Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

ного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания". Таким образом, ВМА, не одобряя активную эвтаназию, предусматривает возможность применения пассивной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия в большинстве стран мира разрешена; активная эвтаназия ранее была запрещена, но иногда практиковалась по решению консилиума в Нидерландах, т. к. в 1984 г. Верховный суд этой страны признал добровольную эвтаназию приемлемой. Под давлением общественности, 28 ноября 2000 г. в Нидерландах впервые в мире был принят закон, разрешающий активную эвтаназию в случаях просьбы неизлечимого тяжелого больного. При этом государство обеспечило всю процедуру эвтаназии правовым контролем. Где нет закона, там есть теневой бизнес и бесконтрольность. Где есть закон, там есть и расписанная в мелочах процедура, есть контроль исполнения закона.

В 2002 г. подобный закон был принят в Бельгии. Пособничество врачей при самоубийстве в терминальной стадии заболевания законодательно разрешено в нескольких штатах США. В Азербайджане эвтаназия "наказывается исправительными работами на срок до двух лет либо лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенную должность или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового", т. е. фактически признана преступлением меньшим, чем убийство.

К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью, с предоставлением больному по его просьбе препаратов для безболезненного самоубийства. Некоторые юристы и медики считают, что человек имеет право выбрать достойную смерть путем самоубийства и способ ее достижения, в т. ч. с помощью кого-либо, а все попытки других лиц предотвратить самоубийство должны повлечь за собой гражданскую ответственность. Но для этого необходимо юридическое признание права на самоубийство, однако уголовное законодательство многих стран запрещает любую форму участия в самоубийстве.

Положение "Декларации об эвтаназии" о пассивной эвтаназии получило развитие в другом документе – "Заявлении о пособничестве врачей при самоубийствах" (сентябрь 1992 г.). В нем сказано:

"Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от боли, отдающих себе отчет

511

в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопрово ж- дает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны".

Способы осуществления криминальной эвтаназии разнообразны, при этом наблюдается тенденция к поиску врачами и медицинскими сестрами все более утонченных и трудно распознаваемых при судебно-медицинском исследовании способов. Проблема распознавания медицинских убийств состоит ещѐ и в том, что трупы лиц, умерших от заболевания в больнице, подвергаются не судебномедицинскому исследованию, а патолого-анатомическому. Особенно остро стоит проблема медицинских убийств пациентов в психиатрических больницах, где имеется свой морг и свой патологоанатом. Стоит учитывать и то, что у постоянно лежащих пациентов без надлежащего ухода, довольно быстро образуется застойная пневмония, от которой пациент и умирает.

Правовое регулирование эвтаназии в России

Отношение отечественных законодателей к вопросу эвтаназии обозначено в ст. 45 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – «Об основах…»), которая однозначно запрещает эвтаназию в любых формах. Ее диспозиция гласит: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента".

Однако данная статья входит в противоречие со ст. 20 «Об основах…», из которой следует, что "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство". При этом гражданин должен быть полностью дееспособным, т.е., исходя из юридического критерия дееспособности, способным осознавать обстоятельства ситуации и руководить своими действиями – выражать свою волю. Дееспособный гражданин, не

512

страдающий заболеванием, представляющим опасность для окружающих, или тяжелым расстройством психики, не совершивший общественно опасного деяния, вправе отказаться от медицинского вмешательства. И вовсе от предоставления ему какой-либо медицинской помощи, даже необходимой для спасения его жизни, или потребовать прекращения уже начатого медицинского вмешательства. И врач не имеет права не выполнить законного требования пациента, насильно или путем обмана и угроз принудить его к лечению. После письменного оформления волеизъявления пациента врач обязан прекратить оказание медицинской помощи. Это и есть пассивная эвтаназия.

В данном случае важно лишь юридически правильно в письменном виде оформить отказ больного от вмешательства непосредственно в истории болезни, с обязательным указанием возможных последствий в присутствии свидетелей. При этом отказ пациента от вмешательства должен быть: а) действительным; б) добровольным; в) информированным; г) предварительным; д) не противоправным.

Лицо, которое сознательно побуждает пациента к эвтаназии (доводит его до самоубийства) или осуществляет эвтаназию (убийство), несет уголовную ответственность в соответствии с УК РФ. Активная эвтаназия и соучастие в ней медицинских работников в нашей стране наказуемы в соответствии со ст. 105 "Убийство" УК РФ, но законом предусмотрено и смягчающее обстоятельство – совершение преступления по мотивам сострадания (ч. 1 ст. 61 УК РФ).

