Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

Глава 20

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Под юридической ответственностью понимают обязанность человека претерпевать неблагоприятные последствия своих противоправных деяний, предусмотренные нормами права. Различают следующие виды ответственности: дисциплинарная, гражданско - правовая, административная, уголовная.

Кроме юридической, существует морально-этическая ответственность. Она является следствием нарушения кем-либо принятых обществом, конкретной субкультурой писаных и неписаных этических норм. Выражается моральным осуждением нарушителя со стороны общества, коллег, самоосуждением.

Этические нормы медицинской общественности изложены в Клятвах врачей, начиная с клятвы Гиппократа, в соответствующих документах Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА), национальных медицинских ассоциаций, научных обществ.

20.1. Дисциплинарная ответственность

Дисциплина труда предусматривает обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, соответствующим Трудовому кодексу (ТК) Российской Федерации, иным законам, коллективному договору, трудовому договору (контракту), локальным нормативным актам конкретной организации.

Различают общую и специальную дисциплинарную ответственность. Общая дисциплинарная ответственность наступает за дисциплинарный проступок и предусмотрена ТК РФ. Специальная дисциплинарная ответственность предусмотрена федеральными законами для отдельных категорий работников.

Дисциплинарный проступок есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей.

Привлекать работника к ответственности можно только за невыполнение возложенных на него трудовым договором обязанностей. Обязательным элементом дисциплинарного проступка является вина в форме умысла или неосторожности. Работодатель, администрация учреждения, организации любой формы собственности имеет право наложить на провинившегося работника дисциплинарное взыскание, предусмотренное ТК РФ, трудовым договором (контрактом), локальными нормативными актами.

501

Трудовым кодексом РФ (ст. 192) предусмотрены следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. Наложение на работника дисциплинарного взыскания возможно не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка (ст. 193 ТК РФ).

Дисциплина труда предусматривает соблюдение Правил внутреннего трудового распорядка, являющихся локальным нормативным актом учреждения (организации), регламентирующим порядок приѐма и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений.

Отказ работника от выполнения работ при возникновении опасности для его жизни и здоровья не влечет за собой дисциплинарной ответственности (ст. 220 ТК).

При отказе от прохождения обязательного периодического медицинского осмотра без уважительных причин работник подлежит дисциплинарной ответственности. Работодатель имеет право отстранить его от работы, объявив ему замечание или выговор, а при дальнейшем отказе – уволить.

До применения взыскания работодатель должен потребо вать от работника объяснение в письменной форме. Отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания. В случае отказа работника дать объяснение необходимо составить соответствующий акт.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение трѐх рабочих дней со дня его издания. При отказе работника подписать такой приказ составляется соответствующий акт, который подписывается присутствующими свидетелями.

Обнаружение работника на работе в состоянии алкогольного опьянения также документируется в присутствии свидетелей. Наличие подписи работника на приказе о применении дисциплинарного взыскания является безусловным доказательством того, что рабо т- ник с примененным к нему взысканием ознакомлен.

*****

20.2. Гражданско-правовая ответственность

Гражданское правонарушение – нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом, иными правовыми актами в сфере гражданского права.

Гражданско-правовая ответственность есть частноправовая

502

юридическая ответственность, построенная на частном интересе пострадавшей стороны, вид ответственности, предусмотренной Гражданским кодексом. Она наступает независимо от других видов ответственности, применяется отдельно или дополняет их. Противоправность действий или бездействие медицинского работника выражается в невыполнении или неправильном выполнении необходимой медицинской процедуры, т.е. действий, которые должны были бы совершить в силу профессионального или служебного долга.

Гражданско-правовая ответственность за противоправные действия работника, связанные с исполнением им трудовых обязанностей, накладывается на работодателя. Ответчиками в этом случае являются учреждения здравоохранения, так как только они обладают правами юридического лица.

Вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объѐме причинителем вреда, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. То есть лечебнопрофилактическое учреждение обязано возместить вред, причиненный по вине его работника при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей (ст. 1068 ГК РФ).

Это правовое положение означает, что конкретные работники медицинских учреждений не привлекаются к ответственности за причинение ими вреда здоровью пациента. Такую ответственность несѐт учреждение, в котором трудится работник, а он, в свою очередь, несѐт ответственность уже перед учреждением в порядке регресса, т.е. требования кредитора (в данном случае – лечебнопрофилактического учреждения) к непосредственному причинителю вреда возврата суммы, выплаченной по его вине потерпевшему.

Гражданско-правовая ответственность в медицинской практике наступает при наличии следующих условий (ст. 1064 ГК РФ):

1)причинение вреда здоровью пациента или причинения

смерти;

2)противоправность действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников);

3)причинно-следственная связь между противоправным деянием и наступившим вредом;

4)вина медицинского учреждения (работника).

