Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

трудоспособности» – медицинский, поэтому и подходы к их оценке разные.

Независимо от количества и качества вопросов, поставленных следствием, эксперт должен в заключительной части своего «Заключения» (выводах) отразить:

1) характер повреждений с медицинской точки зрения (ссадина, кровоподтѐк, рана, перелом кости и т.п.), их локализацию и свойства;

2)свойства травмирующего предмета;

3)механизм возникновения повреждений;

4)давность (срок) причинения повреждений;

5)степень причинѐнного вреда здоровью с указанием квалифицирующего признака (опасность для жизни, кратковременное или

длительное расстройство здоровья и т.д.).

Выводы в «Заключении эксперта» («Акте») должны являться результатом анализа объективных данных, установленных при проведении экспертизы. Они должны быть научными и обоснованными, при этом выводы могут быть сформулированы в категоричной или вероятной (предположительной) форме. Например, эксперт делает категоричный вывод: «имеется телесное повреждение – кровоподтѐк в области лба, который образовался от действия твѐрдого тупого предмета...», а далее – вероятный вывод: «...возможно, от удара кулаком постороннего человека». При этом вероятное утверждение имеет лишь ориентирующее значение, оно может быть неверным, так как кровоподтѐк может образоваться и от удара иным твѐрдым тупым предметом (нога, палка и т.п.).

Доказательными могут быть только категоричные выводы, поэтому они всегда являются окончательными для данной экспертизы. Составление предварительных, вероятных выводов о степени тяжести причинѐнного вреда здоровью недопустимо и бессмысленно. Они всегда должны быть категоричными.

******

18.7. Примерный судебно-медицинский анализ медицинской документации

Здесь мы рассмотрим несложные случаи анализа судебномедицинским экспертом представленных ему медицинских документов, оформленных в различных ЦРБ (центральных районных больницах). Для данного анализа мы выбрали документацию с типичными, часто встречающимися дефектами, которые допускают лечащие врачи при оформлении амбулаторных карт и историй болезни.

461

Пример № 1: Обстоятельства дела:

Из постановления известно, что в ночь на 06.08.99 г. муж Зверевой Л.П. нанѐс ей несколько ударов кулаками и ногами в область живота.

Из амбулаторной карты поликлиники Н-ской ЦРБ известно, что гр. Зверева Л.П., 1956 г.р. обращалась на приѐм к врачу-хирургу 06.08.99 г. с жалобами на боли в животе после избиения еѐ мужем.

При осмотре имеется резкая болезненность в области эпигастрия и умеренная болезненность живота по правому флангу. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: «Тупая травма живота». Каких-либо других записей относительно данного повреждения в амбулаторной карте нет, лечение не назначено.

Возьмѐм за основу, что в данном примере потерпевшая по ка- ким-либо причинам судебно-медицинским экспертом не осматривалась; эксперту через достаточно большой срок после происшествия была представлена лишь амбулаторная карта.

Прочитав обстоятельства дела, изложенные в постановлении, судебно-медицинский эксперт не будет считать их достоверными. Он не будет пытаться во чтобы-то ни стало найти отсутствующие доказательства сообщѐнным ему сведениям. Расследование только началось, сам следователь не знает истины, всѐ дело может обстоять совершенно иным образом. В том и ценность экспертизы, что она помогает в установлении истины, направляет следствие по верному пути.

Первым делом обратим внимание на жалобы: врач не выяснил, сколько ударов, чем и куда они были нанесены, характер, интенсивность, локализацию болезненности, время, прошедшее от якобы имевшего место избиения до появления первых признаков ухудшения самочувствия.

Далее прочитаем раздел объективного осмотра пациентки и зададимся вопросом: что здесь объективно свидетельствует о причинѐнном повреждении? Болезненность? Но боль – ощущение субъективное. Каждый по своему воспринимает боль или не воспринимает еѐ вовсе некоторое время, например, в эректильной фазе шока. Врач не может чувствовать чужую боль, еѐ локализацию, характер и степень выраженности. Данное ощущение можно выдумать. Объективно врач способен лишь наблюдать «доскообразный живот», «гримасу боли» и подобные метафоричные признаки какой-либо патологии, сопровождающейся болью.

