Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

оказании медицинской помощи является случайной, не вытекает закономерно из характера повреждения.

2)Если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью.

3)Если в медицинских документах зафиксирована клиниче-

ская картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью.

Так, при шоке тяжѐлой степени крайне важным является не сама постановка диагноза в истории болезни лечащим врачом, а описание признаков шока с указанием артериального давления, частоты сердечных сокращений и т.п.

С нашей точки зрения опасным для жизни может быть только телесное повреждение, причиняющее тяжкий вред здоровью человека. Здесь правомерным может быть следующий вывод: «...повреждение являлось опасным для жизни, что соответствует причинению тяжкого вреда здоровью».

*****

Неизгладимое обезображивание лица.

При повреждениях тканей лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в действующих «Правилах…». Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженности рубцов, деформации, нарушения мимики и пр.) с течением времени, или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Так, например, рубец, образовавшийся в результате заживления первичным натяжением небольшой резаной раны, вначале хорошо заметен, так как инфильтрирован, возвышается над уровнем окружающей кожи, и цвет его отличается от здоровой кожи. Однако с течением времени рубец атрофируется, становится цвета окружающей кожи и опускается до уровня окружающей кожи – то есть становится малозаметным. В таком случае повреждение следует считать изгладимым. Если же рубец заметно деформировал мягкие ткани, возникла асимметрия лица, оскал зубов и т.п., то повреждение явно неизгладимое.

Таким образом, установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским. Эксперт устанавливает только характер телесного повреждения и степень тяжести причи-

441

нѐнного им вреда здоровью, исходя из обычных признаков (т.е. длительности расстройства здоровья, стойкой утраты трудоспособности), и определяет, является ли повреждение изгладимым. Если повреждение является неизгладимым, то в компетенции суда решить обезображивает ли оно лицо или нет.

*****

Стойкая утрата общей трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе (пожизненно), либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. Например, если человек сломал палец, то стойкой утрату трудоспособности при последующем полном восстановлении функции пальца здесь нет; но если функции пальца не восстановились или произошла ампутация пальца, образовалась стойкая утрата общей трудоспособности в объѐме стольких-то процентов. При этом палец органом не является, в судебно-медицинском понимании он лишь часть органа.

Под общей трудоспособностью понимают способность выполнения неквалифицированного труда, который, в первую очередь, бывает направлен на обслуживание самого себя. Поэтому при определении объѐма стойкой утраты общей трудоспособности не имеет никакого значения кем, где работает человек и работает ли он на кого-либо, будет или не будет кем-нибудь работать; не играют роли ни возраст (ребѐнок это или взрослый), ни наличие инвалидности, ни профессия.

При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется «Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин», прилагаемой к действующим «Правилам…» и «Медицинским критериям…».

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Фе-

дерации, 2000, N 43, ст. 4247).

У детей утрату трудоспособности определяют так же, как и у взрослых, исходя из общих положений, установленных «Правила-

ми…».

Стойкая утрата общей трудоспособности подразделяется на незначительную, т.е. до 10%, и значительную, т.е. свыше 10%. Не-

442

значительная стойкая утрата общей трудоспособности соответствует причинению лѐгкого вреда здоровью.

Значительная стойкая утрата общей трудоспособности подразделяется в свою очередь на менее чем на одну треть (до 30%) и более чем на одну треть (свыше 30%). Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, т.е. более чем на треть, является признаком причинения тяжкого вреда здоровью. А в размере менее чем на одну треть – средней тяжести вреда здоровью.

При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы (от того процента утраты трудоспособности, который ранее уже фактически имел место).

При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причинѐнной травмы, без учѐта нарушенной функции одноимѐнной парной части тела или одноимѐнного другого парного органа. Например, при повреждении одного глаза не берѐтся во внимание объѐм имеющихся нарушений функций другого глаза; оценка причинѐнного вреда здо ровью осуществляется только по травмированному в данном случае глазу.

*****

Повреждения, повлекшие за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций.

Вопрос разрешается судебно-медицинским экспертом в соответствие с действующими «Правилами…» и «Медицинскими критериями…».

*****

Повреждение, повлекшее за собой прерывание беременности.

