Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

желудочков), преходящей дестабилизацией центрального и органотканевого кровообращения, дисбалансом многих биохимических и электрофизиологических параметров. Таким образом, коронарная недостаточность представляет собой совокупность ишемического и постишемического реперфузионного синдромов.

Некоронарогенные некрозы миокарда могут возникать в результате нарушения обменных процессов в миокарде в связи с действием избытка электролитов, гормонов, токсических продуктов и др. Различают электролитно-стероидные, катехоламиновые, гипоксические, иммунные,

воспалительные некрозы.

22.2.3.2 Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – типовая форма коронарной недостаточности,

является одной из клинических форм ИБС, протекающей с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Этиология. Многочисленные факторы и состояния способны вызвать коронарную недостаточность и привести к инфаркту миокарда. Они могут быть коронарогенными (вызывающие уменьшение или полное прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям) и некоронарогенными

(приводящие к снижению содержания кислорода и субстратов обмена веществ в крови и клетках миокарда, превышению их расходов по сравнению с притоком). Это, как правило, взаимосвязанные и взаимозависимые группы факторов: сокращение гладких мышц коронарных артерий и уменьшение их просвета под влиянием различных вазоконстрикторов; сужение и закрытие просвета сосудов агрегатами форменных элементов крови и «обратимым тромбом»; уменьшение внутреннего диаметра венечных артерий в результате утолщения их стенки (за счёт гипертрофии мышечного слоя, фиброзных изменений, отёка и др.).

671

Уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим перфузионного давления в коронарных артериях может возникать вследствие: значительной брадикардии или тахикардии (особенно пароксизмальной), трепетания и мерцания предсердий и (или) желудочков сердца; недостаточности аортального клапана; острой артериальной гипертензии; выраженного спазма или сдавления коронарных артерий сердца

(опухолью, рубцом и др.).

Значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов метаболизма при возрастании работы сердца может быть следствием: чрезмерной физической нагрузки; длительной тахикардии;

острой артериальной гипертензии; выраженной гемоконцентрации и значительной гиперволемии.

Необходимо отметить, что различные типы гипоксии, а также сахарного диабета, усиливая энергодефицит, усугубляют недостаточность коронарного кровотока.

Основной клинический признак – интенсивная жгучая боль за грудиной

(ангинозная боль). Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т. п. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что свойственно при сахарном диабете. Болевой синдром сохраняется более 15 минут (может длиться 1 час) и купируется после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны.

Осложнениями инфаркта миокарда могут быть: кардиогенный шок;

нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков и/или блокада проведения возбуждения); аневризма сердца; множественные тромбы вен внутренних органов, конечностей и т.д.; СН; отёк лёгких.

Патогенез. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности, а также при инфаркте миокарда, это те же типовые механизмы повреждения клетки. К ним относятся: нарушение процессов энергообеспечения кардиомиоцитов, повреждение их мембран и ферментных систем, дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах, расстройство

672

механизмов регуляции работы сердца. Динамика изменения активности механизмов повреждения сердца при коронарной недостаточности во многом определяет стадийность развития инфаркта миокарда. Различают следующие стадии развития инфаркта миокарда: ишемии; повреждения (некробиоза);

некроза; рубцевания.

Ишемия может предшествовать инфаркту и длиться довольно долго.

При исчерпании компенсаторных механизмов возникает повреждение, при этом страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью.

Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца. При повреждении и некрозе возникает выход катионов калия и кальция из некротизированных кардиомиоцитов, что обуславливает патологическую разность потенциалов и инфарктоподобную картину на ЭКГ. Болевой синдром обусловлен преимущественно местным ацидозом, гибелью нервных окончаний в зоне инфаркта и действием ряда БАВ (кининов и др.) на болевые рецепторы (ноцицепторы).

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда – крайне тяжелое состояние организма с резким снижением сократительной способности миокарда

(падением УОС и МОК), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего – жизненно важных органов. Возникает тяжелое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением усугубляющих ишемию миокарда факторов:

активация СНС вследствие падения сердечного выброса и снижения АД приводит к учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда, что увеличивает потребность сердца в кислороде;

673

задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение ОЦК, что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отеку легких и гипоксемии;

увеличение ОПСС из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде;

нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует усилению застоя крови в легких;

метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей.

Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, в основе которого лежат изменения в крови и во всем организме вследствие некроза кардиомиоцитов.

Он включает следующие проявления.

1.Лихорадка.

2.Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (в первые 3–5 дней) и

анэозинофилия, увеличение СОЭ (с 5–7-го дня), т. е. характерный симптом инфаркта миокарда «перекрест» (симптом «ножниц») между числом лейкоцитов и СОЭ, который обычно наблюдается в конце 1-й – начале 2-й

недели болезни: лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастает.

