Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Клиническая_фармакология_4_занятие

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I.Актуальность темы

II.Цель занятия (умение и знание)

III.Базисные разделы

IV. Рекомендуемая литература

V.Вопросы для самоподготовки

VI. Графическая структура темы занятия VII. Схема обследования больного

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Обширной группой патологических состояний, с которыми постоянно сталкиваются врачи, являются заболевания органов пищеварения. Одно из основных мест среди них занимают заболевания желудка, гепатобилиарной системы и кишечника. В связи с многообразием механизмов развития этих заболеваний, сложностью процессов регуляции деятельности органов пищеварения, в лечении болезней этой системы возникает целый ряд сложностей. Существует множество лекарственных препаратов и способов лечения данной патологии, поэтому важно научить студентов правильно ориентироваться в этом вопросе.

II. Цель занятия

Научить студентов рациональному выбору лекарственных средств, применяемых в гастроэнтерологии с учетом патогенеза, стадий развития и степени тяжести болезни. А также обучить методам контроля эффективности и безопасности проводимой терапии.

Студент должен знать

рецепторный аппарат органов пищеварения, агрессивные и защитные факторы желудка и кишечника, цели медикаментозной терапии заболеваний ЖКТ;

классификацию, фармакокинетику и фармакодинамику, способы применения противоязвенных средств;

побочные эффекты противоязвенных препаратов, их профилактику и лече-

ние;

принципы лечения заболеваний желудка, тактика антихеликобактерной те-

рапии;

классификацию, фармакокинетику, фармакодинамику, принципы назначения и тактику лечения заболеваний гепатобилиарной системы;

показания к назначению слабительных, противорвотных препаратов.

Студент должен уметь

назначить лечение больному с заболеванием желудка с учетом конкретной клинической ситуации;

определить тактику противорецидивной терапии язвенной болезни;

диагностировать характер нарушения гепатобилиарной системы и проводить дифференцированную терапию этой патологии;

купировать острый болевой приступ в области живота (печеночная, кишечная, желудочная колики);

проводить антибактериальную терапию при геликобактериозе и при хроническом холецистите.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

основные функции желудочно-кишечного тракта и методы их оценки;

факторы, регулирующие кислотообразующую функцию желудка;

основные этиопатогенетические механизмы развития язвенной болезни.

Литература

1. Учебники по внутренним болезням, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. М., 2000. С. 266–288.

2.Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2006.

1200с.

3.Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков.

М., 1999. Т. 1. С. 248-529.

Дополнительная литература

1.Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса М., 2006.

С. 406-445.

2.Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев, 1992. ─ С. 313-327.

3.Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков.

─М., 2000. ─ Т. 1. ─ 548 с.

4.Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт; под

ред. проф. В.И. Метелицы; пер. с англ. А.Я. Ивлевой. М., 1993. С. 481-535.

5.Бруххаузен, Ф. Клиническая фармакология: практическое руководство / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхенер, Х. Гробекер [и др.]; под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма;

пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. ─ Мн., 1996. ─ С. 221-243.

6.Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Балткайс, В.А.

Фатеев. — М., 1991. — 304 с.

7.Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн., 2003. – 272 с.

8.Гусель, В.А. Справочник педиатра по клинической фармакологии / В.А. Гусель, И.В. Маркова. — Ленинград, 1989. — С. 53-72.

9.Харкевич, Д.А.Фармакология/ Д.А. Харкевич.—М., 2003.— С. 350-377.

10.Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П. Яков-

лев. М., 1985. 464 с.

11.Менджерицкий, И.М. секреты гастроэнтерологии / И.М. Менджерицкий.

─Ростов-на-Дону, 1998. ─ 576 с.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

анатомия и клиническая физиология органов ЖКТ;

принципы регуляции процессов пищеварения;

этапы пищеварения;

методы исследования ЖКТ;

основные причины и механизмы развития гастрита и язвенной болезни;

основные причины и механизмы развития нарушений моторики и секреции

ЖКТ;

основные причины и механизмы развития заболеваний желчных путей и желчного пузыря.