Прерывание беременности, независимо от еѐ срока, является причинением тяжкого вреда здоровью, если оно находилось в пр я- мой причинно-следственной связи с травмой криминального происхождения, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями потерпевшей. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях проводят комиссионно с обязательным участием акушера-гинеколога. Для проведения экспертизы необходимо предоставить экспертам не только саму потерпевшую, но и всю, имеющуюся медицинскую документацию.

Здесь следует понимать, что прервать беременность могут серьѐзные причины, а не огорчения по поводу причинения телесных повреждений или отрицательные эмоции. Здоровый организм не выкидывает плод даже при хронических стрессовых воздействиях. В прямой причинно-следственной связи с прерыванием беременности иногда могут быть опасные для жизни повреждения, в том числе –

443

отравления некоторыми веществами, травма живота либо наружных половых органов, влагалища, матки, черепно-мозговая травма, мощная психическая травма.

*****

Вред здоровью, повлекший за собой психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Данная судебно-медицинская экспертиза проводится на основании соответствующего заключения комиссии судебных психиатров.

*****

18.3. Причинение средней тяжести вреда здоровью

В соответствие со ст. 112 УК РФ, существуют следующие квалифицирующие признаки средней тяжести вреда здоровью:

-отсутствие опасности для жизни и последствий, указанных в статье 111 УК РФ;

-длительное расстройство здоровья;

-значительная стойкая утрату общей трудоспособности менее

чем на одну треть (до 30%).

Различают кратковременное и длительное расстройство здоровья. При этом под расстройством здоровья понимают последствие телесного повреждения, возникшего в связи с внешним воздействием, с нарушением анатомической целости и (или) физиологических функций организма.

Кратковременное расстройство здоровья является признаком причинения лѐгкого вреда здоровью.

Под кратковременным расстройством здоровья понимают расстройство здоровья на срок от одного по 21 день включительно.

Под длительным расстройством здоровья понимают расстройство здоровья на срок свыше трѐх недель, т.е. свыше 21 дня.

Существует распространѐнный, но совершенно неверный подход к определению длительности расстройства здоровья – его нередко определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности с простым подсчитыванием дней пребывания на «больничном», что крайне ошибочно. Число дней временной нетрудоспособности, отражѐнных в «больничном листе»; число дней пребывания в стационаре; даже понятие «длительность лечения» не эквивалентны по своей сути понятию «длительность расстройства здоровья».

Расстройство здоровья объективно проявляется нарушением физиологических функций организма. Нет нарушений физиологических функций – нет и расстройства здоровья. Следовательно, судеб- но-медицинский эксперт должен обнаружить в медицинской доку-

444

ментации, оформляемой лечащими врачами, объективные данные: 1) нарушения анатомической целости костей или иных тканей

человека, что всегда проявляется нарушениями физиологических функций и требует определѐнного времени для их восстановления, либо

2) только нарушения физиологических функций.

Если в амбулаторной карте или в истории болезни таких данных нет, то не было и расстройства здоровья. То же самое касается и объективного отражения длительности расстройства здоровья. Судебный медик будет ориентироваться не на «больничный лист», а на даты, когда произошло восстановление физиологических функций организма.

Понятие «длительность расстройства здоровья» – понятие, в отличие от остальных, абсолютно объективное, основано на объективных данных длительности нарушения анатомической целости, длительности нарушения физиологических функций. В понятие же «длительность лечения» может закладываться ряд субъективных моментов. Вот почему длительность лечения и длительность расстройства здоровья часто не совпадают. Иными словами, длительность временной нетрудоспособности и длительность расстройства здоровья – принципиально разные понятия.

Например, человек, совершая преступление, сломал пястную кость. Опасаясь разоблачения, он не обращался за медицинской по - мощью, самостоятельно провѐл иммобилизацию кисти. Функция кисти полностью восстановилась лишь через месяц после получения травмы. Человек нигде не лечился, но объективно у него имелось длительное расстройство здоровья.

Подобным образом человек может «лечиться» крайне мало, или необоснованно долго, неадекватно состоянию и самой длительности расстройства здоровья. Иногда может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности (больничного листа) и преждевременный выход на работу по личному желанию. Вот почему в медицинской документации важны записи, отражающие нарушение физиологических функций.

Кроме того, человек может пребывать в стационаре лечебного учреждения не с лечебной, а с диагностической целями, имея повреждения, не причиняющие вред его здоровью. Это часто бывает при не подтверждающемся подозрении на наличие более серьѐзного повреждения.

