Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

Отравления гемолитическими ядами

Распад сразу большой массы эритроцитов (например, при гемолитических анемиях) сопровождается тяжѐлым состоянием организма (гемолитический шок). При гемолизе эритроцитов свободный гемоглобин попадает непосредственно в плазму крови, чем запускается сложный патофизиологический механизм, приводящий к смерти от острой почечной недостаточности.

К гемолизу эритроцитов приводят отравления мышьяком, хлоратами, строчками, бледными и фиолетовыми поганками, содержащими аманитогемолизин, уксусной кислотой, а также токсины яда кобры, других змей, токсин микробов клостридий при септическом аборте.

*****

17.7. Отравление сероводородом

Сероводород – бесцветный, очень токсичный газ тяжелее воздуха. В слабых концентрациях имеет запах тухлых яиц, в больших концентрациях оказывает прижигающее действие на нервные окончания слизистой оболочки носа, парализует дыхательные нервы и поэтому практически неощутим. При небольших концентрациях запах газа довольно быстро перестаѐт ощущаться. Из других ощущений – во рту возникает сладковатый металлический привкус. Предельно допустимая концентрация сероводорода в воздухе 10 мг/м3.

Образуется при гниении органических веществ, при разложении горных пород и минералов, содержащих сероводородные соединения, входит в состав вулканических газов, сопутствует нефтепродуктам. Встречается в шахтах и выработках, при взрывных работах, часто образуется в канализационных сетях, выгребных, сточных канавах и ямах. Отравление сероводородом, как правило, – результат несчастного случая.

Действие его сходно с действием цианистых соединений: угнетает ферменты тканевого дыхания, вызывая тканевую гипоксию. Выделяется преимущественно почками в виде окисленных соединений серы и частично лѐгкими в неизмененном виде, придавая специфический запах выдыхаемому воздуху.

Тяжесть отравления зависит от концентрации яда во вдыхаемом воздухе. Вдыхание воздуха с относительно небольшим содержанием сероводорода вызывает головокружение, головную боль, тошноту. Вдыхание воздуха со значительной концентрацией сероводорода приводит к коме, судорогам, отѐку лѐгких и даже к смертельному исходу. При очень высоких концентрациях может развиться молниеносная форма отравления, приводящая к почти мгновенной смерти от паралича дыхательного центра. В таких случаях для

431

наступления смерти достаточно одного-двух вдохов.

Тяжѐлые отравления протекают по типу судорожной комы, т.е. наступает быстрая и глубокая потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, угнетением рефлексов, галлюцинациями, поражением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, токсическим отѐком лѐгких. Коматозное состояние может закончиться смертью или выздоровлением.

При вскрытии трупов умерших от острого отравления сероводородом отмечается картина остро наступившей смерти от первичной остановки дыхания. Из дыхательных отверстий, от полостей трупа, внутренних органов, ощущается запах тухлых яиц. Кровь и внутренние органы имеют вишнѐво-красный цвет. На судебно-химическое исследование берут кровь, мочу и внутренние органы.

В обязательном порядке необходимо проводить анализ воздуха того места, где произошло отравление.

*****

17.8. Отравления ядохимикатами

В сельскохозяйственном производстве для борьбы с вредителями и возбудителями болезней культурных растений, а также для уничтожения сорняков широкое применение находят различные вещества, объединяемые под общим названием – ядохимикаты.

Среди ядохимикатов различают:

- инсектициды (вещества для уничтожения вредных насеко-

мых);

- гербициды (средства для уничтожения сорной растительно-

сти);

-фунгициды (средства для борьбы с грибковыми заболеваниями растений);

-бактерициды (противомикробные средства);

-зооциды (средства для уничтожения грызунов) и др.

Тяжесть отравлений ядохимикатами зависит от дозы, токсичности, путей поступления в организм и других условий. В организм они могут поступать через дыхательные пути в виде паров, аэрозолей, в виде мельчайших капелек. Многие ядохимикаты способны всасываться через неповреждѐнную кожу и оказывать токсическое воздействие, например, ртутные фунгициды, фосфорорганические и хлорорганические соединения.

