Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012
.pdfчеловека и внешним миром. Преодолевать этот барьер могут лишь жирорастворимые яды, нанесѐнные на кожу. У малолетних детей и младенцев с обширными эрозивными поверхностями на коже, например, при экземах, эксфолиативных дерматитах возможно отравление любыми (не обязательно жирорастворимыми) химическими веществами, проникшими в кровь из лечебных мазей.
Отравления растительными ядами встречаются редко, в основном как несчастные случаи, чаще у детей и в летний период. Эти отравления представляют трудности для диагностики. Мало у кого имеется настороженность насчѐт применения растительных ядов с целью умышленного отравления. Доказательство таких отравлений является затруднительным.
Всем известны ядовитые свойства некоторых грибов. Некоторые грибы, например бледная поганка, настолько ядовиты, что одного гриба и даже его части хватает для смертельного отравления. Во всех грибах содержится большое количество органических оснований, часть из которых физиологически активна. Особо богаты органическими основаниями старые, перезревшие, а также замѐрзшие и оттаявшие «на корню» грибы, в которых идут интенсивные аутолитические процессы (процессы распада белков). Это относится и к съедобным видам грибов, которые при указанных условиях могут вызвать острые гастроэнтериты и тяжѐлые отравления, вплоть до смертельных.
Иногда люди употребляют в пищу ядовитые грибы, чаще всего по ошибке, так как многие люди достаточно невежественны и очень далеки от природы. Несведущие люди легко путают съедобные грибы с их ядовитыми «грибами-двойниками». Возможны случаи и умышленного подмешивания ядовитых грибов в пищу.
Если человек умирал один, вдали от людей, то рядом с ним должен быть кал, содержащий грибы, рвотные массы. Если смерть наступила среди людей, то большую помощь оказывает подробное описание клинической картины отравления и исследование рвотных масс. Врачу и следователю необходимо направить усилия на поиски определенного вида ядовитого гриба в рвотных массах. Для установления вида гриба достаточно небольшого кусочка его шляпки.
Издревле некоторые растения применялись для смертельных отравлений, а также для какого-либо расстройства здоровья. С глубокой древности для убийств применяли отвары корней мужского папоротника, аконита, который также можно встретить повсеместно. Известны токсичные свойства корней и коры белой акации, вороньего глаза, ягода которого привлекает детей, вызывает аритмию и даже смерть при употреблениях ягод в достаточном количестве. Ядовиты жимолость, крушина, ландыш, лютик, наперстянка и т.д. В конце
411
концов, человек может отравиться ботвой и плодами картофеля, а также зелѐными срезами с картофельных клубней, предварительно выдержанных на свету.
Растения заготавливают особенно в период цветения, сушат, измельчают до различной степени. Чем сильнее измельчено растение, тем больше площадь отдачи яда, тем больше яда можно извлечь из него. Извлекают яд обычно двумя способами: отваривая или настаивая растение. Опасны концентрированные отвары, которые приготовляют путем длительного выпаривания на водяной бане или медленном огне.
Чрезвычайно опасны спиртовые настойки ядовитых растений на крепких спиртных напитках или на спирте, разбавленном до 70%. При употреблениях большого количества настойки отравление растительным ядом маскируется этанольным отравлением (алкогольным опьянением сильной степени). В таких случаях, если нет обоснованного подозрения на отравление растительным ядом, судебно - химическое исследование ограничивается определением алкоголя и смерть приписывается этанольному отравлению или сердечнососудистой патологии.
Следователь и врач на месте происшествия должны насторожиться, увидев посуду с остатками соответствующе использованных растений, а также высушенные или сохнущие ядовитые растения, их корни, стебли, кору, цветы. Яд мог быть приготовлен и в другом месте, в другом доме.
При подозрении на отравление растительными ядами необходимо, кроме опросов свидетелей, осмотреть места возможных произрастаний, возможных выкапываний этих растений, обрываний коры, стеблей, возможной сушки. Для определения вида растения желательно подключить сведущих людей, ботаников. Образцы растений взять для последующего исследования.
Здесь стоит помнить и о возможности отравления фосфорорганическими соединениями при употреблении внутрь недавно обработанных огородных и садовых растений, что чаще с лучается с детьми. В этом случае с места происшествия необходимо изъять образцы обработанных растений, раствор инсектицида, которым обр а- батывались растения.