Например, человек после травмы попадает в стационар с подозрением на черепно-мозговую травму, находится там свыше недели. Черепно-мозговая травма не подтверждается, объективно есть только кровоподтѐки и ссадины на лице, которые не расцениваются как

445

причинение вреда здоровью.

Судебно-медицинский эксперт критически оценивает данные медицинских документов. Оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причинѐнным вредом здоровью, исходит из объективных медицинских данных, отражѐнных в истории болезни или в амбулаторной карте, в том числе и установленных им самим в процессе проведения экспертизы.

Не должны сами по себе служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений:

1)обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений (например, у избитого человека обострился радикулит);

2)последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств (например, в поверхностную рану не-

больших размеров попала почва, заражѐнная столбнячной палочкой);

3) последствия телесных повреждений, возникающие в силу индивидуальных особенностей организма (например, предрасположенность к септическому распространению инфекции при наличии гнойной раны у больного тяжѐлой формой сахарного диабета);

4) дефекты при оказании медицинской помощи и т.п.

Факт ухудшения состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причинѐнных ему повреждений устанавливается комиссионно с участием соответствующих специалистов. Данный факт не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своѐм заключении характер наступившего ухудшения или осложнения, и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением (наличие или отсутствие прямой причинноследственной связи). При отсутствии прямой причинноследственной связи, связь может быть опосредованной. В случаях наличия опосредованной связи, при оценке тяжести вреда здоровью, причинѐнного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, учитываются только последствия причинѐнной травмы. При этом экспертная комиссия определяет влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжѐлую форму и т.п.).

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. Установление факта де-

446

фектов медицинских вмешательств и их причин осуществляют комиссионно. Вред здоровью, причинѐнный преступником вне лечебного учреждения оценивается отдельно от вреда здоровью, причинѐнного потерпевшему врачом. В таких случаях преступник несѐт ответственность только за содеянное лишь им самим в криминальной ситуации, а врач несѐт ответственность за содеянное им при оказании медицинской помощи.

Осложнения операций или применѐнных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.), не подлежат судебномедицинской оценке тяжести причинѐнного вреда здоровью.

При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. Например, потерпевшему в драке причинили перелом костей предплечья и кровоподтѐк на лице. Повреждения надо оценить отдельно друг от друга, так как кровоподтѐк мог причинить один человек, а перелом руки – другой. За причинение повреждений разной степени тяжести предусмотрена и разная мера ответственности.

Другое дело, когда повреждения сформировались одномоментно, например при дорожно-транспортном происшествии. Тогда, по сути дела, имеется одна тупая сочетанная травма различных участков тела с соответствующими морфологическими проявлениями.

В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. Например, при множественных ударах по голове каждый последующий удар усугублял результат предшествующего; вследствие серии ударов по голове развилось сотрясение головного мозга, при котором имеющиеся на голове кровоподтѐки и ссадины нельзя оценивать отдельно от черепно-мозговой травмы.

При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть, понимают стойкую утрату общей трудоспособности от 10 до 30% включительно.

*****

18.4. Причинение лѐгкого вред здоровью, побои, истязание

В соответствие со ст. 115 УК РФ, признаками лѐгкого вреда здоровью являются:

1) кратковременное расстройство здоровья;

447

2) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности. Под кратковременным расстройством здоровья понимают рас-

стройство здоровья на срок по 21 день включительно.

Под незначительной стойкой утратой общей трудоспособности понимают стойкую утрату общей трудоспособности до 10%.

Небольшие и немногочисленные повреждения в виде ссадин, кровоподтѐков, небольших, поверхностных ран на глубину кожи не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья, так как не нарушают функцию кожи как органа и организма в целом. Поэтому они не расцениваются как причиняющие вред здоровью, что эксперту и следует указывать в своѐм заключении.

Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения в виде кровоподтѐков, ссадин, внутрикожных кровоизлияний, поверхностных ранок незначительных размеров. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений.

Побои физического вреда здоровью не причиняют. Если в результате нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или лѐгкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно-медицинский эксперт в исследовательской части «Акта» или «Заключения» отмечает лишь жалобы свидетельствуемого, а также отсутствие объективных признаков каких-либо телесных повреждений, делается вывод, что при осмотре телесных повреждений не обнаружено, тяжесть вреда здоровью не определяется. В таких случаях установление факта побоев осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокурор или суд на основании немедицинских данных.