Из отравлений ядохимикатами наиболее актуальны достаточно часто встречающиеся отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС), так как многие из ФОС получили распространение в быту как инсектициды для уничтожения клопов, тараканов, мух. Многие из ФОС – жидкости, продаются населению в бутылочках или

432

аэрозольных баллончиках. Встречаются и кристаллические формы, предназначенные для разведения водой. В быту наиболее часто применяются дихлофос, карбофос, метафос, тиофос, хлорофос, бутифос. Существуют и другие производные.

Отравление ФОСами – чаще всего самоубийство или несчастный случай, реже – убийство. В конце 1980-х годов, во времена «сухого закона» в пролетарской среде распространилось добавление аэрозоли ФОС в пиво в количестве два или три «пшика». В результате того, что ФОСы обладают способностью постепенного накопления в организме в сублетальных дозах, это иногда приводило к тяжѐлым отравлениям.

В начальной стадии отравления отмечаются тошнота, рвота, понос, нарушение походки и координации движений, подѐргивание конечностями, спутанность сознания, расстройство речи, затруднение и нарушение дыхания, урежение сердечной деятельности. Далее наступает кома и смерть. Для судебно-химического исследования направляются не только кровь и моча, но и практически все органы.

*****

17.9. Отравления снотворными средствами, транквилизаторами, опиатами.

Смертельные отравления снотворными обусловлены приѐмом не всех препаратов, а, как правило, производной барбитуровой кислоты (люминал, веронал, барбамил, фенобарбитал и др.). Отравления снотворными средствами по роду смерти чаще всего являются самоубийством.

Транквилизаторы – лекарственные препараты из группы психотропных средств, обладающие успокаивающим действием. Они уменьшают эмоциональную напряжѐнность, раздражительность, тревогу, снижают тонус скелетной мускулатуры, влияют на ряд функций вегетативной нервной системы, усиливают действие некоторых снотворных средств.

Эти препараты широко распространены в медицинской практике, некоторые из них легкодоступны. Их действие проявляется через 15 – 20 минут после приема. Чрезмерные дозы барбитуратов приводят к коме, которая может быстро закончиться смертью, ос о- бенно в комбинации с сильным алкогольным опьянением, но может продолжаться 5 – 6 суток. Смерть чаще наступает от первичной остановки дыхания из-за паралича дыхательного центра ствола мозга. В длительном коматозном состоянии развиваются воспаление и отѐк лѐгких.

При осмотре трупа обращает на себя внимание слабое мышечное окоченение или полное его отсутствие в сроки, когда оно долж-

433

но быть выраженным. Это позволяет заподозрить отравление барбитуратами либо транквилизаторами, либо наркотиками. Картина при вскрытии трупа – общие признаки остро наступившей смерти от первичной остановки дыхания, ничего специфичного. Диагностика проводится путѐм судебно-химического исследования.

*****

17.10. Пищевые отравления

Функциональные и структурные изменения в организме, вызванные приѐмом недоброкачественной пищи, называют пищевым отравлением. Все пищевые отравления условно сводят в следующие группы: истинные и косвенные пищевые отравления, пищевые токсикоинфекции и бактериальные интоксикации, пищевые микотоксикозы.

Истинные отравления вызывают:

-продукты, всегда ядовитые для человека по своей природе;

-продукты, временно становящиеся ядовитыми для человека. В обеих группах продукты могут быть растительного и живот-

ного происхождения.

Растительными продуктами, всегда ядовитыми для человека по своей природе, являются

-некоторые виды грибов (бледная поганка, мухомор, строчки

идр.);

-некоторые растения (аконит, багульник, белена, болиголов,

дурман, вех ядовитый – цикута и др.); - ядра плодовых косточек и орехи (абрикоса, персика, вишни,

горького миндаля, бука).

К обладающим теми же свойствами продуктам животного происхождения относятся: части организма некоторых пород рыб (маринка, севанская хромуля, минога, речной угорь, иглобрюх – фугу, усач, и др.) и некоторые органы теплокровных животных (с е- менники, вилочковая и поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).

Временно ядовитыми могут быть перезревшие съедобные грибы, имеющие зеленоватую окраску клубни картофеля с повышенным (более 0,02%) содержанием соланина, мѐд, собранный пчѐлами с ядовитых растений.

Косвенные пищевые отравления возникают из-за засорения пищевых продуктов, чаще всего муки, крупы, примесями растительного происхождения (гелиотропом, горчаком, куколем и др.) или химическими веществами, средствами борьбы с вредителями сельского хозяйства, веществами, играющими роль химических пищевых добавок, красителей, консервантов (нитраты). Отравление наступает

434

при наличии в продукте повышенных доз этих веществ.