Причинение вреда является непременным условием наступления гражданско-правовой ответственности. Под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. При этом вред может быть имущественным (материальным) и неимущественным.

503

Имущественный вред может выражаться в необходимости дополнительного лечения, оплаты услуг других специалистов, консультантов, приобретении лекарств, перевязочных средств и других медицинских изделий. Возмещению подлежат расходы, связанные с приобретением путевки на санаторно-курортное лечение, проездных документов. В случае смерти пациента его родственники имеют право на получение пособия на погребение и пособия по случаю потери кормильца, назначаемого на содержание иждивенцев до достижения ими совершеннолетия.

Возмещению подлежат также и неполученные доходы (упущенная выгода), которые могли возникнуть у пациента из-за болезни, необходимости дополнительно лечиться (ст. 15 ГК РФ). Упущенной выгодой называют доходы, которые лицо могло получить, если бы его право не было нарушено.

К материальному возмещению вреда (ст. 151 ГК РФ), причиненного здоровью, обычно присовокупляется денежная компенсация морального вреда, на которую не распространяется исковая давность.

Часто врач, добросовестно выполняя свои профессиональные обязанности, не может быть уверенным, а, следовательно, и отвечать за то, что:

1)верная диагностика и успешное лечение будут достигнуты при любых обстоятельствах, даже наоборот – врач иногда знает, что успешного лечения не будет, и быть не может;

2)в его действиях не будет ошибок и недочѐтов.

В соответствие со ст. 401 ч.2 ГК РФ, лицо, осуществляющее медицинскую деятельность, «признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обстоятельства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства». Таким образом, медики при работе с пациентами должны быть фактически заботливыми и осмотрительными. При этом степень заботливости и осмотрительности должна быть разумной, т.е. соответствовать характеру имеющихся у сторон прав и обязанностей, а также условиям оказания медицинской помощи по правилам и обстоятельствам.

Доказательством наличия необходимой заботливости медицинского работника в отношении пациента может служить соблюдение им медицинских профессиональных стандартов. При необходимости отхода от стандартов, это должно быть обосновано в медицинской документации, а от пациента получено письменное информированное добровольное согласие на отход от этих стандартов.

*****

504

20.3. Административная ответственность

Этот вид ответственности наступает в соответствии с нормами Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ). Административную ответственность не следует путать с дисциплинарной, налагаемой администрацией учреждения. При административной ответственности наказание налагается административными органами (судом, полицией, пожарной охраной, налоговыми органами, санитарно-эпидемиологической службой и т.д.). Административная ответственность связана с правонарушениями, но менее общественно опасными, чем преступления. При решении вопроса об административной ответственности, одновременно может быть принято решение о возмещении правонарушителем имущественного вреда потерпевшей стороне.

Следует выделить следующие административные правонарушения, непосредственно связанные с медицинской деятельностью:

1) Непредставление гражданину информации в случаях, предусмотренных законом (врач обязан поступать в соответствии с ФЗ № 323 от 21.11.2011 г.), либо предоставление гражданину неполной или заведомо недостоверной информации при отсутствии причинения реального вреда влечѐт наложение административного штрафа на должностных лиц в соответствии со ст. 5.39 КоАП. В случаях причинения вреда, ответственность наступает по ст. 140 УК РФ.

2) Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью при отсутствии причинения реального вреда кому-либо влечѐт наложение административного штрафа на должностных лиц в соответствии со ст. 6.2 КоАП. В случаях причинения вреда, ответственность наступает по ст. 235 УК РФ.

3) Нарушение действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при отсутствии причинения реального вреда кому-либо влечѐт наложение административного штрафа на должностных лиц в соответствии со ст. 6.3 КоАП. В случаях причинения вреда, ответственность наступает по ст. 236 УК РФ.

4) Ст. 6.1 КоАП предусматривает ответственность в виде наложения административного штрафа за сокрытие больным венерическим заболеванием (и ВИЧ-инфицированным) источника своего заражения, равно как и других лиц, имевших половые контакты с данным заболевшим.

5) Также предусмотрена административная ответственность за обман потребителей (ст. 14.7); нарушение иных прав потребителей (ст. 14.8); заведомо ложное заключение эксперта, если это не связано

505

с уголовным процессом (ст.17.9); заведомо ложный вызов скорой медицинской помощи (ст. 17.9).

*****

20.4. Уголовная ответственность

Медицинские работники, ненадлежащим образом исполняющие свои профессиональные обязанности, чаще совершают не умышленные преступления, а преступления по неосторожности.

