества нефронов характеризуется появлением признаков ХПН.

Изменения в головном мозге при гипертензии возникают вследствие склероза мозговых артерий и нарушения кровоснабжения клеток ЦНС, что приводит к гипоксии мозга и развитию дисциркуляторной энцефалопатии.

Не менее важная мишень при повышенном АД – сосуды.

Последствиями длительной гипертензии может быть развитие атеросклероза,

аневризм. При гипертензии из-за длительного сужения артерий сетчатки возникают уплотнения и утолщения их стенок, уменьшение просвета сосудов

736

изатруднение движение крови по ним, развивается ретинопатия.

Повышение АД до высоких цифр (например, при кризах) может сопровождаться развитием отека соска зрительного нерва и кровоизлиянием в сетчатую оболочку, что может привести к потере зрения. Возможно и развитие отслойки сетчатки, что тоже приводит к слепоте. Наличие изменений сосудов глазного дна является диагностическим критерием и характеризует неблагоприятное течение артериальной гипертензии.

Основные порочные круги при артериальной гипертензии

После того, как патологическое доминантное возбуждение,

сформировавшееся в сосудодвигательном центре, реализовалось генерализованным спазмом периферических сосудов, в процесс включается ряд механизмов, которые стабилизируют АД на новом, повышенном уровне.

Главными из них являются следующие:

Почечный и связанные с ним эндокринные механизмы. Повышение тонуса СНС и увеличение содержания КА в крови при артериальной гипертензии, вследствие ишемии почек, сопровождается усиленным образованием ренина и повышением его активности. Активация РААС вызывает такие эффекты как: усиленное поступление в кровь альдостерона,

простациклинов и КА, сужение сосудов и рост их гладкомышечных клеток.

Исследования последних лет показатели, что в патогенезе артериальной гипертензии имеет значение не только ренин почек. Тканевая РААС широко представлена в сосудистом русле, сердце, мозге и ряде других органов.

Синтез и секреция альдостерона корковым слоем надпочечников регулируется также АКТГ, образование которого возрастает при возбуждении симпатических гипоталамических центров, что имеет место при артериальной гипертензии.

Стимуляция альдостероном реабсорбции натрия в почечных канальцах приводит к повышению содержания последнего в тканях, что вызывает рефлекторное выделение АДГ с последующей задержкой воды в организме,

увеличением ОЦК и сердечного выброса. Задержка воды и натрия ведет к

737

отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и повышению сосудистого сопротивления. Существенную роль в генезе гипертензии играет и обусловленное натрием повышение чувствительности рецепторов сосудов к прессорному действию КА.

Продолжительная ишемия почек, возникающая в результате стойкого генерализованного спазма периферических сосудов, а соответственно,

длительная гипоксия мозгового слоя почек ведет к снижению синтеза ПГ,

вследствие чего в этих условиях уменьшается их депрессорный эффект.

Таким образом, на второй стадии гипертензии, когда спазм сосудов становится постоянным, почечный механизм начинает функционировать по принципу порочного круга: вазоконстрикция приводит к усилению секреции и повышению активности ренина, а последний через ряд описанных выше механизмов вызывает усиление сосудистого спазма на фоне ингибирования синтеза почками депрессорных веществ.

Барорецепторный механизм. Среди депрессорных факторов важнейшее значение в регуляции АД имеют нейрогенные механизмы,

афферентным звеном которых являются аортальные и каротидные барорецепторы, реагирующие на величину сердечного выброса и систолического давления. Поскольку синокаротидные и аортальные барорецепторы являются афферентным звеном рефлекторной регуляции АД,

то их выключение приводит к развитию артериальной гипертензии за счет

«растормаживания» сосудодвигательного центра. Такая «гипертензия растормаживания» или «рефлексогенная артериальная гипертензия» была получена в эксперименте путем перерезки синокаротидных и аортальных депрессорных нервов. Было установлено, что максимальная чувствительность барорецепторов к повышению АД лежит в определенном диапазоне его колебаний. Повышение давления в каротидном синусе свыше

200 мм рт. ст. не приводит к ответному снижению уровня системного давления из-за возникновения в барорецепторах запредельного торможения.

738

Таким образом, патогенетическое значение данного механизма для развития артериальной гипертензии заключается в том, что при длительно повышенном АД барорецепторы подвергаются функциональной перенастройке, что приводит к ослаблению, а затем и полному выключению барорецепторного рефлекса из процесса регуляции АД. Включается порочный круг: подъем АД вызывает развитие торможения в барорецепторах, что ведет к ослаблению депрессорных механизмов и дальнейшему повышению АД, а это, в свою очередь, усугубляет состояние торможения в барорецепторах.

Хеморецепторный механизм. Под влиянием длительного повышения АД возрастает чувствительность хеморецепторов сосудистого русла к прессорному влиянию КА, что, в свою очередь, вызывает подъем АД, еще более увеличивающий чувствительность хеморецепторов. Таким образом,

замыкается очередной порочный круг.

Несмотря на отсутствие единой концепции этиопатогенеза артериальной гипертензии, многие аспекты развития и прогрессирования этого заболевания сегодня достаточно хорошо изучены и составляют основу для целенаправленной медикаментозной коррекции повышенного АД.

Факторы, стабилизирующие высокий уровень артериального

давления при артериальной гипертензии

Ремоделирование – изменение функции и структуры сосудов, которое является с одной стороны следствием развития артериальной гипертензии, а

с другой – фактором ее прогрессирования. Процесс ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии включает две стадии:

стадию функциональных изменений сосудов, связанную с вазоконстрикторными реакциями в ответ на гемодинамическую нагрузку и нейрогуморальную стимуляцию;

стадию морфологических изменений, характеризующуюся уменьшением просвета сосудов вследствие утолщения стенки артерий эластического и мышечного типа с нарушением их биомеханических и

739

упругоэластических свойств.

Основными факторами, стимулирующими гипертрофию гладкомышечных клеток являются ангиотензин II и эндотелин-1. При длительном течении артериальной гипертензии в артериолах выявляется плазматическое пропитывание, которое завершается артериолосклерозом и гиалинозом.

Симптоматические артериальные гипертензии

Почечные (нефрогенные) артериальные гипертензии часто возникают при врожденных или приобретенных заболеваниях почек. При расстройствах почечного кровотока (например, при атеросклерозе, стенозе,

тромбозе, эмболии почечных артерий) развивается вазоренальная

(реноваскулярная) артериальная гипертензия, вызванная ишемией почки.

Ренопаренхиматозная (ренопривная) артериальная гипертензия может развиваться при гломерулонефрите, диабетической нефропатии, поликистозе,

пиелонефрите, опухоли, травме, гипоплазии, туберкулёзе почек. Наиболее частая причина – гломерулонефрит. В основе ренопаренхиматозной артериальной гипертензии лежит уменьшение числа функционирующих клубочков, массы паренхимы почек и, как следствие, снижения выработки БАВ с гипотензивным действием.

Эндокринные артериальные гипертензии выявляются главным образом при таких эндокринопатиях, как: феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), болезнь и синдром Иценко-Кушинга,

гипертиреоз.

Феохромоцитома – опухоль мозгового вещества надпочечников,

продуцирующая КА (адреналин, НА), концентрация которых у пациентов с феохромоцитомой в крови и моче увеличивается в десятки раз. Одним из основных проявлений феохромоцитомы является артериальная гипертензия,

как правило, осложненная гипертоническими кризами, что связано с выбросом больших количеств КА в кровоток.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Причиной данного

740