Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

преимущественно наследственным или приобретенным дисбалансом между системами коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза с преобладанием активности свертывающей системы крови, а также резким замедлением кровотока. Иммобилизация (в том числе после операций), ожирение, СН,

дегидратация, повышенная вязкость крови (полицитемия), беременность,

варикозное расширение вен являются факторами, обусловливающими локальный или общий венозный застой.

Венозный тромбоз проявляется тромбофлебитами вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией лёгочной артерии (до 90%

случаев – при наследственных нарушениях коагуляционного гемостаза).

К наследственным нарушениям, приводящим к венозному тромбозу,

относятся дефицит антитромбина III, протеинов С или S, резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность), аномальные плазминоген и тромбомодулин, гипергомоцистеинемия и др.

Учитывая, что в поддержании нормальной жизнедеятельности и функции эндотелиальных клеток большую роль играют тромбоциты, то понятно, что к тромботическим ситуациям приводит и повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы. Гипергликемия,

гиперлипидемия, увеличение содержания в крови адреналина, ЛПНП и ЛПОНП, СЖК, ФВб, чрезмерное образование тромбоксана А2, дефицит простациклина (как основного антиагрегантного вещества) способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, формирование тромбоцитарного агрегата, не содержащего нитей фибрина, приводит к образованию первичной (временной)

гемостатической пробки. Тромбоциты выполняют, таким образом, роль поверхности, на которой формируется тромб. Тромбоцитозы, особенно если количество тромбоцитов превышает 600 × 109/л, в частности, что имеет место при некоторых миелопролиферативных заболеваниях (миелофиброз, болезнь Вакеза) также способствуют тромбообразованию, а соответственно возникновению ишемии и инфарктов органов.

631

Приобретенные нарушения возникают при обширных хирургических

вмешательствах, травмах, злокачественных новообразованиях,

антифосфолипидном синдроме, беременности и в послеродовом периоде,

приёме оральных контрацептивов и эстрогенотерапии и т.д.

Одной из причин тромботического – тромбофилического синдрома является патология противосвертывающей системы, в частности дефицит естественных антикоагулянтов, приводящих к снижению антикоагулянтной активности крови. Факторы противосвертывающей системы крови во многом представлены ингибиторами протеиназ. Основные из них: антитромбин III;

противосвертывающей системы. Эта патология может быть наследственной и приобретенной.

Врожденный дефицит факторов противосвертывающей системы, и,

прежде всего, антитромбина III, протеина С и S клинически проявляется

развитием тромбоза вен внутренних органов, резистентного к

антикоагуляционной терапии. У большинства пациентов с наследственным дефицитом факторов противосвертывающей системы тромбоз вен нижних конечностей приводит к тромбоэмболии легочной артерии.

К приобретенным нарушениям относится приобретенная недостаточность антитромбина III и антифосфолипидный синдром, при котором в крови появляются антифосфолипидные антитела класса IgG, А и

M. Различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдром.

Первичный имеет место при отсутствии какого-либо основного заболевания. Он встречается редко. Чаще развивается вторичный антифосфолипидный синдром, что происходит при аутоиммунных системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка,

ревматоидный артрит), ИБС, злокачественных новообразованиях, СПИДе и других вирусных и бактериальных инфекциях.

Клиническая картина проявляется венозным тромбозом (тромбоз

632

глубоких вен нижних конечностей, лёгочная эмболия.).

Последствия нарушений центральной, органо-тканевой гемодинамики и микрогемоциркуляции при гиперкоагуляции и тромбозах зависят от характера и тяжести нарушений кровообращения (определяются видом и количеством пораженных тромбозом сосудов, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, наличием коллатералей, значимостью органа или ткани для организма).

21.6.2 Коагуляционный гемостаз, его нарушения

Коагуляционный (вторичный) гемостаз представляет собой взаимодействие компонентов сосудистой стенки и плазменных факторов

(свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем), в

результате чего на основе рыхлого тромбоцитарного агрегата формируется сгусток крови, который консолидируется фибрином и на завершающей стадии подвергается ретракции и дополнительному уплотнению.

Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения.

Учитывая, что вторичный (коагуляционный) гемостаз – многоступенчатая реакция, в которой принимают участие целый ряд факторов свертывания крови (факторы II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII) и физиологических антикоагулянтов (протеины С и S), то нарушения коагуляционного гемостаза, приводящие к развитию кровоточивости могут быть вызваны:

приобретенным и наследственным уменьшением синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;

повышенным потреблением или ингибированием этих факторов;

повышением содержания эндогенных антикоагулянтов;

активацией фибринолитической системы;

передозировкой антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов.

Все это лежит в основе нарушения одной из трех фаз свертывания

633

крови и ретракции сгустка или же сочетанного их изменения.

В результате недостаточности одного или нескольких элементов коагуляционного гемостаза, а также повышения содержания или избыточной активации антикоагулянтов, развиваются геморрагические заболевания и синдромы, характеризующиеся повышенной кровоточивостью.