Преступлением, совершѐнным по неосторожности, признаѐтся деяние, совершѐнное по легкомыслию или небрежности.

Преступление признаѐтся совершѐнным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение. При преступном легкомыслии субъект преступления не осознаѐт реальной опасности своего неосторожного поведения, которое и пр и- водит к преступным последствиям.

Преступление признаѐтся совершѐнным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть. При преступной небрежности виновный не задействует свои физические и интеллектуальные возможности по предотвращению общественно опасных последствий.

К преступному результату обычно ведѐт ненадлежащее оказание медицинской помощи, характеризующееся отсутствием соблюдения требований современной медицинской науки, пренебрежительным отношением к выполнению профессионального долга, нарушением деонтологических норм.

Необоснованно повышенная самоуверенность и апломб, пренебрежение к знаниям, опыту и мнению коллег, присущие некоторым врачам, обычно связаны с недостатком самокритики на фоне отдельных успехов в профессиональной деятельности. Переоценка самозначимости с развитием чувства собственной непогрешимости и неприкосновенности, плохое знание законодательства, незнание или забывание элементарных этических норм являются основными субъективными причинами профессиональных ошибок, правонарушений и преступлений медиков.

Причинение нежелательных последствий (например, смерти или тяжкого вреда здоровью) по неосторожности следует отличать от невиновного причинения вреда – несчастного случая в медицинской практике. При несчастном случае отсутствует вина в виде умысла или неосторожности со стороны медицинских работников.

506

Несчастный случай нельзя предвидеть и нет возможности его предотвратить при условии добросовестного исполнения медиком профессиональных обязанностей. При несчастном случае отсутствует неосторожность действий (бездействия) по легкомыслию или небрежности.

*****

20.4.1. Обоснованный риск

В медицинской практике не так уж и редко возникает вопрос о том, насколько обоснован риск медицинского вмешательства в угрожающее жизни состояние, когда вмешательство само по себе опасно, может привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью, но может и предотвратить их неизбежное наступление, если бы такого вмешательства не было.

Статья 41 УК РФ – «Обоснованный риск» гласит:

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2.Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

3.Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или об-

щественного бедствия.

УК РФ 1996 г. предусмотрел такое новое для российского уголовного права обстоятельство, исключающее преступность деяния, как обоснованный риск. Обоснованный риск является риском профессиональным, так как возможен в любой сфере профессиональной деятельности. Риск признается обоснованным (правомерным) при соблюдении следующих условий:

1) Он должен осуществляться только для достижения соци- ально-полезных целей, в том числе и для спасения жизни или здоровья людей.

2) Для признания риска обоснованным требуется наличие того обстоятельства, что поставленная цель не могла быть достигнута иным, не связанном с риском деянием.

В этом случае налицо сходство этого обстоятельства с крайней необходимостью (спасения жизни и т.д.). От крайней необходимости обоснованный риск отличается тем, что, во-первых, при крайней необходимости грозящая опасность обязательно, если еѐ не устранить, приведѐт к наступлению общественно вредных последствий, а при риске наступление таких последствий является лишь возможным. В отличие от крайней необходимости, вред при обоснованном риске может быть и большим, чем предотвращенный.

507

Таким образом, любое медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни, является не обоснованным риском, а крайней необходимостью.

Обоснованный риск – случаи, когда речь идѐт не о спасении жизни, а о предотвращении иных нежелательных состояний, но вмешательство связано с риском причинения ещѐ большего вреда.

В соответствии с ч. 3 ст. 41 УК риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжѐн с угрозой для жизни многих людей.

*****

20.4.2. Исполнение незаконного приказа

В медицинской практике встречаются случаи приказов, противоречащих положениям того или иного закона. Данные приказы, как правило, исходят от представителей администрации лечебнопрофилактических учреждений, не имеющих юрисконсульта, и ввиду правовой неграмотности руководителей. При этом неисполнение приказа может грозить работникам дисциплинарным наказанием.

Статья 42 УК РФ – «Исполнение приказа или распоряжения» гласит:

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам лицом, действующим во исполнение обязательных для него приказа или распоряжения. Уголовную ответственность за причинение такого вреда несет лицо, отдавшее незаконные приказ или распоряжение.

2. Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на общих основаниях. Неисполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения исключает уголовную ответственность.

Еще Нюрнбергский Трибунал установил, что наличие преступного приказа не освобождает исполнителя от ответственности, хотя и может рассматриваться как повод для смягчения наказания.

Существуют следующие условия правомерности исполнения незаконного приказа:

1) Приказ или распоряжение являются для подчиненного обязательными, если они отданы в установленном порядке и с соблюдением надлежащей формы (письменно, и он был доведѐн до сведения исполнителя).

