Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Клиническая_фармакология_4_занятие

Лансопразол (30 мг 2 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 раза в день) мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут +

фуразолидон 400 мг/сут.

Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.

Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Таблица 6. Механизмы действия некоторых препаратов, влияющих на моторную функцию ЖКТ

ФЕРМЕНТНЫЕ СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (СРЕДСТВА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

При недостаточности функций ПЖ используют заместительную терапию. Все панкреатические ферменты действуют в щелочной среде и инактивируются в кислой при рН 4,0 и ниже. Поэтому их препараты выпускают в лекарственных формах, защищенных от воздействия HCl, – драже, капсулах, спансулах. Дозирование препаратов панкреатина осуществляется по активности липазы.

1.Препараты, содержащие панкреатин.

ПАНКРЕАТИН (панкренорм) – ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота. Содержит амилазу, липазу, протеазу. Выпускается в виде кишечнорастворимых таблеток.

МЕЗИМ ФОРТЕ – таблетки и капсулы с панкреатином.

КРЕОН – капсулы с кишечнорастворимыми микросферами, содержащие панкреа-

тин.

2. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты.

ФЕСТАЛ – комплексный препарат, содержащий панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлазу. Последняя способствует расщеплению целлюлозы (основной составной части растительных оболочек), что улучшает пищеварительные процессы, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике.

ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ – содержит панкреатин (обеспечивает хорошую перевариваемость жиров, белков, углеводов), холевую кислоту (обладает желчегонным эффектом, ускоряет переваривание жиров, активирует выделение липазы поджелудочной железы), пепсин, аминокислоты (стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы), соляную кислоту (повышает кислотность содержимого желудка).

ДИГЕСТАЛ – содержит панкреатин, экстракт желчи КРС и гемицеллюлазу (обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения, т.е. перевариваемой клетчатки, уменьшает газообразование). Подобно другим препаратам способствует улучшению пищеварения.

3.Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты.

ОРАЗА – препарат, содержащий комплекс амилолитических и протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба Aspergillus oryzae. Не разрушается желудочным соком, сохраняет активность в кишечнике.

НИГЕДАЗА – препарат, содержащий фермент липолитического действия, выделенный из семян чернушки (сем-во лютиковых).

4.Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.

ВОБЭНЗИМ – комбинированный препарат, представляющий собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения (панкреатин, бромелаин, липаза, амилаза, химотрипсин, папаин).

Показания к назначению данных препаратов:

1.Хронический панкреатит.

2.Хронический гипо- и анацидный гастрит.

3.Хронический гепатит.

Противопоказания к назначению:

1.Острый панкреатит.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ (ХОЛЕРЕТИКИ, ХОЛЕСЕКРЕТИКИ)

1.Препараты, увеличивающие секрецию желчи гепатоцитами и образование желчных кислот или содержащие желчные кислоты (истинные холеретики)

Препараты химического синтеза.

Препараты растительного происхождения.

Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики).

2.Лекарственные средства, стимулирующие выход желчи в ДПК

Препараты, повышающие тонус ЖП и снижающие тонус билиарных сфинктеров (холекинетики).

Препараты, снижающие тонус ЖП и ликвидирующие спазм билиарных сфинктеров (холеспазмолитики):

-периферические М-холиноблокаторы;

-миотропные спазмолитики;

-холеспазмолитики растительного происхождения.

3.Препараты для пероральной литолитической терапии (введены в эту клас-

сификацию, так как имеют желчегонные свойства)

Препараты желчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты — УДХК, хенодезоксихолевой кислоты — ХДХК).

Препараты, содержащие органические растворители (метилтертбу- тил-эфир).

Механизмы действия холеретиков:

непосредственная стимуляция гепатоцитов;

рефлекторная (влияние на интрамуральные нервные ганглии) и гормональная (усиление продукции интестинальных гормонов, прежде всего — холецистокинина) стимуляция секреции желчи;

усиление осмотической фильтрации воды и электролитов в желчные капилляры. Результатом действия холеретиков является не только увеличение объема проду-

цируемой печенью желчи, но также:

повышение содержания в желчи солей желчных кислот, что способствует снижению литогенности желчи;

усиление продукции поджелудочной железой липазы и гидрокарбонатов (этот факт в ряде случаев играет положительную роль, но в ряде случаев — отрицательную. С этим, например, связано такое противопоказание для желчегонных препаратов, как острый и обострение хронического панкреатита);

уменьшение процессов брожения в кишечнике, что способствует коррекции состава кишечной флоры.

