Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

ставлением в соответствующие учреждения подложных медицинских документов о состоянии здоровья, изготовленных врачами умышленно по просьбе симулянта или при добросовестном заблуждении относительно истинного состояния здоровья пациента.

В практической экспертной работе различают следующие виды обмана в отношении состояния собственного здоровья:

1) Симуляция (притворные болезни) – притворство, ложное изображение несуществующей болезни или отдельных еѐ симптомов с целью сознательного введения в заблуждение врача и получения различных выгод по работе, службе, в быту, в местах лишения свободы, в ходе уголовного процесса.

Симуляция возможна по следующим вариантам:

1.Симуляция отдельных симптомов заболеваний: лихорадки, носового или внутреннего кровотечения, кровохаркания, рвоты, желтухи, патологии мочевыделения.

2.Симуляция различных физических болезней.

3.Симуляция психических заболеваний.

4.Симуляция возраста.

Симулируют заболевания с применением различных средств или без их применения.

2)Диссимуляция – сокрытие действительно существующей

болезни.

3)Аггравация – преувеличение жалоб на действительно существующее заболевание, при этом объективные и субъективные

симптомы существуют, или приуменьшение или отвержение положительного результата лечения.

4)Дезаггравация – уменьшение жалоб на действительно существующее заболевание.

5)Искусственное поддержание и ухудшение течения болезненного процесса. Оно производится с использованием физических, химических и биологических факторов.

6)Искусственные болезни – искусственное развитие патологического процесса, вызванное воздействием ряда внешних факто-

ров. Вызываются химическими, термическими, бактериологическими средствами и голоданием.

Искусственно вызываются следующие болезни:

1.Искусственные заболевания кожи, подкожной клетчатки: дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, опухоли, свищи и т.д.

2.Искусственные заболевания суставов: воспаление, ограничение подвижности, контрактуры, вывихи.

3.Искусственные заболевания органов дыхания: бронхиты, плевриты, пневмоторакс.

451

4.Искусственные заболевания органов пищеварения: колиты, энтериты.

5.Искусственные хирургические болезни: грыжи, выпадения

прямой кишки, свищи прямой кишки, геморрой.

6.Искусственные болезни носа.

7.Искусственные болезни рта.

8.Искусственные болезни органа слуха.

9.Искусственные болезни органа зрения: искусственные блефариты, конъюнктивиты, кератиты, катаракты.

10.Искусственные заболевания мочеполовой системы: циститы, уретриты, язвы, отек и водянка мошонки.

11.Искусственные гинекологические заболевания.

12.Искусственное похудение.

13.Введение инородных тел к ткани.

7) Самоповреждения и членовредительство – повреждение собственного здоровья и отдельных частей тела с использованием физических, химических и биологических факторов.

Можно выделить следующие варианты самоповреждений:

1.Самоповреждения, причиняемые тупыми предметами, в виде ссадин, царапин, кровоподтеков.

2.Самоповреждения, причиняемые острыми (рубящими, режущими, колющими) орудиями.

3.Самоповреждения, причиняемые огнестрельным оружием.

4.Самоповреждения, причиняемые транспортными средства-

ми.

5.Проглатывание инородных тел.

6.Умышленное отморожение или ожоги.

7.Умышленное охлаждение тела.

8.Иные.

*****

Основные способы симуляции

Для симуляции внутренних болезней чаще всего избираются:

-болезни, которые характеризуются главным образом субъективными симптомами;

-отдельные симптомы того или иного заболевания (рвота,

кровохарканье); - болезни хронические (дизентерия, туберкулез легких).

Существует множество способов симуляции, вызывания искусственных болезней, всѐ время появляются новые, перечислить их здесь просто невозможно, поэтому мы рассмотрим лишь те, которые встречаются чаще. Проведение судебно-медицинской экспертизы с обязательным привлечением в состав экспертной комиссии лечащих врачей, ведущих специалистов соответствующего профиля, позволя-

452

ет вскрыть обман, изобличить преступника.

Симуляция симптомов функциональных расстройств сердечной деятельности достигается приѐмом незадолго перед врачебным осмотром больших доз различных возбуждающих средств (крепкий настой табака, чая, кофе, усиленное курение табака и чая, лекарственные сердечные средства).