В амбулаторной карте есть только одно объективное данное – отсутствие каких-либо объективных данных за наличие у гр. Зверевой телесных повреждений. Диагноз не обоснован, более того, он неполный. Чем выразилась, чем конкретно морфологически и функционально проявилась тупая травма живота? На этот вопрос в амбу-

462

латорной карте ответа нет. Но если какое-нибудь явление никогда, нигде, никак, ни перед кем себя не проявило, то существует ли это явление в природе? Ответ будет однозначным: данного явления в природе нет. Во всяком случае, с точки зрения понятия «презумпция невиновности» (недоказанная виновность есть доказанная невинов-

ность), не доказанный факт считается отсутствующим. Выводы су- дебно-медицинский эксперт сформулирует примерно следующим образом: «На основании изложенного, прихожу к выводам, что в представленной на экспертизу амбулаторной карте нет объективных данных за наличие у гр. Зверевой Л.П. 1956 г.р. телесных повреждений».

Обратим внимание, что в данной формулировке выводов не отрицается наличие телесных повреждений, отрицается лишь наличие объективных данных за их присутствие. Если следствием по свидетельским показаниям будет установлено наличие кровоподтѐков, ссадин у гр. Зверевой, то это будет квалифицировано как пр и- чинение побоев. Если их наличие не будет установлено, последует вывод, что гр. Звереву никто не бил, факт нанесения побоев не доказан.

Здесь есть ещѐ один любопытный аспект: врач поставил диагноз: «Тупая травма живота». Это значит, что он не сомневался в еѐ наличии, но никаких диагностических мероприятий не провѐл, в стационар для клинического наблюдения и проведения диагностических мероприятий пациентку не направил и никакой медицинской помощи ей не оказал, отпустив домой. В неблагоприятном для всех действующих лиц случае, например двухмоментном разрыве внутреннего органа с медленной, но обильной кровопотерей, смерть потерпевшей могла наступить дома после фактического отказа врача в оказании медицинской помощи пациенту.

Медленная кровопотеря часто бывает обильной, характеризуется постепенным развитием чувства вялости, слабости, сонливости. Человек обычно не может оценить всю опасность ситуации, ложится отдохнуть, впадает в сон, переходящий в коматозное, бессознательное состояние, поэтому зачастую и не обращается к кому-либо за помощью. Таким образом, действия врача граничат с преступлением и закономерно могут привести к преступному результату, предусмотренному ст. 124 УК РФ – «Неоказание помощи больному».

Аналогичное осложнение может возникнуть, если врач отправит пациента с неясной травмой живота, головы проходить различные лабораторные обследования, оставив его вне контроля медицинского персонала. Правильной тактикой, как с клинической, так и с юридической точек зрения, является направление подобного пациента в стационар для клинического наблюдения и обследования.

463

Если в подобном случае недолжного исполнения врачом своих профессиональных обязанностей наступает смерть пациента или причиняется тяжкий вред здоровью, необходимо безотлагательно провести проверку. Доказательством преступных действий врача по легкомыслию или небрежности (ст. 124 УК РФ) будет выявление неполного, некачественного обследования, а также тот факт, что врач обязан знать, чем обычно заканчиваются внутренние кровотечения при повреждениях органов живота, грудной клетки (аналогично, осложнения при черепно-мозговой травме). Поэтому перед взятием у него объяснения необходимо составить комплекс соответствующих вопросов. К их формулировке можно привлечь судебного медика.

*****

Пример № 2 Обстоятельства дела:

Из постановления известно, что 14.01.98 г. гр. Чичиков П.И. взял на руки ребѐнка Ноздреву Олесю и бросил еѐ на пол.

Из амбулаторной карты без номера и без наименования лечебного учреждения, с единственной записью, заверенной неразборчивой подписью, известно, что Ноздрева О.С., 1995 г.р. была осмотрена детским хирургом 17.01.98 г. При осмотре неврологической симптоматики и гематом не обнаружено. В левой скуловой области имеются отѐк и гиперемия. Диагноз: «Ушиб головы». Рекомендовано наблюдение фельдшера.

Пример подобен предыдущему: объективных данных за наличие у ребѐнка телесных повреждений в амбулаторной карте нет. Настораживает отсутствие на амбулаторной карте реквизитов, обязательных для юридического документа, но это задача для юристов, она находится вне компетенции судебно-медицинского эксперта, обязанного лишь описать внешние признаки исследуемого объекта.

Диагноз «ушиб головы», «ушиб ноги» или другой части тела является «безразмерным». Чем конкретно морфологически и функционально проявился «ушиб»? Разрушением головы с выпадением головного мозга или всего лишь кровоподтѐком?

Неясно, какие «гематомы» имел в виду врач: внутримозговые, субдуральные, какие-нибудь другие, и как он убедился, что гематом нет? Скорее всего, как это нередко бывает, были отождествлены два совершенно разных понятия: гематома и кровоподтѐк. Указанные врачом «отѐк и гиперемия» являются не телесными повреждениями, а признаками воспаления любой этиологии (возможно инфекционное происхождение, аллергическое – на укус насекомого и т.д.).