Пособничество врача при самоубийстве трудно доказуемо, а в случаях доказанности не может расцениваться как доведение до с а- моубийства (ст. 110 УК РФ), но представляется вполне возможным применение ст. 125 "Оставление в опасности" УК РФ, т. к. своими действиями врач-пособник вместо иной помощи, указывая легкий путь к смерти, сам ставит пациента в опасное для жизни состояние. И оставляет его в опасном для жизни положении.

Пассивная эвтаназия в России в некоторых случаях может привести к уголовной ответственности за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), особенно если отказ от лечения, в соответствии со ст. 20 «Об основах…», вовсе не оформлен в медицинской документации или оформлен ненадлежащим образом.

Проблема недобровольной эвтаназии с прекращением поддержания жизни в случаях установления факта наступления смерти головного мозга разрешается в соответствии со ст. 66 "Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий" «Об основах…» и Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460. Действовавшая ранее Ин-

513

струкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращения реанимационных мероприятий от 10.04.1997 отменена приказом Минздрава России от 28.07.2000 №

289.

Смедицинской точки зрения смерть головного мозга эквивалентна смерти человека, т. е. означает наступление биологической смерти.

Срелигиозной точки зрения установление диагноза "смерть мозга" как показателя биологической смерти означает смерть лично-

сти, необратимое отделение души от тела, когда искусственно, благодаря достижениям медицины, остается живой лишь телесная оболочка. Душа в ней отсутствует - она уже на пути к Богу, преодолела порог Вечности. Искусственное поддержание жизнедеятельности тканей, комплекса органов возможно неопределенно долго, но от этого ткани не становятся вместилищем души. Отключая тело биологически умершего человека от аппарата искусственной вентиляции легких, прекращая поддерживать телесную жизнь медикаментозно, врач не нарушает заповеди "не убий". Противоречия религиозной морали здесь нет.

Таким образом, в современном обществе до сих пор не сформировалось единого взгляда на проблему эвтаназии и сложно сказать, будет ли это достигнуто в обозримом будущем. На сегодняшний день можно лишь учитывать принятую законодательную базу по этому вопросу при всех ее противоречиях.

*****

20.4.4. Отдельные виды преступлений медиков в УК РФ

Ст. 109 УК РФ – Причинение смерти по неосторожности.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей может быть совершено по легкомыслию или небрежности. При легкомыслии виновный предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на еѐ предотвращение. Предвидение в данном случае носит абстрактный характер и не предполагает неизбежности наступления факта смерти.

Пример легкомыслия:

Вечером в больницу поступил больной с аппендицитом. Дежурный врач решил, что выполнит аппендэктомию без ассистента. Зная об отсутствии достаточного количества запасов крови, не позаботившись о подготовке к использованию кровезаменителей, он приступил к операции. Во время операции развилось сильное кровотечение, с которым хирург не справился, больной погиб. Правоохранительные органы расценили действия врача как причинение смерти по неосторожности.

При небрежности виновный не предвидит наступления смер-

514

ти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть.

Пример небрежности:

Медицинская сестра по своей оплошности набрала в шприц совершенно недопустимую для инъекций дозу другого вещества и ввела его пациенту. Больной погиб.

Во многом созвучна со ст. 109 ст. 118 УК РФ – Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Уголовная ответственность за причинение лѐгкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности не предусмотрена, конфликт может быть разрешѐн в соответствии с гражданским законодательством, который в этих случаях предусматривает возмещение причинѐнного вреда пациенту. Условия и порядок возмещения причинѐнного вреда личности или имуществу пациента регламентирован ГК РФ.

Уголовная ответственность в случае наступления последствия в виде причинения средней тяжести вреда здоровью по неосторожности предусмотрена только при незаконном отказе медицинского работника от оказания помощи больному, в подобном случае ответственность медицинского работника предусмотрена ст. 124 УК РФ.

*****

Статья 123 УК РФ – Незаконное производство аборта.

Из диспозиции статьи вытекает недопустимость проведения искусственных абортов средним медицинским персоналом или лицом, вовсе не имеющим медицинского образования, а также врачом, не имеющим специальной подготовки, которая удостоверяется соответствующим сертификатом.

Объектом данного преступления является здоровье беременной женщины. Объективная сторона характеризуется активными действиями, направленными на прерывание беременности.

Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом. Субъектом преступления может быть любое лицо, достигшее 16 лет, не имеющего специальной подготовки и соответствующего сертификата.