По изучаемой теме

классификация противоязвенных препаратов;

фармакокинетика, фармакодинамика, принципы применения лекарственных средств, снижающих продукцию соляной кислоты;

фармакокинетика, фармакодинамика, принципы назначения антацидов, адсобентов, цитопротекторов;

показания и принципы антихеликобактерной терапии;

принципы лечения больных хроническим гастритом (лечение в период обострения, противорецидивная терапия);

классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, принципы назначения лекарственных препаратов, воздействующих на гепатобилиарную систему;

классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, принципы назначения лекарственных препаратов, регулирующих моторную функцию органов пищеварения;

оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств, воздействующих на ЖКТ.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами

Атропин, платифиллин, гастрозепин, ранитидин, фамотидин, низатидин, омепразол, пантопразол, проглумид, мизопростол, альмагель, фосфалюгель, гастал, де-нол, гастрофарм, дротаверин, метронидазол, метоклопрамид, мотилиум, домперидон, цизаприд, мебеверин, магния сульфат, натрия пикосульфат, бисакодил, сорбит, лактулоза, урсодезоксихолевая кислота, оксфенамид.

Темы УИРС

клиническая фармакология гепатопротекторов;

клиническое применение ферментных препаратов в гастроэнтерологии.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных

Задачи, тестовый контроль

Тематические больные

Рентгеновские снимки, лабораторные данные больных с заболеваниями ЖКТ, электрокардиограммы

Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АППЕТИТ (АНТИАНОРЕКСИГЕННЫЕ СРЕДСТВА; СТИМУЛЯТОРЫ АППЕТИТА)

Из лекарственных средств, повышающих аппетит выделяют:

а) Препараты рефлекторного действия – горечи (настойка полыни, настои травы золототысячника, листьев трилистника, отвары корня одуванчика, корневища аира, сок подорожника). При раздражении вкусовых рецепторов ротовой полости рефлекторно возбуждается центр голода.

б) Препараты центрального действия – ципрогептадин. Блокирует Н1-гистаминовые и серотониновые рецепторы в центре насыщения. Оказывает выраженное седативное действие.

в) Стимуляторы анаболических процессов – инсулин (малые дозы), апилак, препараты железа, анаболические стероиды (ретаболил).

К средствам, повышающим аппетит, относятся психотропные средства (аминазин, амитриптилин, препараты лития); некоторые гипотензивные средства (например, клофелин); а также антисеротониновый препарат ципрогептадин (ципродин и др.), который может назначаться при потере аппетита различной этиологии.

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АППЕТИТ (АНОРЕКСИГЕННЫЕ СРЕДСТВА) Анорексигенные средства применяются при лечении алиментарного ожирения.

Систематическое применение этих средств облегчает соблюдение диеты и способствует снижению избыточной массы тела.

Средства, стимулирующие норадренергическую передачу в ЦНС: амфепранон (фепранон), фенилпропаноламин, мазиндол

Средства, стимулирующие серотонинергическую передачу в ЦНС: флуоксетин (прозак)

Средства, стимулирующие норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС: сибутрамин (меридиа)

СИБУТРАМИН (Меридиа®) в настоящее время не применяется (остановлено действие регистрации) из-за выявленных побочных эффектов (повышение вероятности развития сердечно-сосудистых катастроф) и невысокой эффективности (незначительное снижение массы тела, возврат веса после отмены лекарственного средства).

Из других лекарственных средств при ожирении применяют орлистат, акарбозу. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ

ЖЕЛУДКА СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СНИЖЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ

ЖЕЛУДКА 1.Средства, стимулирующие секрецию – пентагастрин (используют при снижен-

ной, но сохраненной секреторной функции желудка, а также с диагностической целью). 2.Средства заместительной терапии: пепсин, сок желудочный натуральный, ки-

слота хлористоводородная разведенная, ацидин-пепсин, абомин, панзинорм, тилактаза. Заместительная терапия предлагает компенсацию недостаточной функции желез

приемом ферментных препаратов, получаемых из соответствующих органов убойного скота или продуктов биотехнологии.

3.Минеральные воды с рН 7.

4.Фитопрепараты (сок подорожника, плантаглюцид, масло облепихи).

5.Ферментные средства для коррекции кишечного пищеварения (см. Средства,

применяющиеся при нарушении функции поджелудочной железы).

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ─ лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрализации соляной кислоты.

Классификация антацидных препаратов: I. По всасывающей способности:

1)системные (натрия гидрокарбонат и натрия цитрат). В связи с системным действием натрия гидрокарбонат в качестве антацидного средства применяют только для экстренного купирования изжоги.

2)несистемные (кальция карбонат, магния оксид, магния карбонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.).