*****

464

Пример № 3 Обстоятельства дела:

Из постановления известно, что 12.04.97 г. на гр. Иванова О.С. был совершѐн наезд мотоциклом под управлением нетрезвого Волынцева.

Из истории болезни № 112 хирургического отделения О-ской ЦРБ известно, что гр. Иванов О.С. поступил в стационар 12.04.97 г. в 15 часов 45 минут с жалобами на боли в правом бедре – сбит мотоциклом.

При первичном осмотре лечащим врачом общее состояние удовлетворительное, АД – 130/90 мм рт. ст., пульс – 84 уд. в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На правом бедре рана и ссадина. Бедро отѐчное, болезненное. На рентгенограммах правого бедра от 12.04.97 г. в верхней трети диафиза имеется перелом без смещения отломков. Клинический диагноз: «Открытый перелом правого бедра». Наложены гипс и вытяжение. Дневн иковые записи крайне скудные, неинформативные.

Как известно, краткость – сестра таланта, но не всегда. В этом случае совершенно неясна клиническая картина и возникает ряд вопросов:

1)точная локализация раны на бедре?

2)еѐ морфологические характеристики, по которым можно бы

было судить о травмирующем предмете, давности и механизме образования?

3)глубина раны?

4)сообщался ли перелом кости с внешней средой посредством

указанной раны?

Кроме того, совершенно неясна морфология и клиническая характеристика перелома; нет подробного описания рентгенограммы; неясно, почему при открытом переломе нет смещения отломков кости; когда сделан указанный в истории болезни снимок: до или после сопоставления отломков и почему сделан лишь один снимок? Рентгенограмма с еѐ описанием рентгенологом для изучения су- дебно-медицинскому эксперту не представлена.

В данном случае, ввиду неясности клинической картины, экс - перту следует воздержаться от дачи заключения и, в соответствии с УПК РФСР, запросить у правоохранительных органов дополнительные материалы, а именно: допрос лечащего врача с целью ответа на вышеуказанные вопросы. При этом допросе целесообразно присутствие судебно-медицинского эксперта. Проведение экспертизы представится возможным только после разрешения поставленных вопросов.

*****

Пример № 4 Обстоятельства дела:

Из постановления известно, что 11.04.97 г. Харина Е.П. пыталась отра-

465

виться таблетками.

Из истории болезни № 7777 3-го терапевтического отд. 1-й гор. больницы известно, что гр. Харина Е.П., 16 лет поступила в стационар 11.04.97 г. в 13 час. 45 мин. Доставлена скорой помощью с клиникой отравления медикаментами. С суицидальной целью выпила примерно 30 штук различных таблеток (транквилизаторы, таблетки от кашля, от беременности). «Скорую» вызвали подруги.

При осмотре - находится в сознании, зрачки широкие, лицо отѐчное. Пульс – 110 ударов в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Поставлена капельница с глюкозой, инсулином, физраствором, лазексом. В тот же день осмотрена вновь (время осмотра не указано): состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД – 110/80 мм рт. ст., патологии не выявлено. В дальнейших дневниковых записях от 12 и 13 апреля никакая патология не отражена, гемодинамические показатели в норме, жалоб нет, самочувствие хорошее, поведение адекватное. Выписана из стационара 13.04.97 г. в удовлетворительном состоянии. Дан совет. Клинический заключительный диагноз: «Отравление медикаментами лѐгкой степени».

Является ли отравление телесным повреждением и может ли оно причинять вред здоровью? Для этого всего-навсего надо вспомнить определение телесного повреждения: «Под телесным повреждением следует понимать нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды». Некоторые яды не нарушают анатомическую целость, а другие – нарушают еѐ, но любое отравление проявляется нарушением физиологических функций. Если нет их нарушения – нет и отравления. Следовательно, отравление является телесным повреждением, оно может повлечь за собой причинение тяжкого, средней тяжести или лѐгкого вреда здоровью человека.

Почему возбуждено уголовное дело (или в иных случаях правоохранительными органами проводится проверка по какому-нибудь факту, а врач по направлению правоохранительных органов проводит освидетельствование живого лица)? В данной ситуации могло иметь место:

-отравление с целью самоубийства (ст.110 – «Доведение до самоубийства»);

-покушение на убийство (ст. 105 – «Убийство»);

-пищевое отравление, виновником которого мог быть кто

угодно; - несчастный случай.

На основании каких объективных данных врач ставит диагноз: «отравление медикаментами»? Анамнез («выпила примерно 30 штук различных таблеток – транквилизаторы, таблетки от кашля, от бере-

466

менности») имеет только ориентирующее значение. Жалобы не выяснены, но они тоже имели бы только ориентирующее значение ввиду своей субъективности.