Пищевые токсикоинфекции вызываются продуктами, заражѐнными условно патогенной флорой: сальмонеллами, протеем и кишечной палочкой и т.д. Пищевые интоксикации возникают при введении с пищей токсинов, являющихся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: ботулотоксином, стафилококковым токсином и т.д.

Пищевые микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу:

- зерна ржи и пшеницы, заражѐнного растительным грибом – спорыньей (развиваются эрготизм, «злая корча»).

Судебно-медицинская экспертиза при пищевых отравлениях основывается на тщательном анализе комплекса условий, при которых произошло отравление, определении числа пострадавших, изучении материалов санитарно-эпидемиологического расследования, тщательном сопоставлении сходной и различающейся клинической симптоматики, морфологических изменений у всех пострадавших, оценке результатов гистологического, судебно-химического, ботанического, бактериологического и зообиологического исследований.

При единичных смертельных пищевых отравлениях в домашних условиях уголовное дело обычно не возбуждают, проводят проверку, труп направляют для судебно-медицинского исследования.

Уголовное дело возбуждается по факту массовых пищевых отравлений в учреждениях, организациях. В таких случаях целесообразно назначать не только первичную судебно-медицинскую экспертизу, проводимую единолично судебным медиком (причѐм по всем случаям, закончившимся выздоровлением или смертью), но и комплексную судебно-медицинскую экспертизу с участием судебных медиков, эпидемиологов, инфекционистов, специалистов по гигиене питания. Для проведения такой экспертизы необходимо предоставить экспертам материалы уголовного дела после проведения ведомственных проверок и окончания сбора основных доказ а- тельств.

Перед экспертами обязательно надо поставить вопросы о том, какой пищевой продукт был источником отравления, какими микроорганизмами или продуктами их жизнедеятельности вызвано отравление, какие были допущены нарушения технологии приготовления пищи или еѐ хранения, какой вред здоровью потерпевших был причинѐн, что явилось причиной смерти. Исходя из конкретной ситуации, могут быть поставлены и другие вопросы.

*****

435

Глава 18

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЁННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА. ЭКСПЕРТИЗА ЗДОРОВЬЯ

18.1. Порядок проведения экспертизы

Причинение вреда здоровью человека обычно является следствием виновно совершѐнного умышленного или неосторожного деяния (действия или бездействия). Вред здоровью может быть причинѐн в результате несчастного случая или самоповреждения. В УК РФ имеется ряд статей, предусматривающих наказание за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью различной тяжести. Квалифицирующие признаки степени тяжести причинѐнного вреда здоровью содержатся в диспозициях первых частей статей 111, 112, 115, 116 УК РФ.

Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с УК и УПК РФ.

При производстве экспертизы в отношении живого лица с целью определения тяжести вреда, причиненного его здоровью, судеб- но-медицинский эксперт руководствуется «Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 N 522, и «Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 N 194н (зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 N 12118). Далее «Правила…» и «Медицинские критерии…».

Ранее действовавшие «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (Приложение № 2 к приказу МЗ РФ от 10.12.96 г. № 407), а также Приказ МЗ СССР № 1208 от 1978 г. «О введении в практику общесоюзных Правил определения степени тяжести телесных повреждений» ныне отменены.

Действующий приказ № 194н от 24.04.2008 г. изначально подвергался интенсивной критике со стороны судебных медиков. Поэтому мы решили обратить внимание лишь на основные моменты, которые обязан знать каждый юрист.

*****

Под вредом здоровью следует понимать либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей и/или их физиологических функций, либо заболевания или патологи-

436

ческие состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения (направления) органов прокуратуры, МВД и суда может производиться судебно-медицинское

освидетельствование.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно-медицинском освидетельствовании – «Акт судебно-медицинского освидетельствования».

Судебно-медицинскую экспертизу причинѐнного вреда здоровью проводит судебно-медицинский эксперт путѐм медицинского обследования потерпевших. При этом во избежание представления подставного лица, обязательно устанавливают личность свидетельствуемого по паспорту или иному заменяющему его документу. Серию, номер, дату и орган выдачи предъявленного свидетельствуемым паспорта или заменяющего его документа указывают в «Заключении эксперта» («Акте»).