Судебно-медицинский эксперт не устанавливает фактов мучений и истязаний. Понятия «побои», «мучение», «истязание», «жестокость» не являются медицинскими, поэтому врач должен избегать употребления данных терминов, как выходящих за пределы его компетенции.

Однако во многих случаях можно определить:

- тяжесть вреда здоровью, причинѐнного мучениями. Под мучениями понимают действия, причиняющие страдания (заболевание) путѐм длительного лишения пищи, питья или тепла; либо помещение (оставление) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия;

- наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие, ко-

448

торым причинена травма, механизмы возникновения повреждений, давность их нанесения, тяжесть вреда здоровью.

Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путѐм систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе и небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов, лишение сна и другие аналогичные действия).

Систематическим признаѐтся нанесение побоев более двух раз, т.е. не менее трѐх раз одному и тому же лицу. В результате истязания физический вред здоровью может либо причиняться, либо не причиняться. Относительно возможности причинения вреда психическому здоровью необходимо назначать судебно-психиатрическую экспертизу с решением вопроса о длительности расстройства здоровья.

Субъектом истязания может быть лицо, которое достигло 16летнего возраста. Как правило, подвергающиеся истязанию дети на своих родителей и несовершеннолетних знакомых по различным причинам не заявляют. Если в результате истязания наступают последствия, предусмотренные статьями 111 или 112 УК РФ, то ответственность наступает в соответствии с этими статьями.

*****

18.5. Симуляция физических заболеваний, членовредитель-

ство

Существует возможность симулирования в самых разных жизненных ситуациях, при этом люди изображают симптомы самых разных болезней, как соматических (физических), так и психических.

К симуляции прибегают с целью избегания уголовной или гражданско-правовой ответственности, уклонения от военной службы, расторжения невыгодных контрактов, получения компенсации за полученный вред здоровью. Иногда побудительной причиной симулирования бывает стремление получить наркотические средства наркоманами.

В других случаях целью симуляции является желание оговора кого-либо с целью получения возмещения якобы причиненного материального и морального вреда. Нередки случаи симуляции для получения социальной поддержки, полагающейся больным людям, незаконной инвалидности, пенсии, каких-либо льгот.

Однако для успешной имитации серьѐзной болезни необходимы определенные артистические способности, большое терпение и

449

элементарные знания о проявлениях заболевания. На это способен далеко не каждый человек, но некоторые симулянты проходят специальное «обучение» по «инструкциям», имеющим хождение среди уголовников. Эти пособия по симулированию иногда составлены весьма грамотно; тем не менее, симулятивное поведение обычно довольно легко разоблачается при должных знаниях у врачей.

Симуляцию с целью уклонения от уголовной ответственности или службы в армии можно подразделить на три варианта:

1) Предварительную, или превентивную, симуляцию, проводимую в период, предшествующий преступлению или службы в армии. Она действительно очень затрудняет проведение экспертизы и распознавание симуляции.

При этом варианте симуляции преступники обращаются к врачам различных профилей с целью симуляции задолго до совершения преступления, на этапе предварительной его подготовки либо сразу после его совершения еще до возбуждения уголовного дела.

2)Симуляцию, осуществляемую в период совершения преступления либо несения службы в армии.

3)Последующую симуляцию, которая возникает как защитное поведение с целью уклонения от ответственности за совершенное

преступление либо с целью досрочной демобилизации. Чаще всего наблюдается последний вариант. Существует два способа симуляции:

1)непосредственная симуляция заболевания;

2)симуляция анамнеза заболевания.

В последнем случае симулянты рассказами о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемыми подложными справками, выписками из реально существующей медицинской документации), хотят создать впечатление о перенесенном заболевании, которого в действительности не было, и его лечении.

Основной причиной, разоблачения симуляции является то, что симулируется не заболевание в целом, с закономерностями его течения, а какое-либо наиболее яркое проявление, один или несколько отдельных симптомов.

В судебно-медицинской практике состояние здоровья определяется по различным поводам:

-при отказе участия в процессуальных действиях или явиться на судебное заседание по состоянию здоровья;

-при осуждении тяжело больных;

-при подозрении на искусственные и притворные болезни.

Надо сказать, что все нижеизложенные варианты притворства, особенно симуляция, могут сопровождаться умышленным предо-

450