21.6.2.1 Геморрагический синдром

Геморрагический синдром (геморрагическая гемостазиопатия,

геморрагический диатез) проявляется повышенной кровоточивостью,

склонностью к кровотечениям, к кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм, и развивается в результате нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии,

вазопатии) или нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

Различают несколько типов кровоточивости.

Микроциркуляторный (капиллярный петехиально-синячковый) –

характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках; часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии).

Возможны кровоизлияния во внутренние органы, в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

Гематомный – характеризуется болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшную полость и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервов,

разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-

двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и кишечно-

желудочные кровотечения. Характерны также длительные кровотечения – при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств,

часто приводящие к развитию анемии. Такой тип кровоточивости имеет место при некоторых наследственных нарушениях свертываемости крови

634

(гемофилии А и В, выраженной недостаточности фактора VII),

приобретенных коагулопатиях и при передозировке антикоагулянтов.

Микроциркуляторно-гематомный (смешанный) тип характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдаются при наследственных (выраженная недостаточность факторов VIII и XIII, тяжёлая форма болезни Виллебранда) и приобретенных (ДВС-синдром, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

Васкулитно-пурпурный – проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями; возможно развитие нефритических и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных, токсических и иммунных васкулитах.

Ангиоматозный – характеризуется повторными, строго локализованными кровотечениями, непосредственно связанными с соответствующей локальной сосудистой патологией. Имеет место при вазопатиях – телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах.

Геморрагические заболевания и синдромы могут быть вызваны патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), системы гемостаза (коагулопатиями – дефицитом плазменных прокоагулянтов, повышением антикоагулянтной активности крови и их сочетанием).

Нарушения гемостаза сосудистого (вазопатии) и смешанного генеза

Выявляют наследственные и приобретенные вазопатии. Первые проявляются ангиоматозным, вторые – васкулитно-пурпурным типом

телеангиэктазия) – наиболее часто встречающаяся наследственная вазопатия, проявляющаяся геморрагическим синдромом. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. При этом сниженное содержание коллагена в субэндотелиальном слое сосудистой

635

стенки обусловливает очаговое истончение и расширение просвета микрососудов и неполноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В

таких случаях причинами кровоточивости являются низкая резистентность,

лёгкая ранимость сосудистой стенки, дисфункция эндотелия в местах ангиоэктазии, а также нарушение агрегационной функции тромбоцитов.

Характерны кожные проявления: телеангиэктазии (расширение венул) в виде сосудистых пучков, ярко-красных круглых или овальных узелков. Они начинают формироваться к 6 – 10 годам жизни на лице, губах, крыльях носа,

слизистой оболочке ротовой полости, ЖКТ, языке, коже волосистой части головы. С возрастом число и степень их распространенности возрастает,

кровоточивость возникает чаще и протекает тяжелее. На слизистых оболочках внутренних органов возникают рецидивирующие носовые,

лёгочно-бронхиальные, желудочно-кишечные кровотечения из телеангиэктазий, образуются артериовенозные аневризмы в сосудах лёгких,

печени, почках, селезёнке. Характерны также постгеморрагическая анемия,

развивающаяся в результате упорных кровотечений из телеангиэктазий слизистых и кровоизлияний во внутренние органы. Отмечаются:

неполноценность мезенхимальных тканей, которая проявляется повышенной растяжимостью кожи («резиновая кожа»), слабостью связочного аппарата

(привычные вывихи, пролабирование клапанов сердца).

Со стороны крови, наряду с картиной постгеморрагической анемии,

обнаруживается умеренная гиперкоагуляция, тромбоцитоз; при множественных телеангиэктазиях – тромбоцитопения.

Болезнь Шёнляйна-Геноха (приобретенный геморрагический иммунный микротромбоваскулит) – одно из самых распространенных

геморрагических заболеваний, обусловленных патологией сосудов. В основе его развития лежит множественный микротромбоваскулит, который поражает сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь чаще встречается в

636

неинфекционными факторами (прививки, лекарственные препараты,

пищевые аллергены, паразитарные инвазии, холод).

В основе патогенеза заболевания лежит иммуннокомплексное воспаление сосудистой стенки. Иммунные комплексы фиксируются в стенках сосудов и активируют систему комплемента, процессы деструкции стенки сосуда с проявлениями в виде геморрагической сыпи

(геморрагический синдром) и внутрисосудистым свертыванием крови

(тромботический синдром). Одновременно ингибируется процесс фибринолиза. Для клинической картины заболевания характерны:

кожные проявления: симметричное поражение конечностей,

разгибательных поверхностей рук, ягодиц папулёзно-геморрагической сыпью, возвышающейся над поверхностью кожи (пальпируемая пурпура),

что может осложниться центральными некрозами и покрытием корочками;

суставной синдром: боли разной интенсивности в крупных суставах

(коленных, голеностопных);

абдоминальный синдром: сильные, постоянные или схваткообразные боли в животе, обусловленные кровоизлияниями в стенку кишки и брыжейку, что может сопровождаться кровавой рвотой (меленой),

появлением свежей крови в кале, осложнениями такими как инвагинация,

перфорация кишечника, перитонит;

почечный синдром: развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита, возможно развитие нефротического синдрома;

неврологические проявления: головные боли, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки;

лёгочные проявления, поражения сосудов лёгких,

обусловливающие тяжёлое (иногда смертельное) кровотечение.