Фраза: «доставлена с клиникой отравления медикаментами» является совершенно пустой, так как нет объективного описания тех симптомов патологии, которые могли бы иметь место. Более того, нет упоминания о необходимом в подобных случаях промывании желудка. Странно, что имеется информация об якобы съеденных тридцати таблетках, а промывание желудка не делается. Скорее всего, оно сделано, но в медицинских документах эта процедура не отражена. Здесь лечащему врачу следовало бы в истории болезни с о- слаться на информацию, полученную от врача скорой помощи, а су- дебно-медицинскому эксперту надо подумать о запросе у следователя карты обслуживания вызова врачом (фельдшером) скорой помощи.

Из объективных признаков патологии лечащий врач выделяет «зрачки широкие, лицо отѐчное, пульс – 110 ударов в мин., живот чувствительный в эпигастрии». Вскоре пульс становится нормальным, что может свидетельствовать об учащении пульса в результате реакции на психотравмирующую ситуацию, врача и т. п. «Зарѐванное» лицо всегда выглядит отѐчным; функция почек не проверена, к тому же погрешности в диете (например, алкоголизация), как правило, приводят к отѐчности тканей.

Расширение зрачков всегда происходит в результате недостаточного освещения. Нарушение чувствительности живота в эпигастрии должно бы заставить врача задуматься о неврологической патологии, но у здорового в неврологическом отношении человека прикосновения к животу и должны быть чувствительными. Где здесь доказательства отравления? Их нет.

Теперь предположим, что у потерпевшей есть отравление, но почему врач решил, что отравление вызвано медикаментами? Очевидно, что только со слов потерпевшей. Доказательством отравления конкретным ядом могло бы явиться обнаружение этого яда в первых промывных водах (надо взять около 250 мл в химически чистую посуду), в первой моче (не более 250 мл), в крови (не менее 10 мл), в рвотных массах (хотя бы на одежде, при этом надо послать на исследование всю опачканную рвотными массами одежду).

Иным доказательством могло бы явиться подробное описание в истории болезни клинической картины, характерной или специфичной для данного отравления. В таком случае данное описание следует заверить подписью не только лечащего врача, но и заведующего отделением (или подписями иного состава консилиума).

Следовательно, становится ясным, что диагноз не обоснован

467

объективными данными, а поставлен на основе сообщѐнных врачу сведений.

Врачи-клиницисты нередко необоснованно ставят диагнозы отравления каким-либо конкретным веществом на основании обнаружения в кармане пациентов пустой упаковки из-под лекарственного вещества, которое, в принципе, можно принимать не всѐ сразу, а в терапевтической дозе на протяжении длительного времени. Отравление этиловым алкоголем врачи склонны принимать за отравление его суррогатами и т.д. При этом судебно-химическое или клиникохимическое исследование указанных выше объектов в лечебной практике встречается далеко не всегда. Такая ситуация приводит к утрате сведений о яде, наличии доступа к нему самого потерпевшего (или кто-нибудь дал ему этот яд), а также о том, смертельной ли была концентрация выявленного вещества в тканях трупа потерпевшего. Клинический аспект в этих случаях может проявиться в неадекватном лечении отравившегося.

*****

Пример № 5 Обстоятельства дела:

Из постановления известно, что 22.07.98 г. около 11 часов несовершеннолетний Кулаков С.С. избил несовершеннолетнего Головина А.П. Кулаков С.С. поднял Головина А.П. за голову, несколько раз ударил его головой о стену, затем бил кулаком по лицу и ногой по туловищу. Изо рта Головина шла кровь.

Из истории болезни № 77 К-ской участковой больницы известно, что Головин А.П. 11 лет поступил в больницу 22.07.98 г. в 12 часов с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в губах. Со слов Головина А.П., он был избит час назад, терял сознание на одну минуту. Общее состояние средней степени тяжести. Рот открывается плохо, неврологической и менингиальной симптоматики нет. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Сердце и живот без патологии. Имеются кровоподтѐки и мелкие раны со стороны полости рта на верхней и нижней губах, ссадины на лбу. Поставлен диагноз: «Сотрясение головного мозга, раны губ, ссадины лба». Днев - никовые записи крайне скудные, без отражения гемодинамики, новой информации не несут. Клинические анализы крови и мочи, сделанные однократно при поступлении, без патологии. Лечение заключалось в постельном режиме, в итаминизации, получении путѐм инъекций анальгина и димедрола. Выписной эпи - криз, за исключением отдельных слов, неразборчив. Выписан из стационара «с улучшением» 27.07.98 г. Заключительный клинический диагноз тот же, что и при поступлении. Других медицинских документов на экспертизу не предоставлено.