II.По химическому строению:

1)анионные (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат)

2)катионные (гели гидроксидов алюминия и магния) III. По физическим свойствам:

1)нейтрализующие

2)нейтрализующе-обволакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат)

Таблица 1. Сравнительная характеристика системных и несистемных антацидов

БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА

Главный эффект ЛС этой группы — снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, кофеином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эффект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. В среднетерапевтических дозах подавляют базальную секрецию на 60-90%.

Выделяют 5 поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина: 1-ое поколение: циметидин; 2-ое ─ ранитидин; 3-ье ─ фамотидин; 4-ое ─ низатидин; 5-ое ─ роксатидин.

Основные различия между различными поколениями блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

1.Ранитидин и фамотидин обладают большей селективностью, чем ци-

метидин.

2.При использовании в высоких дозах циметидин может оказывать влияние на Н1-рецепторы, так как селективность ─ явление относительное и дозозависимое.

3.Ранитидин и фамотидин более избирательно действуют на Н2-рецепторы париетальных клеток. Это определяется различием в силе действия Н2-блокаторов in vitro.

4.фамотидин в 40 раз мощнее циметидина и в 8 раз ─ ранитидина. В клинике различия в силе действия определяются данными об эквивалентности доз разных Н2- блокаторов, воздействующих на снижение секреции соляной кислоты. Силой связывания

срецепторами определяется и длительность действия. Препарат, сильно связывающийся с рецептором, медленно диссоциирует, что и обусловливает продолжительный эффект.

5.Фамотидин наиболее длительно воздействует на базальную секрецию. Исследования внутрижелудочной рН показывают, что эффективное снижение базальной секреции поддерживается после приема циметидина в течение 2-5 часов, ранитидина ─ 7- 8 часов, фамотидина ─ 10 и даже 12 часов.

6.Все Н2-блокаторы относятся к гидрофильным лекарственным веществам. Циметидин является наименее гидрофильным и умеренно липофильным среди всех Н2- блокаторов. Это определяет его способность пенетрировать в разные органы и, воздействуя на локализованные в них Н2-рецепторы (в частности ─ ЦНС), вызывать побочные эффекты. Ранитидин и фамотидин высокогидрофильны, плохо пенетрируют в ткани, оказывают преимущественное действие на Н2-рецепторы париетальных клеток.

7.Максимальное количество побочных эффектов вызывает циметидин, который вступает в лекарственные взаимодействия преимущественно вследствие угнетения печеночного метаболизма и способностью пенетрировать в разные органы.

8.Ранитидин и фамотидин благодаря измененной химической структуре (циметидин содержит имидазольную группу, ранитидин ─ фурановую, фамотидин ─ тиазольную группу) дают меньше побочных эффектов и не воздействуют на активность печеночных метаболизирующих ферментов.

Таблица 3. Побочные эффекты блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Препараты: омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол. Ингибиторы протонного насоса наиболее мощные ингибиторы желудочной секре-

ции. Блокируют секрецию соляной кислоты до 100%.

Фармакодинамика. После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4 ─ 5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Для ингибиторов протонного насоса характерна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторного эффекта.

БЛОКАТОРЫ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРОВ

Классификация:

1.неселективные (атропин, платифиллин, скополамин, препараты красавки и др.) ─ воздействуют на М1- и М2-холинорецепторы; М3-???

2.селективные (пирензепин, телензипин) ─ воздействуют на М1-холинорецепторы. Неселективные М-холинорецепторы в настоящее время применяют редко из-за

множественных побочных эффектов и противопоказаний.

М-холиноблокаторы подавляют секрецию соляной кислоты на 50-60 %. Назначение этой группы препаратов показано при преимущественно ночных болях, для купирования спастических коликообразных болей.

АНТАГОНИСТЫ ГАСТРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Представитель этой группы ─ проглумид (милид). Блокирует гастриновые рецепторы на базальной мембране париетальных клеток, снижает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. По противоязвенной активности приравнивается к блокаторам Н2-рецепторов гистамина.

ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Выделяют 5 групп гастропротекторов:

1.Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат), сукральфат.

2.Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат.

3.Цитопротективные — мизопростол.

2.Хронический антральный гастрит

3.MALTома

4.Атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен)

5.Состояние после резекции желудка по поводу рака

6.Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка

7.Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники

8.Эрадикация H. pylori показана лицам, длительно принимающим аспирин или другие НПВП

9.У больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить

диагностику H. pylori и эрадикационную терапию

Таблица 5. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому со- глашению-3, 2005

Терапия первой линии (тройная терапия)

Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.

Терапия второй линии (квадротерапия)