Симуляция гипертонической болезни достигается лишением себя сна, приѐмом алкоголя или препаратов, которые вызывает сужение сосудов, повышают тонус сердца, что ведѐт к повышению артериального кровяного давления.

Из заболеваний органов дыхания чаще симулируется туберкулез лѐгких. Одним из способов симуляции этого заболевания является вдыхание сахарной пудры с целью имитации на рентгенограмме милиарного туберкулеза лѐгких. Другой способ – наружное применение ртутной мази, что имитирует на рентгенограммах патологию лѐгких. Одновременно предъявляются жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, кашель, кровохарканье.

Возможно наложение искусственного пневмоторакса с помощью шприца, которым делают прокол плевральной полости и вводят туда воздух в большом объѐме.

Из желудочно-кишечных заболеваний симулируются гастриты, гастроэнтериты, колиты приѐмом веществ, раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызывающих понос, рвоту.

Длительным ношением повязок вызывается тугоподвижность и вторичная контрактура сустава, которые симулянт связывает с последствиями ранений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Артрит симулируется введением в полость сустава с помощью шприца бензина, скипидара, керосина, иных раздражающих веществ.

Симулируется ночное недержание мочи, симптомы некоторых урологических заболеваний с появлением крови в моче. Перед сдачей мочи на анализ туда добавляется капелька крови.

В судебно-медицинской практике встречаются искусственные флегмоны и абсцессы, язвы и некрозы, дерматиты, раздражение ран и рубцов, отѐки и припухлости кожи, искусственные опухоли, подкожная эмфизема, ожоги и отморожения.

Гнойные процессы в коже и подкожной клетчатке причиняются химическими, физическими средствами и инфекционными агентами. Способы введения этих средств весьма различны.

Искусственные абсцессы и флегмоны обычно локализуются на верхних и нижних конечностях вдали от суставов, они развиваются быстро и устойчивы к применяемым методам лечения.

453

Искусственные язвы и некрозы чаще всего вызываются кислотами и щелочами, имеют овальную или круглую форму («штампованные»), иногда с потѐками.

Ожог кожи с локальной отслойкой эпидермиса можно вызвать компрессами с кашицей некоторых ядовитых растений (цветы лютика, борщевик, табак и др.), раскалѐнными металлическими предметами.

Искусственные дерматиты вызываются трением или расчесыванием кожи, карболовыми или керосиновыми компрессами, втиранием в кожу гноя, сока чеснока, дурмана и т.д.

Искусственные отѐки обычно локализуются на тыльной поверхности кистей и стоп, на нижней части голеней и голеностопных суставов, вызываются перетяжкой или несильным, длительным поколачиванием по коже.

Искусственные опухоли вызываются введением под кожу индифферентных и трудно рассасывающихся веществ (вазелиновое и растительное масло, расплавленный парафин). Эти опухоли называются олеомами, олеогранулемами или парафиномами. Их распознавание не представляет затруднений.

Умышленному отморожению обычно подвергают отдельные пальцы стоп.

Искусственные ожоги носят строго изолированный характер и располагаются обычно на кистях, предплечьях, стопах, голенях.

Искусственные глазные болезни (блефариты, конъюнктивиты, кератиты, катаракты) вызываются механическими или химическими способами.

Искусственные болезни органов слуха чаще всего вызываются механическими или химическими способами, введением раздражающих веществ в ушной канал, прокалыванием барабанной перепонки.

Искусственные грыжи формируются введением в паховый канал пальца с последующим растяжением канала, после чего симулянт поднимает тяжести, тужится.

Искусственное выпадение прямой кишки вызывается введением в неѐ инородных предметов (например, мешочка с горохом, зерном) и последующим быстрым их извлечением. Диагностика основана на обнаружении кровоизлияний, ссадин.

*****

Членовредительство

Повреждение может быть вызвано огнестрельным оружием, рубящими орудиями, тупыми предметами, транспортными средствами и движущимися механизмами, приѐмом внутрь или введением парентерально лекарственных и ядовитых веществ и пр. Вред

454

собственному здоровью может причинить как сам виновный, так, по его просьбе, и другой человек, который в этом случае становится соучастником преступления.

О членовредительстве говорят и в том случае, если подозреваемый усугубляет имеющийся у него болезненный процесс. Этой цели он может достигнуть как путѐм активного действия (расцарапывание раны, инфицирование еѐ грязью, испражнениями и др.), так и путѐм бездействия (скрытый отказ от приѐма медикаментов, применения местно действующих средств и др.).