Аборт признается незаконным при совершении действий, направленных на искусственное прерывание беременности, если они производятся в нарушение хотя бы одного из установленных органами здравоохранения соответствующих правил и Постановлений Правительства РФ. Способ прерывания беременности не влияет на квалификацию содеянного.

В соответствии с законом, допускается производство аборта по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, а при

515

наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности.

Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности" гласит: «…Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 УК РФ (т.е. – в результате изнасилования).

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности".

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности утвержденный Постановлением Правительства РФ № 485 от 11 августа 2003 г., и без того был достаточно короткий:

1)Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;

2)Беременность в результате изнасилования;

3)Пребывание женщины в местах лишения свободы;

4)Наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ

№736 от 03.12.2007 г.

Вслучае преждевременных родов живого и жизнеспособного

плода (после 28 недель внутриутробного развития) при попытке аборта в поздние сроки беременности, необходимо предпринять меры по сохранению его жизни, в противном случае содеянное может квалифицироваться как убийство, причинение смерти по неосторожности или неоказание помощи больному, в зависимости от содеянного.

Уголовная ответственность за аборт исключается при наличии крайней необходимости, например, спасения жизни женщины, даже если аборт выполнен вне лечебного учреждения, врачом, не имеющим специальной подготовки, с нарушением ведомственных приказов.

Краниотомия, выполненная в случаях крайней необходимости на жизнеспособном плоде, также не влечѐт за собой уголовной о т- ветственности.

Ответственность за аборт исключается, если он выполнен в условиях, близких к стационарному медицинскому учреждению, например, на борту морского судна, находящегося в автономном

516

плавании, при условии соблюдения остальных соответствующих правил, установленных органами здравоохранения (Бюл. ВС СССР, 1989, № 1, с.22).

Прерывание беременности без согласия женщины и при отсутствии крайней необходимости влечѐт за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 111 УК РФ.

*****

Статья 124 УК РФ – Неоказание помощи больному.

Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона преступления выражается в неоказании

помощи больному лицом, обязанном еѐ оказывать в соответствие с законом или со специальным правилом, в бездействии без уважительных причин, в недобросовестном исполнении своих обязанностей, в легкомысленном, поверхностном обследовании больного и, в связи с этим, неоказанием ему помощи.

От преступного неоказания помощи больному следует отличать случаи неоказания помощи или недостаточного, неадекватного оказания помощи больному в связи с врачебной ошибкой (диагностической или лечебно-тактической). Врачебная ошибка есть доб-

росовестное заблуждение врача при отсутствии в его деятельности преступного умысла, небрежности, легкомыслия. Вина при добросовестном заблуждении отсутствует, поэтому исключается и любой вид ответственности.

Добросовестное заблуждение может произойти в результате различных обстоятельств: например, при недостаточной опытности и малознании врача, отсутствия необходимого диагностического оборудования, невозможности проведения необходимых консультаций со специалистами соответствующих профилей, атипичной симптоматики, атипичного развития хода заболевания, ложности сообщаемых пациентом сведений о причинах и характере имеющейся у него патологии и т.п.

Профессиональное невежество может привести к преступлению при легкомысленной переоценке врачом своих сил и возможностей. Общественная опасность медицинских действий, легкомысленно выполняемых некомпетентным медиком, вполне реальна и должна осознаваться обществом.

Ошибка не может быть «типичной и часто наблюдаемой». То, что становится типичным, подлежит изучению и должно входить в минимум знаний врача. Например, клинические проявления че- репно-мозговой травмы и алкогольного опьянения сходны. Врач, осматривая пьяного человека с внешними признаками насилия в виде кровоподтѐков, ссадин, ушибленных ран на лице или волосистой части головы, должен заподозрить наличие черепно-мозговой трав-

517

мы и оставить потерпевшего в стационаре больницы для клинического наблюдения и обследования, а не отправлять его в вытрезвитель или домой. В противном случае при смерти человека от черепно-мозговой травмы или даже от отравления алкоголем ссылка на ошибку неуместна, неправомерна и будет выражать лишь стремление врача ослабить степень его вины.

Субъектом данного преступления могут быть только лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование, а в некоторых, но не во всех случаях и студенты медицинских ВУЗов, прошедшие сестринскую практику. В случаях необходимости указанные лица должны оказывать первую неотложную помощь внезапно пострадавшим или внезапно заболевшим вне зависимости от того, работают они в сфере здравоохранения или занимаются иной деятельностью. Лица, имеющие медицинское образование, не вправе отказываться от оказания такой помощи по причинам нерабочего времени, своего нахождения на отдыхе, пенсии. Первая, неотложная помощь должна оказываться в любых местах, в любое время суток, любым человеком, получившим медицинское образование, если эту помощь никто, кроме него, не может оказать по службе.