2) Подчинѐнный, исполняя приказ, находился в добросовес т- ном заблуждении относительно его законности.

Заведомая для исполнителя незаконность отданного приказа или распоряжения означает знание исполнителя об их явной, очевидной преступности. В таких случаях присутствует совместность действий отдавшего приказ и исполнителя, направленная на достижение общей, преступной цели, т.е. речь идѐт о соучастии в преступлении.

508

Однако, в соответствии с п. «ж» ч. 1 ст. 61 УК, совершение преступления при нарушении условий правомерности исполнения приказа или распоряжения может быть признано обстоятельством, смягчающим наказание подчиненного.

*****

20.4.3. Запрещение эвтаназии

Эвтаназия (от греч. "хорошая смерть") - практика безболезненного прекращения или сокращения жизни человека, испытывающего сильные страдания, по его просьбе, чаще с применением фармакологических средств. Однако в обществе термин "эвтаназия" употребляется в различных смыслах, среди которых можно выделить следующие:

• ускорение смерти тяжело страдающих больных по их прось-

бе;

•предоставление человеку возможности умереть без оказания помощи, необходимой для продления жизни;

•прекращение жизни "лишних" или "биологически неполноценных" людей без их просьбы, т. е. убийство.

В медицинской практике различают активную и пассивную эвтаназию, добровольную и недобровольную.

При активной эвтаназии врач активно вмешивается в жизнь пациента (как правило, обреченного, страдающего от неизлечимого заболевания, близкого к естественной кончине), ускоряя данным вмешательством его смерть. С религиозной точки зрения такие действия врача приравниваются к совершению тяжкого греха - к убийству. И эта религиозная точка зрения во многом определяет общественное мнение по данному вопросу и является основным препятствием для принятия закона об эвтаназии.

При пассивной эвтаназии врач не вмешивается в жизнь пациента с целью ускорения его смерти, но и не оказывает по просьбе больного необходимую помощь для продления жизни. С религиозной точки зрения ответственность здесь лежит на пациенте, а сам отказ от медицинского вмешательства, необходимого по жизненным показаниям, расценивается как тяжкий грех против Божьего дара жизни, равноценный греху самоубийства.

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе больного или с предварительно высказанного его согласия. Например, в мире существует практика предварительного выражения в юридически достоверной форме пациентом своей воли на случай развития необратимой комы или повреждения головного мозга.

Недобровольная эвтаназия в медицинской практике осуществляется без согласия больного, находящегося в бессознательном с о- стоянии либо неспособного выразить свою волю по иной причине.

509

Она может проводиться и в отношении некомпетентного пациента на основании решения его законного представителя (родственника, опекуна).

Недобровольная эвтаназия дееспособных людей по своей сути однозначно ничем не отличается от умышленного убийства, и здесь вряд ли применим сам термин "эвтаназия" т. е. "хорошая смерть". Эвтаназия "из чувства сострадания", однако без письменного согласия дееспособного пациента во всех странах расценивается как убийство, но часто со смягчающими обстоятельствами. В любом случае медик стоит перед жесткой необходимостью выполнять действующий закон.

Мировой взгляд на проблему эвтаназии

Во всем мире право человека на активную, а в России - даже пассивную, эвтаназию является предметом дискуссий. Споры особо ужесточаются в случаях возбуждения уголовных дел против врачей и медицинских сестер, осуществлявших эвтаназию, при этом зачастую вскрывается противоречивость законов относительно данной проблемы. Огромное влияние на общественное сознание оказывают религиозные воззрения, бытующие в христианстве, исламе, иудаизме и препятствующие намеренному лишению жизни человека человеком.

Имеются и обосновываются и противоположные точки зрения, в основу которых положены атеистические и гедонистические взгляды. Не всех привлекает жизнь, полная страданий и унижений, без вселяющих надежду перспектив, как и не всем родителям нужен ребенок с наличием серьезных врожденных дефектов. Реальное благополучие личности, по мнению чуждых религиозности людей с гедонистическими установками, обычно заключается в другом. По существующему в некоторой части общества мнению, человек имеет право на достойную смерть, избавляющую его от унизительных страданий. Однако с любой точки зрения врач обязан облегчать страдания умирающего всеми доступными ему и только законными способами.

В принципе неизлечимый и жестоко страдающий больной, находящийся в ясном сознании, может обратиться для защиты своих интересов в суд. Подобные процессы в мире уже известны, были выиграны в одних случаях и проиграны в других.

"Декларация об эвтаназии" Всемирной медицинской ассамблеи (далее – ВМА) (октябрь 1987 г.) гласит, что "эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична, но это не исключает необходимости уважитель-

510