3.Повышение уровня внутриклеточных ферментов в крови: АСТ, АЛТ,

КФК, ЛДГ, структурных белков миоцита (миоглобин, тропонин).

4. Появление в плазме крови C-реактивного белка.

Сердечная астма и отек легких при инфаркте миокарда отличаются особой тяжестью течения. Однако общие их механизмы практически не отличаются от описанных в разделе «Острая левожелудочковая недостаточность».

Нарушение метаболизма при инфаркте миокарда. Помимо изменения активности ферментов, имеющего значение для диагностики заболевания,

674

при инфаркте миокарда происходят изменения в крови, отражающие нарушения углеводного, белкового, липидного обменов, кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, гормонального профиля и т. д.

Нарушение углеводного обмена в острой фазе инфаркта миокарда проявляется в виде гипергликемии, а иногда и гликозурии. Возрастание уровня глюкозы в крови связано с повышением секреции КА, что усиливает гликогенолиз и тормозит секрецию инсулина. Гипергликемия наблюдается в

первые 5–10 дней и в дальнейшем исчезает.

Нарушения белкового обмена при инфаркте миокарда выражаются уменьшением в крови количества альбуминов, увеличением содержания α2-

глобулинов, γ-глобулинов, фибриногена, в ряде случаев и α1-глобулинов. На

2–3-и сутки заболевания появляется положительная реакция на С-

реактивный белок, которая держится в течение 1–2 недель и в дальнейшем

становится отрицательной. В случае присоединения каких-либо

воспалительных осложнений эта проба может оставаться положительной длительное время. Повышение содержания серомукоида в крови имеет место на протяжении первых 10–14 дней заболевания. Нередко при инфаркте миокарда повышается уровень остаточного азота в крови до 0,6–0,8 г/л на протяжении первых двух недель. Причиной азотемии при инфаркте миокарда являются различные факторы: нарушения белкового обмена, выход в кровь из тканей азотсодержащих метаболитов, нарушение азотовыделительной функции почек вследствие гемодинамических расстройств.

Изменения электролитного баланса при инфаркте миокарда характеризуются повышением (чаще незначительным) содержания в крови калия, кальция, уменьшается содержание железа, цинка.

Общие изменения в организме характеризуются синдромом гипоперфузии органов и тканей, метаболическим ацидозом, в тяжелых случаях синдромом полиорганной недостаточности.

Нарушения сократительных свойств миокарда при инфаркте характеризуются акинезией в зоне некроза, гипокинезией в окружающем

675

миокарде, часто возникают аритмии (экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков).

Нарушения биоэлектрических свойств миокарда при трансмуральном

(некроз на всю толщину миокарда) и крупноочаговом инфаркте характеризуются патологической разностью потенциалов, обусловленной большим положительным зарядом зоны некроза за счет значительного выхода ионов калия и кальция из некротизированных кардиомиоцитов и на ЭКГ проявляются патологическим глубоким зубцом Q, повышением сегмента ST и слиянием его с зубцом T, причем при трансмуральном инфаркте зубец R отсутствует (рис. 32, б), а при крупноочаговом остается

(рис. 32, а).

Рисунок 32. Наиболее частая картина ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от величины очага

Мелкоочаговый инфаркт миокарда наиболее часто проявляется отрицательным, равнобедренным, острым зубцом T с углублением в

динамике (рис. 32, в).

22.2.3.3. Принципы терапии коронарной недостаточности

Лечебные мероприятия при коронарной недостаточности сводятся к улучшению кровоснабжения миокарда и уменьшению его потребности в кислороде и субстратах метаболизма.

676

Этиотропный принцип имеет целью устранение или уменьшение патогенного действия этиологических факторов коронарной недостаточности. С этой целью проводят мероприятия, направленные на вазодилятацию, торможение процессов развития атеросклероза,

предотвращение прогрессирования кардиосклероза, профилактику и терапию нарушений ритма сердца, тромбоза коронарных артерий.

Патогенетический принцип заключается в устранении основных и ведущих звеньев патогенеза коронарной недостаточности и направлен на поддержание механизмов энергетического обеспечения миокарда,

устранение или уменьшение повреждения мембран и ферментов кардиомиоцитов, дисбаланса ионов и жидкости в миокарде, коррекции нарушений механизмов регуляции сердца. С этой целью проводятся мероприятия, направленные на:

уменьшение потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма (β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, и др.);

улучшение микроциркуляции (ингибиторы АПФ, антиагреганты,

ингибиторы рецепторов к ангиотензину-II и др.);

миокардиальную цитопротекцию (антигипоксанты,

ангиопротекторы, препараты метаболического типа действия).