Обязательному исследованию подлежат отделѐнные части тела (чаще всего пальцы или их фрагменты), а также повреждения и посторонние наслоения (кровь, копоть выстрела, загрязнение и др.) на теле, одежде и обуви членовредителя.

Важно детальное изучение предполагаемого травмирующего предмета, других вещественных доказательств, на которых сохранились следы совершѐнного насилия (повреждения, кровь, другие следы биологического и небиологического происхождения), а также медицинской документации. В случаях дефектной документации иной раз следует допросить лечащего врача. При таком допросе целесообразно участие судебно-медицинского эксперта, которому поручено проведение экспертизы.

Когда непосредственное сопоставление объективно установленных фактов и версий не позволяет достоверно принять какуюлибо версию, необходим следственный эксперимент с привлечением к участию в нѐм судебно-медицинского эксперта, привлечѐнного для проведения данной экспертизы.

*****

Самоповреждения с применением огнестрельного оружия и взрывных устройств

Повреждения обычно причиняются при исполнении таких обязанностей, которые требуют обращения с оружием: на посту, в караульном помещении, на стрельбище, при чистке оружия.

Выстрел обычно производится без свидетелей, в редких случаях – в присутствии сообщника, который способствует ранению или сам его причиняет.

Пострадавшими наиболее часто выдвигаются следующие версии: самопроизвольный выстрел как несчастный случай, ранение при отражении нападения, попытка самоубийства.

Излюбленная локализация повреждений – периферические части конечностей: пальцы, кисть, стопа, предплечье, голень, плечо, бедро. Гораздо реже, выдвигая версию о самоубийстве, членовредители причиняют себе повреждения грудной клетки и живота.

Другой отличительной чертой огнестрельных самоповрежде-

455

ний является причинение их выстрелами в упор или с близкой дистанции. Крайне редко для исключения возможного попадания на кожу или одежду факторов близкого выстрела (копоти, порошинок, металлических частиц и др.) стреляют с дальней дистанции. Это делают с помощью сообщника или же в одиночку. В последнем случае оружие фиксируют в развилке дерева либо между камнями, зажимают в тисках и т.д., но обычно на расстоянии не более 1,5 – 2 м от поражаемой конечности. Выстрел производят натягиванием верѐвки, привязанной к спусковому крючку, переброшенной через фиксированный предмет.

Кроме того, чтобы исключить поражающее действие факторов близкого выстрела, используют различного рода прокладки, которые размещают между дульным срезом и поверхностью поражаемой части тела, например, сложенную в несколько слоѐв мокрую тряпку, буханку хлеба, доску, подушку, суконное одеяло и др.

В таких случаях в области огнестрельной раны имеются следы действия только части повреждающих факторов близкого выстрела: наличия характерных разрывов кожи и одежды, свидетельствующих о выстреле в упор, копоть в раневом канале и ярко-красное прокрашивание тканей при полном отсутствии отложения копоти по краям входного отверстия. Тщательное исследование такой огнестрельной раны позволяет обнаружить в ней частицы примененной прокладки. Понятно, что у живых лиц эти признаки подвергаются быстрому изменению.

Кроме того, устанавливают возможность нанесения повреждений самому себе по совокупности следующих факторов:

-доступная для самоповреждения локализация входной огнестрельной раны;

-«удобное» направление раневого канала;

-доступная дистанция выстрела (от упора до 15 – 20 см);

-отсутствие у пострадавшего физических недостатков, поро-

ков развития и заболеваний, мешающих произвести выстрел.

При обследовании пострадавшего нередко можно найти некоторые дополнительные признаки, свидетельствующие, что выстрел был произведен в непосредственной близости от него. Это мелкие брызги крови на кистях (при близкой дистанции выстрела брызги крови могут быть обнаружены и на дульном конце ствола оружия), наложение копоти на рабочей кисти и на лице, копоть в носовых ходах, выявляемая на введенных в них марлевых тампонах. Исследованию подлежат само оружие, из которого был произведѐн выстрел, и части использованного боеприпаса.