Производство экспертизы только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) без непосредственного обследования свидетельствуемого судебномедицинским экспертом допускается при невозможности проведения экспертом обследования свидетельствуемого и при условии наличия медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

Эксперт не имеет права собирать доказательства по делу, а должен проводить только экспертную оценку предоставленных ему собранных сотрудниками правоохранительных органов в установленном законом порядке доказательств. Практика направления экспертом в лечебные учреждения запросов медицинских документов противоречит ст. 16 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».

Тяжесть вреда здоровью не определяется вовсе либо завершение проведения экспертизы откладывается, если:

- диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследование проведены недостаточно полно);

- исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;

437

- свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;

- отсутствуют либо не предоставлены следователем документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть причинѐнного вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также в необходимых случаях определяет срок повторного осмотра свидетельствуемого.

Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести причинѐнного вреда здоровью, не допускается.

Ходатайство о предоставлении дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, эксперт может заявлять как в момент получения постановления о назначении экспертизы, так и в ходе еѐ производства. При отказе в удовлетворении ходатайства и при невозможности дать заключение эксперт сообщает об этом лицу, назначившему экспертизу, письменно и обоснованно.

В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших и иных лиц, может направлять их в лечебные учреждения для проведения консультаций, клинических и инструментальных обследований.

Руководители и врачи лечебно-профилактических учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему судебно-медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные и задокументированные при этом данные эксперт отражает в исследовательской части «Заключения» и вправе использо вать их при формулировании выводов.

Целью экспертизы является разрешение вопросов следствия, поэтому судебно-медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении о назначении экспертизы, за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает

438

необходимыми данными, или которые выходят за пределы компетенции эксперта.

В отличие от экспертизы, судебно-медицинское освидетельствование (исследование) проводят с глобальной целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела.

Поэтому при производстве судебно-медицинского освидетельствования судебно-медицинский эксперт должен выявить и подробно описать имеющиеся телесные повреждения (ссадины, кровоподтѐки, раны и др.): их локализацию, форму, размеры, свойства, морфологические особенности, в том числе цвет кровоподтѐков, признаки эпителизации ссадины и т.п., определить тяжесть причинѐнного вреда здоровью. Другие вопросы решаются только при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Для установления тяжести причинѐнного вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть причинѐнного вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью (по ведущему признаку). Например, открытый проникающий перелом бедренной кости влечѐт за собой длительное расстройство здоровья, но вместе с тем он является опасным для жизни; здесь следует выбрать один ведущий квалифицирующий признак – опасность для жизни.

При одномоментном причинении сочетанных повреждений различных органов и тканей, что бывает при падении с высоты, при ДТП и тому подобных случаях, по сути дела, имеется одна травма – тупая, сочетанная, при этом при определении степени тяжести причинѐнного вреда здоровью берѐтся ведущий признак.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с ранее полностью или частично утраченной функцией, учитывается только вред, причинѐнный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью человека конкретными медицинскими работниками.

«Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского освидетельствования» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу,

439

или пересылают ему по почте.

Уголовный кодекс Российской Федерации различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и лѐгкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

*****

18.2. Причинение тяжкого вреда здоровью

Ст. 111 УК РФ «Умышленное причинение тяжкого вреда здо-

ровью» содержит следующие квалифицирующие признаки:

-опасность для жизни человека;

-повреждения, повлѐкшие за собой потерю зрения, речи, слуха

или какого-либо органа либо утрату органом его функций;

-неизгладимое обезображивание лица;

-повреждения, вызвавшие расстройство здоровья, соединѐн-

ное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее, чем на одну треть;

-повреждение с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности;

-повреждение, повлекшее за собой прерывание беременности;

-вред здоровью, повлекший за собой психическое расстрой-

ство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасность для жизни.

Опасным для жизни является телесное повреждение, вызывающее состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью (при естественном течении патологии, обусловленной повреждением, т.е. без оказания медицинской помощи). Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасность для жизни должна быть не мнимой, а объективно клинически выраженной и подробно зафиксированной в медицинских документах.

Вред здоровью оценивается как тяжкий:

1) Если он сам по себе явился причиной смерти или привѐл к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений.

Например, жировая эмболия не обязательно, но закономерно развивается при переломе длинной трубчатой кости. А смерть человека с огнестрельным ранением от анафилактического шока при

440