Саногенетическая терапия направлена на усиление адаптативных и компенсаторных процессов.

22.2.4 Хроническая сердечная недостаточность

Этиология. Хроническая СН, самыми частыми причинами которой в последние годы стали ИБС и инфаркт миокарда, ассоциируется, прежде всего, с нарушением систолической функции левого желудочка сердца.

Среди других причин развития хронической СН следует отметить также дилатационную кардиомиопатию и ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах (старше 60 лет) в основе развития хронической СН наряду с ИБС ведущую роль приобретает артериальная гипертензия и

677

гипертоническое сердце, связанные, в первую очередь, с развитием диастолических нарушений. Этому способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное образование фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной хронической СН и также в старших возрастных группах является ИНСД, который вместе с артериальной гипертензией определяет все возрастающее количество пациентов с хронической СН со сниженной систолической функцией.

Существуют факторы, способствующие прогрессированию хронической СН. Это:

физическое и психическое перенапряжение;

прогрессирование ИБС (развитие инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нестабильной стенокардии);

нарушения сердечного ритма (тахиаритмии – тахисистолическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия; брадиаритмии – синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада);

тромбоэмболия легочной артерии;

резкий подъем АД, гипертензивный криз;

воспаление легких, острые респираторные вирусные инфекции;

выраженная анемия;

почечная недостаточность (острая и хроническая);

злоупотребление алкоголем;

прием лекарственных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие, способствующих задержке жидкости и натрия (НПВС, эстрогены,

кортикостероиды), повышающих АД, вызывающих тахикардию (изадрин,

эфедрин, адреналин);

чрезмерное употребление соли и воды;

увеличение массы тела (особенно быстропрогрессирующее и выраженное);

678

ревматическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты.

Патогенез. Согласно современным представлениям, развитие хронической СН происходит по единым патогенетическим механизмам вне зависимости от этиологии повреждения и ведущую роль в этом процессе играет гиперактивация нейрогормональных систем. Она является ключевым звеном патогенеза хронической СН, ее прогрессирования, «ведет» пациента от первичного повреждения миокарда к смерти вне зависимости от характера первичного повреждения. Нейрогуморальные (нейрогормональные)

изменения при хронической СН характеризуются активацией САС и снижением активности ПНС.

Активация САС на начальном этапе хронической СН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на ССС.

Продолжающаяся в течение длительного времени гиперактивация САС начинает оказывать отрицательное влияние на состояние ССС и способствует прогрессированию СН вследствие следующих факторов:

чрезмерной констрикции вен и артериол, что приводит к выраженному увеличению венозного притока (преднагрузки) и

значительному росту ОПСС (постнагрузки) и снижению перфузии тканей;

увеличения ОЦК в связи с чрезмерной активацией РААС и выраженной задержкой натрия и воды в организме (увеличенный объем циркулирующей крови значительно повышает нагрузку на миокард);

значительного повышения потребности миокарда в кислороде вследствие избытка КА и возросшей нагрузки на миокард;

развития тяжелых нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, политопной желудочковой экстрасистолии, трепетания и фибрилляции желудочков);

непосредственного кардиотоксического эффекта (выраженная дистрофия миокарда, возможны даже некротические изменения);

679

уменьшения плотности β-адренорецепторов в цитоплазматической мембране кардиомиоцитов в связи с их интернализацией путем эндоцитоза в цитозольные везикулы;

повышения агрегации тромбоцитов и образования микроагрегатов тромбоцитов и микротромбов в микроциркуляторном русле, что ухудшает кровоснабжение тканей, в том числе и миокарда;

перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующей перегрузкой кальцием митохондрий; в результате резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Перегрузка кардиомиоцитов Са2+ вызывает также активацию фосфолипаз и протеаз,

которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель;

непосредственный кардиотоксический эффект избытка КА связывается прежде всего с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием.

Активация РААС. Гиперактивация РААС, как и САС, на начальных этапах развития хронической СН имеет адаптивно-компенсаторное значение и направлена на поддержание гемодинамики и обеспечение перфузии органов и тканей на оптимальном уровне. Следует подчеркнуть, что адаптивно-компенсаторные реакции на начальном этапе хронической СН обеспечиваются преимущественно компонентами циркулирующей РААС. Её активация сопровождается следующими изменениями:

повышением сократительной способности миокарда

(положительный инотропный эффект);

выраженной вазоконстрикцией (повышение тонуса вен увеличивает венозный приток крови к сердцу – возрастает преднагрузка);

спазмированием артерий и артериол, что увеличивает постнагрузку

иобеспечивает поддержание АД на должном уровне, улучшает перфузию органов и тканей;

680