Умышленные самоповреждения, образовавшиеся в результате взрыва, возникают при следующих сходных условиях: применении

456

взрывных устройств преимущественно малой мощности (запалов гранат, взрывателей мин и снарядов, детонаторов и др.). В таких случаях основные повреждения локализуются на периферических частях конечностей; выявляется изолированный характер повреждений из-за укрытия большей части тела за надѐжными преградами.

*****

Самоповреждения с применением острых предметов

Для нанесения повреждений используют предметы хозяй- ственно-бытового назначения: топоры, электропилы, кухонные ножи, электрические мясорубки, иглы и др. Значительно чаще других применяют топор, повреждая им голень, стопу или кисть.

Основная версия, выдвигаемая подозреваемым, – несчастный случай. Чаще всего травмируются два или три пальца на левой руке либо левой ноге (если пострадавший правша), реже – один.

При самоповреждениях рубящими предметами та или иная версия может быть подтверждена или опровергнута в ходе судебно - медицинской экспертизы и следственного эксперимента.

Иногда членовредительство с применением острого предмета осуществляется с помощью соучастника.

Самоповреждения с применением тупых предметов и транспортных средств

Случаи членовредительства с использованием тупых предметов и транспортных средств редки, при этом доказать умышленное членовредительство сложно. Используя тупые предметы, членовредители обычно ломают себе кости, нередко обернув конечность тканью. Используя различные механизмы, членовредители даже идут на ампутации частей конечностей. Например, дробят в шестерѐнках свои пальцы и кисти, подкладывают пальцы или всю кисть нерабочей руки (левой у правшей) под колѐса рельсового транспорта (кран, трамвай, вагон поезда).

Лишь всестороннее, углублѐнное обследование подозреваемого, тщательный осмотр места происшествия, экспертиза вещественных доказательств, научно обоснованный и полноценный анализ полученных объективных данных, внимательное их сопоставление с версией в ходе следственного эксперимента позволяют изобличить преступника.

*****

18.6. Основные принципы определения степени тяжести причинѐнного вреда здоровью

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых и др.) проводится в амбулатории бюро

457

СМЭ. Судебно-медицинские эксперты районных и межрайонных отделений бюро СМЭ, а также нештатные врачи-эксперты проводят экспертизу живых лиц в своих кабинетах или в кабинетах, выделенных им в поликлиниках ЦРБ.

Для проведения экспертизы половых состояний, при совершении половых преступлений или подозрении на их совершение необходимо иметь смотровые кабинеты с гинекологическим креслом, соответствующим оборудованием и инструментарием.

В зависимости от различных обстоятельств, экспертизы или освидетельствования живых лиц могут производится и в других помещениях (ИВС, СИЗО, ИТК, суд, ФАП, больничный стационар и т.д.), запрещено проведение экспертизы лишь дома у эксперта. При проведении экспертизы дома у подэкспертного лица, эксперту необходимо подстраховаться присутствием следователя или других представителей правоохранительных органов. При экспертизе дома у свидетельствуемого противоположного пола, эксперту необходимо дополнительно иметь свидетелей одного пола с подэкспертным лицом.

При вручении постановления о назначении экспертизы су- дебно-медицинскому эксперту (врачу-эксперту) следователь (иное лицо, назначившее экспертизу) разъясняет ему права и ответственность эксперта, предусмотренные ст. 57 и 117 УПК РФ, предупреждает об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и разглашение данных предварительного расследования в соответствии со статьями 307 и 310 УК РФ.

После получения постановления эксперт изучает его, сверяет наличие представленных на экспертизу медицинских документов (иных объектов) с указанными в постановлении, уточняет вопросы, удостоверяется в личности свидетельствуемого по паспорту или заменяющему его документу с фотографией. При отсутствии у свидетельствуемого документов, его личность должен удостоверить иной человек. В таком случае эксперт удостоверяется в личности человека, который удостоверяет личность свидетельствуемого, не имеющего указанных документов. Сведения о документах свидетельствуемого или удостоверяющего его личность вносятся в вводную часть заключения.

Далее эксперт должен выяснить время, обстоятельства и механизм происшествия со слов свидетельствуемого, поэтому целесообразна постановка перед свидетельствуемым вопроса: «Что с Вами случилось и когда?». Выслушивая свободный рассказ свидетельствуемого, эксперт может задавать уточняющие вопросы, избегая наводящих. Например, следует детализировать, чем конкретно наносились удары, куда, сколько ударов было нанесено по конкретной

458

части тела, последствия ударов.