Ценность медицинских документов заключается в наличии в них описания первоначальной картины повреждений, которая быстро изменяется в результате процессов заживления или развития осложнений. В данном случае налицо небрежный подход к оформ-

468

лению медицинской документации. Неразборчивый почерк врача затрудняет восприятие экспертом клинической картины, а при еѐ неясности в случаях серьѐзных уголовных дел выход один – допрос лечащего врача с целью расшифровки записей в составленных им документах.

В представленной на экспертизу истории болезни отсутствует подробное морфологическое описание имеющихся повреждений, указаны лишь их наличие и локализация. Не указаны: цвет кровоподтѐков и ссадин, их форма, размеры; наличие или отсутствие корочки, еѐ уровень по отношению к окружающей коже, наличие лоскутков эпидермиса и направление их смещения на ссадинах; характер ран на губах, их количество, состояние краѐв и концов, глубина, дно, наличие или отсутствие фибринозных наложений и прочие признаки (можно предположить, что имели место множественные поверхностные разрывы слизистой оболочки губ). По имеющемуся описанию повреждений нельзя разрешить наиважнейший вопрос, который обязательно возникнет в суде, – вопрос о давности образования повреждений.

При судебно-медицинской оценке степени тяжести сотрясения и ушиба головного мозга следует руководствоваться методическими указаниями «Клиническая классификация и построение диагноза че- репно-мозговой травмы», утверждѐнными МЗ СССР 18 августа 1986 г. Сам же диагноз «сотрясение головного мозга» должен быть обо с- нован объективными клиническими данными в соответствии с упомянутыми методическими указаниями. Обоснование диагноза лишь жалобами и анамнезом, что зачастую наблюдается, недопустимо, так как они субъективны, их можно выдумывать и изменять в зависимости от ситуации.

В разбираемом здесь случае эксперт опровергнет наличие че- репно-мозговой травмы, как необоснованной объективными данными. Следовательно, у потерпевшего имелись лишь кровоподтѐки и разрывы слизистой оболочки полости рта на губах, ссадины в об - ласти лба, которые образовались от действия твѐрдых тупых предметов и не расцениваются как причиняющие вред здоровью.

В подобных случаях пребывание потерпевшего в стационаре в течение нескольких дней обосновывается не лечением несуществующего повреждения, а необходимостью клинического наблюдения и обследования при подозрении на черепно-мозговую травму, что с клинической точки зрения вполне оправдано. При подозрении на че- репно-мозговую травму потерпевших часто госпитализируют. В стационаре их обследуют, они получают общеукрепляющее и симптоматическое лечение, что нельзя расценивать как лечение несуществующей патологии.

469

В данном случае по дневниковым записям и листу назначений нельзя сделать вывод о наличии качественного и вдумчивого наблюдения врачом своего пациента. Отсутствие рентгенологического, компьютерно-томографического, других видов диагностических исследований, консультаций необходимых специалистов (например, невролога) в участковой больнице вполне объяснимо плачевным состоянием сельского здравоохранения, но мыслительный процесс и стремление к совершенствованию познаний зависит от личности самого врача.

*****

Глава 19

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ СЕКСОЛОГИЯ

19.1. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших

19.1.1. Организация осмотра и общие сведения Половые преступления – это уголовно наказуемые, умышленно

и виновно совершенные деяния, посягающие на половую неприкосновенность и половую свободу личности. В УК РФ (1996) эти преступления выделены в отдельную главу № 18 – «Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности». Все половые преступления совершаются с прямым умыслом.

Эффективность результатов судебно-медицинской экспертизы при половых преступлениях тем больше, чем ранее после происшествия она производится. В первые часы наблюдается максимальная выявляемость доказательств биологического происхождения, к концу суток шансы уменьшаются, к концу вторых суток их ещѐ меньше и т.д.

Наиболее положительные результаты достигаются, если сразу же вслед за жертвой судебно-медицинский эксперт приступает к работе с подозреваемым. Поэтому в особых случаях, требующих спешного исследования, если в силу сложившихся обстоятельств (отдаленность района происшествия от правоохранительных учреждений и т. д.) своевременное получение постановления о производстве экспертизы невозможно, судебно-медицинское освидетельствование потерпевших в порядке исключения должно производиться по заявлению самих потерпевших, или их родителей, законных представителей, должностных лиц. О производстве такого освидетельствования судебно-медицинский эксперт или иной врач обязан немедленно поставить в известность правоохранительные органы.

470