Истинные холеретики увеличивают продукцию желчных кислот и/или содержат их. К таким средствам относят «Хологон», «Аллохол», «Холензим», «Лиобил».

Холеретическим эффектом обладают препараты УДХК («Урсофальк») и ХДХК («Хенофальк»). В частности, «Урсофальк» усиливает гидрокарбонатный холерез.

Синтетические желчегонные препараты представлены «Никодином», «Оксафенамидом», «Циквалоном» и «Одестоном».

Растительные желчегонные средства действуют мягче, чем истинные и синтетические холеретики. В их состав входят различные эфирные масла, смолы, фитостерины, флавоны, терпены, сапонины, гликозиды, ментол и его эфиры, дубильные вещества, виноградный сахар, аскорбиновая кислота, флавоноиды, фитонциды, горечи, иногда также магния салицилат, этиловый спирт, оливковое масло. Холеретическими свойствами обладают следующие препараты растительного происхождения: фламин (из цветов бессмертника песчаного), жидкий экстракт кукурузных рылец, листья и масло мяты перечной, листья и цветочные корзинки пижмы обыкновенной (экстракт пижмы сухой, или «Танафлон»), плоды шиповника («Холосас»), листья володушки круглолистной («Пеквокрин»), трава датиски коноплевой («Датискан»), отвар березовых почек, петрушка кудрявая, корень цикория, цветы синего василька, трава душицы, листья скумпии, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, крушина, масло терпентинное и др.

Одни из этих растительных желчегонных препаратов повышают секрецию желчи, увеличивая содержание в ней холатов (бессмертник, кукурузные рыльца, володушка), другие оказывают противомикробное действие (мята перечная, бессмертник, пижма, шиповник), третьи обладают дополнительно холеспазмолитическим (датискан, экстракт пижмы сухой) и холекинетическим (пижма, петрушка) эффектами.

Таблица 7. Сравнительная характеристика влияния препаратов, содержащих желчные кислоты на процессы желчеобразования и желчевыведения

Таблица 8. Выбор препарата в зависимости от сопутствующих заболеваний органов ЖКТ

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ Это лекарственные средства, повышающие резистентность тканей печени к различно-

го рода неблагоприятным воздействиям, уменьшающие повреждения и деструкцию клеток паренхимы.

Классификация

1.Растительные препараты:

Силибинин (Карсил, Легалон), ЛИВ-52;

2. Витамины и витаминоподобные вещества, антиоксиданты:

Липоевая кислота (тиоктовая кислота);

комплексы витаминов А, Е, С с селеном и т.д.

Эмоксипин, мексидол

3.Вещества, участвующие в построении клеточных мембран:

Эссенциале (эссенциальные фосфолипиды + витамины (пиридоксин, цианокобаламин + никотинамид + пантотеновая кислота).

4.Аминокислоты:

Метионин (является донатором метильных групп);

Адеметионин (гептрал)

Орнитин (полагают, что препарат ингибирует синтез мочевины, поэтому используется при печеночной энцефалопатии);

ГЕПА-МЕРЦ (содержит орнитин в сочетании с аспартатом)

Гепатопротекторы применяют при:

1) остром и хроническом гепатите;

2) дистрофии и циррозе печени; 3) токсических поражениях печени, в том числе связанных с алкоголем.

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА (СРЕДСТВА ПРИ

ДИАРЕЕ)

1.Вяжущие и обволакивающие средства – смекта (диокстаэдрический смек-

тит), плоды черники, кора дуба.

2.Адсорбирующие средства – уголь активированный.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с гастродуоденальной язвой (хроническим гастритом). Для этого:

a.проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, наличие осложнений;

b.проведите обследование больного, выявляя симптомы поражения ЖКТ, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c.сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d.определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом постав-

ленного диагноза и сопутствующей патологии. Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого

a.соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b.проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания;

c.сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d.составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a.проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b.оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. В приёмное отделение клиники доставлен больной с диагнозом: кома неуточненной этиологии. Известно, что у больного в течение суток была многократная рвота. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью 12-типерстной кишки в течение длительного времени. При осмотре: сухость кожных покровов, снижение ее тургора, заостренные черты лица, запавшие глаза, выраженная тахикардия, АД 60/30 мм рт ст. При осмотре живота ─ усиление перистальтики, определяется шум плеска и низкое расположение границы желудка.

a.сформулируйте диагноз;

b.определите возможную причину развития данного состояния;

c.составьте план необходимого обследования для уточнения диагноза;

d.определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: преимущественно фундальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, возможно, аутоиммунный.