Уважительные причины отказа от оказания помощи больному:

1)болезнь медика, препятствующая оказанию помощи;

2)отсутствие соответствующего технического обеспечения

(лекарств, инструментов, транспортного средства); 3) наличие крайней необходимости.

Во многих ЦРБ существует практика домашних дежурств хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов по ночам, в выходные, праздники. В это время в самой же больнице зачастую остаѐтся лишь один дежурный врач, который при необходимости вызывает конкретных специалистов для оказания медицинской помощи. Дежурящий дома специалист, в отличие от других специалистов того же профиля, обязан никуда не отлучаться (о кратковременных отлучках, например в магазин, извещать соответствующее лицо) и быть готовым к выполнению профессиональных обязанностей.

Привлечение к уголовной ответственности врача, недобросовестным образом осуществлявшего домашнее дежурство по графику, возможно лишь в случаях, если график дежурств, а также обязанности дежурящего утверждены приказом главного врача, и дежурящие специалисты были ознакомлены с ними «под роспись».

Неоказание или недостаточное оказание помощи в связи с употреблением врачом алкоголя в рабочее время, равно как и во время так называемых «дежурств на дому», при наступлении указанных в статье последствий, однозначно является преступлением.

Ссылка на отсутствие транспортных средств для выезда к

518

больному может поставить перед следствием или судом вопрос о способности врача добраться до больного пешком за определѐнное время. Разрешение этого вопроса возможно экспериментальным путѐм.

Под наличием крайней необходимости здесь следует понимать необходимость оказания помощи в это же самое время другому тяжело пострадавшему. Кроме того, может возникнуть опасная для жизни и здоровья врача ситуация, когда риск, связанный с оказанием помощи выходит за пределы обычного профессионального риска. В таких случаях врач сталкивается с крайней необходимостью принимать меры к самосохранению.

В соответствии со ст. 39 УК РФ, опасность должна быть реальной, а не мнимой, в наличии и непосредственно угрожающей. В тех случаях, когда на лице лежит обязанность бороться с определѐнной опасностью, еѐ наличие не может служить основанием для ссылки на крайнюю необходимость. Например, пожарный обязан, нередко рискуя здоровьем и жизнью, бороться с пожаром. Так же и врач не вправе отказаться оказать помощь ВИЧ-инфицированному или больному столбняком, чумой, холерой, завшивленному и т.д.

Из сути диспозиций статьи вытекает возможность уголовного наказания только при наступлении реального тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, либо смерти потерпевшего. При наступлении последствия в виде лѐгкого вреда уголовная ответственность не предусматривается, но возможно судебное преследование недобросовестного медика в гражданском порядке со стороны потерпевшего и дисциплинарное наказание (выговор, лишение премии и т.д.) со стороны администрации лечебного учреждения.

Пример:

Врач был вызван к травмированному мальчику домой, так как в поликлинике в помощи мальчику отказали из-за отсутствия регистрации. По этой же причине врач потребовал от отца мальчика деньги за свой визит, но нужной суммы у отца не было. Врач отказался оказывать помощь мальчику бесплатно, дал лишь совет. На следующий день у пострадавшего развилось осложнение, потребовавшее ампутацию ноги.

*****

Статья 128 УК РФ – Незаконное помещение в психиатрический стационар

Основания и порядок госпитализации граждан в психиатрический стационар установлены законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при еѐ оказании». Закон не предусматривает возможности анонимного психиатрического лечения при добровольных обращениях граждан, не оговаривает условий, при которых такая помощь могла бы предоставляться, что делает его далѐким от совершенства. Это обстоятельство является препятствием

519

на пути к врачу желающих получить психиатрическую помощь. Приказ МЗ РФ №327 от 23.08.99 г. «Об анонимном лечении в

наркологических учреждениях (подразделениях)», предусматривает лишь анонимное лечение больных алкоголизмом, наркоманией, находящихся в зависимости от различных токсических веществ.

Лицо, принудительно помещѐнное в психиатрический стационар, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признаѐтся необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признаѐтся обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нѐм.

Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Больной имеет право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Согласно статье 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», человек может быть госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стацио нарных условиях, а психическое расстройство является тяжѐлым и обусловливает:

1)его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2)или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3)или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без пс и-

хиатрической помощи.

Основания и порядок помещения граждан в медицинский стационар для производства судебно-психиатрической экспертизы установлены ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».

Необоснованное удержание в психиатрическом стационаре

520