В крови обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, при обильных кровотечениях – картина острой постгеморрагической анемии. Содержание тромбоцитов увеличено или в пределах нормы, СОЭ повышена, сдвиг в коагулограмме в сторону

637

гиперкоагуляции. При иммунологическом исследовании обнаруживается

повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и IgA.

Нарушения гемостаза обусловленные патологией тромбоцитов

К геморрагическим синдромам, обусловленным патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), относятся идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбостения Глянцмана,

синдром Бернара-Сулье (см. главы 21.5.2 и 21.5.3).

Коагулопатии – нарушения свертываемости крови. В эту группу включают наследстенные и приобретенные коагулопатии.

Наследственные коагулопатии – это заболевания, обусловленные дефицитом факторов VIII и IX, являются наиболее распространенными

(более 95% случаев). Дефицит факторов VII, X, V, XI составляет до 1,5%;

дефицит других факторов (XII, II, I, XIII) встречаются крайне редко.

Гемофилия А (дефицит фактора VIII) – заболевание, наследуемое рецессивно, сцеплённо с Х-хромосомой. Носителями болезни являются женщины, а больными – только лица мужского пола. Дефицит фактора VIII

приводит к резкому увеличению времени образования протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практически не прекращающимся, кровотечением при незначительной травматизации сосудов (прикусывание языка, ушибы и т.д.). Для гемофилии А характерен гематомный тип кровоточивости. При легкой форме заболевания кровотечения возможны лишь при значительных травмах или оперативных вмешательствах. Болезнь протекает субклинически и часто не диагностируется. При тяжелой или очень тяжелой форме (2% и менее 1%,

соответственно) развиваются рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к анкилозированию; крупные меж- и

внутримышечные, забрюшинные гематомы с последующей деструкцией мягких тканей, тяжелые и частые спонтанные кровотечения, упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса, дефицит фактора IX). Заболевание

638

наследуется рецессивно, сцеплённо с Х-хромосомой. Данный дефект приводит к значительному замедлению формирования протромбиназного комплекса, что обусловливает развитие кровоточивости гематомного типа.

Клиническая картина гемофилии В такая же, как и гемофилии А,

характеризуется кровотечениями (гемартрозы, гематомы).

Гемофилия С (дефицит ХI фактора) наследуется аутосомно-

рецессивно. Причем у гетерозигот кровотечения бывают незначительны; у

гомозигот с дефицитом ФХI осложнений, связанных с кровоточивостью,

отмечается не много. Но при травме или хирургическом вмешательстве не исключено возникновение сильного кровотечения с формированием

гемартроза и гематомы.

Парагемофилия (дефицит фактора V) наследуется аутосомно-

доминантно или аутосомно-рецессивно. Для заболевания характерен

геморрагический синдром.

К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора

VIII. В этом случае заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным нарушением адгезивно-

агрегационных свойств тромбоцитов и снижением коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови,

что и обусловливает его дефицит и связанную с ним спонтанную

гематомную кровоточивость.

Лечение гемофилий сложное и недостаточно эффективное. Оно

предполагает переливание нативной, антигемофильной плазмы,

тромбоцитарной массы и цельной свежей крови, введение препаратов,

содержащих антигемофильный глобулин, а также применение витаминов С,

РР, В12, проведение плазмофереза и гемодиализа. Большое значение имеет профилактика гемофилий, основанная на медико-генетическом

639

консультировании с целью выявления гетерозиготных носителей и установления риска рождения больного ребенка.

Приобретенные коагулопатии

Сюда относят диссеминированное внутрисосудистое свертывание

(ДВС-синдром), коагулопатии, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (в частности, к фактору VIII), с

дефицитом или угнетением активности факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) при заболеваниях печени, передозировке антагонистов витамина К, обтурационной желтухе.

Основными причинами приобретенных коагулопатий являются:

гипо- и авитаминоз К;

образование и накопление в организме аутоантител (IgG),

ингибиторов факторов II, V, VIII, IX, X, XIII (при аутоиммунных

заболеваниях – системная красная волчанка, ревматоидный артрит,

неспецифический язвенный колит и др.);

коагулопатия потребления (ДВС-синдром);

патология печени (нарушение синтеза факторов свертывания,

истощение депо витамина К при вирусных и токсических гепатитах, циррозе печени) и почек (потеря прокоагулянтов с мочой у больных при нефротическом синдроме).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание, (ДВС-синдром,

тромбогеморрагический синдром) – неспецифический общепатологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегатного состояния крови. ДВС крови – одна из наиболее частых форм патологии гемостаза и является наиболее значимым клиническим проявлением тромбогеморрагических состояний. ДВС-синдром сопровождается активацией и истощением свертывающей,

фибринолитической, калликреин-кининовой плазменных систем и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления), сочетанием

640