a.составьте план дообследования;

b.определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 5. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: хеликобактерный хронический гастрит, активный, преимущественно антральный.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: неспецифический язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстой кишки, выраженная активность воспаления, токсическая дилатация толстой кишки.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной страдает язвенной болезнью желудка. Отмечено значительное повышение базальной и стимулированной секреции, в желудке больного обнаружен Helicobacter pylori. Лечащим врачом назначен ранитидин. На фоне лечения отмечено улучшение состояния больного, однако полного заживления язвы не наступило.

a.какой препарат, подавляющий Helicobacter pylori и одновременно защищающий поверхность язвы от раздражения, следует назначить больному;

b.что еще необходимо добавить для эрадикации Helicobacter pylori?

Задача №2. В поликлинику обратилась пожилая пациентка с жалобами на жжение и дискомфорт в эпигастрии, преимущественно после еды. Из анамнеза известно, что больная длительной время принимает НПВС в связи с ревматоидным артритом.

a.предварительный диагноз. Необходимые обследования для уточнения диагноза;

b.тактика ведения больной.

Задача №3. в поликлинику обратился больной с жалобами на изжогу, ощущение кислого привкуса во рту, отрыжку съеденной пищей. При обследовании установлен диагноз: гастроэзофагорефлюксная болезнь.

a.назначьте необходимое лечение

Решение

Задача №1.

a.больному необходимо назначить препарат висмута – трикалийдицитратовисмутат (де-нол), сочетающий в себе гастропротекторное и антибактериальное действие;

b.для эрадикации Helicobacter pylori необходимо назначить также метронидазол и

один из -лактамных антибиотиков (ампициллин, амоксициллин либо кларитромицин).

Задача №2.

a.НПВС-гастропатия;

b.эрадикация Н. pylori, назначение антисекреторных препаратов с лечебной, а затем ─ профилактической целью.

Задача №3.

a.основные группы препаратов

антисекреторные препараты

прокинетические препараты

холестирамин или урсодезоксихолевая кислота (если доказан рефлюкс желчи)

Тестовый контроль:

Тест №1 Для циметидина характерны утверждения:

1.является Н-2-гистаминолитиком 2 поколения

2.*снижает секрецию соляной кислоты и пепсина в ответ на растяжение желудка

3.слабо подавляет ночную желудочную секрецию

4.*эффективен при лечении синдрома Золлингера-Эллисона

5.*одновременное комбинирование препарата с антацидами нерационально

6.*наблюдается синергизм действия при сочетанном приеме с пиренцепином Тест №2 Альмагель оказывает действие:

1.*антацидное

2.*адсорбирующее

3.*обволакивающее

2.гипотоническая форма дискинезии желчевыносящих путей

3.*спазм кардио-эзофагеального сфинктера

4.дуодено-гастральный рефлюкс

5.послеоперационная атония кишечника

Тест №10 Противопоказаниями для назначения атропина являются все, кроме:

1.пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

2.глаукома

3.*пилороспазм

4.*АВ-блокада 1 ст.

5.гипотония желчного пузыря

Тест №11 Укажите побочные эффекты циметидина:

1.*бронхоспазм

2.*снижение продукции гонадотропинов

3.*повышение активности печеночных трансаминаз

4.*гипергастринемия

5.*обострение кожных проявлений СКВ

6.*гемолитическая анемия

Тест №12 Для альмагеля А характерны утверждения:

1.*обладает антацидным и адсорбирующим действием

2.*оказывает ветрогонный и желчегонный эффекты

3.малоэффективен при гастралгии

4.противопоказан при сопутствующем сахарном диабете

5.способствует развитию гиперфосфатемии

Тест №13 Эффектами энпростила являются все, кроме:

1.подавление секреции соляной кислоты

2.антипепсиновая активность

3.увеличение секреции буферных бикарбонатов

4.нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке

5.снижение обратной диффузии ионов Н+ в слизистую оболочку

6.*токолитическая активность

Тест №14 При гастропарезе эффективны препараты:

1.платифиллин

2.*метоклопрамид

3.метацин

4.*цизаприд

5.*домперидон

6.пирензепин Тест №15

Эглонил обладает эффектами:

1.*тормозит секрецию соляной кислоты

2.*подавляет выделение гастрина

3.повышает тонус пилорического сфинктера

4.*оказывает нейролептическое действие

5.*улучшает кровоток в органах брюшной полости Тест №16 Для фамоцида характерны утверждения:

1.относится к Н-2-гистаминолитикам 4 поколения