После письменной фиксации данных сведений в Заключении эксперта необходимо выяснение жалоб свидетельствуемого на состояние здоровья, что можно сделать постановкой единственного вопроса: «Что Вас беспокоит (какие жалобы имеете)?». При получении сведений о каких-либо симптомах патологии следует задать уточняющие, но не наводящие вопросы. Лечащие врачи, опрашивая своих пациентов, собирая анамнез, нередко задают им наводящие вопросы, что в случаях травм криминального происхождения просто недопустимо, иначе в подобных случаях может вступить в роль принцип «китайского болванчика» – получение утвердительных ответов на все вопросы врача. Следует помнить, что потерпевшим и виновным зачастую выгодно не только аггравировать, но и симулировать или диссимулировать.

При наличии подлинных медицинских документов (или заверенных копий) эксперт проводит их подробное изучение, выписывая в исследовательскую часть Заключения эксперта все существенные для дела сведения. Для производства экспертизы следует пользоваться только оригиналами историй болезни и амбулаторных карт (или их заверенными копиями), а не выписками из них, иначе ошибки неминуемы. В случаях наличия рентгенограмм, эксперт обязан не только изучить заключение рентгенолога, но и просмотреть их сам.

Никем не утверждѐнные, но популярные в практике формы документов, такие как «справки», пригодны для проведения экспертизы лишь в исключительных случаях и лишь при следующих условиях:

-невозможности использования иных источников сведений медицинского характера;

-заверенности «справки» разборчивой подписью врача, печатью лечебного учреждения;

-отражения исчерпывающих сведений о повреждениях и их

клиническом течении.

Оформляя медицинскую документацию, лечащий врач должен отдавать себе отчѐт, что записи в ней имеют важнейшее юридическое значение, а сами медицинские документы являются юридическими документами, способными порождать определѐнные юридические последствия.

Если необходимые для проведения экспертизы медицинские документы судебно-медицинскому эксперту не предоставлены или в процессе проведения экспертизы возникла необходимость предоставления ему дополнительных материалов, он вправе (и обязан) заявить лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство об их предоставлении.

459

Встречающаяся иногда практика рассылки экспертом в лечебные учреждения запросов медицинских документов противоречит закону и запрещена, так как эксперт не имеет права собирать доказательства по делу, а должен проводить только экспертную оценку доказательств, собранных в установленном законом порядке и предоставленных ему сотрудниками правоохранительных органов. Собирая доказательства по делу, эксперт показывает тем самым свою заинтересованность в его исходе, что может послужить поводом для назначения повторной экспертизы.

В случае частного обвинения эти материалы эксперту должна предоставить заинтересованная сторона. В соответствии с ФЗ № 323 от 21.11.2011 г., пациент имеет право запросить в лечебном учреждении копии всех необходимых ему документов.

В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо собственного непосредственного обследования потерпевших, может использовать данные дополнительных исследований, проводимых с привлечением соответствующих специалистов. При проведении освидетельствования по частному обвинению, оплату медицинских услуг производит заинтересованная сторона.

В «Заключении эксперта» («Акте») указывается: где, когда и кем дополнительно обследовался свидетельствуемый, какие факты при этом установлены и к какому заключению пришѐл специалист. Результаты консультации с изложением методов и сути клинического или лабораторного обследования специалист, которому была назначена консультация, предоставляет судебно-медицинскому эксперту в письменном виде. Заключение специалиста прикладывается к «Заключению эксперта».

Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер травмы или заболевания, продолжительность нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных, установленных в процессе проведения экспертизы. Если про - должительность лечения, указываемая в медицинских документах, не отвечает характеру причинѐнного телесного повреждения и не подтверждается объективными данными, эксперт должен отметить в своих выводах это обстоятельство и установить степень причинѐнного вреда здоровью, исходя из имеющихся объективных данных, указывающих на длительность нарушения анатомической целости или физиологической функции.

Объективно выявленное нарушение физиологических функций, а, следовательно, и длительность расстройства здоровья может быть меньшим, чем так называемая «временная утрата трудоспособности», подтверждаемая «больничным листом». Длительность расстройства здоровья – юридический термин, а «временная утрата

460