При подозрении на отравление изымается подозрительная посуда и другие предметы с содержимым или без содержимого. В необходимых случаях приглашается специалист для изъятия проб воздуха. Порошкообразные вещества, обнаруженные на трупе и его одежде, в карманах одежды, возможные остатки таблеток собирают путем лѐгкого поколачивания по ткани над листом чистой белой бумаги или над стеклянной посудой. Рвотные массы, мочу, и кал необ-
412
ходимо обязательно изъять с места происшествия, собрав их по о т- дельности в чистую стеклянную посуду. Белье, опачканное рвотными массами, также изымается с места происшествия. Рвотные массы могут быть и на половых тряпках.
Иной раз, пока ещѐ не наступила смерть потерпевшего, лечащие врачи первыми оказываются на месте происшествия, а в труднодоступных местностях там же и начинают оказание медицинской помощи, промывают желудок, выводят через катетер мочу. Каждый врач должен знать, что нередко яд можно обнаружить лишь в рвотных массах, первых промывных водах, в моче и в крови, изъятых у потерпевшего в первые сутки после отравления.
При оказании медицинской помощи живому человеку, врачу необходимо изъять не только рвотные массы, но и 250 мл первых промывных вод, всю мочу, но не более 250 мл, 10 мл крови. Изъятые объекты врач сам направляет в судебно-медицинскую лабораторию с просьбой произвести срочное исследование вне очереди или передаѐт их следователю для срочной транспортировки в лабораторию.
Это даѐт положительные результаты в любом случае. Вопервых, без выявления конкретного яда лечение не может быть адекватным. Во-вторых, если через несколько дней всѐ же наступит смерть потерпевшего, то судебно-химическое исследование внутренних органов и тканей может оказаться безрезультатным, установить истину будет крайне сложно и даже невозможно.
К сожалению, очень часто приходится сталкиваться с тем, что лечащие врачи уничтожают указанные вещественные доказательства, не придают им никакого значения. Однако выявление конкретного яда, способа его получения, позволяет понять, мог ли человек сам приобрести и принять этот яд или очертить круг определѐнных лиц, кто имел доступ к данному яду и мог дать его потерпевшему, прийти к верному умозаключению, решить вопрос о роде смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай). Наиболее опасен для общества нераскрытый убийца-отравитель.
При подозрении на пищевое отравление необходимо проводить бактериологическое исследование объектов, изъятых с места происшествия и из трупа.
Далее мы рассмотрим отравления часто встречающимися ядами, которые занимают первые места в общей структуре смертельных отравлений.
*****
17.3. Отравление этиловым алкоголем
Под алкоголем в быту понимают этиловый спирт – С2Н5ОН. Чистый этиловый спирт представляет собой прозрачную жидкость
413
со специфическим запахом, жгучую на вкус. Точка его кипения +77
– 78,5°С, а замерзания – 10,5°С. В химических лабораториях, в аптеках в изначальной технологической цепочке применяют 96%-й спирт. Он смешивается во всех пропорциях с водой и входит и различных соотношениях в состав алкогольных напитков.
Этиловый алкоголь (этанол) по частоте смертельных отравлений в нашей стране стоит на первом месте. Обычно алкоголь поступает в организм через рот в составе различных алкогольных напитков, но может всасываться через кожу, через раны (компрессы) или через лѐгкие при вдыхании паров. Его иногда вводят внутривенно и через прямую кишку, где скорость всасывания превышает таковую в желудке, при этом концентрация этанола в крови многократно возрастает, так как минуется печѐночный барьер, что может быть смертельно опасно.
Алкоголь действует на организм как наркотическое вещество. Как и всякий наркотик, алкоголь, прежде всего, действует на центральную нервную систему, а именно – на кору головного мозга. Возникает общее торможение участков, отвечающих за интеллект и социальные запреты с растормаживанием низменных влечений и архаичных инстинктов, связанных с сексуальностью и агрессией.
Следует помнить, что единственным объективным доказательством наличия или отсутствия алкогольного опьянения является обнаружение этанола в крови и в моче. А также следует особо подчеркнуть, что обязательно изъятие на предмет обнаружения этанола не только крови, но и мочи, о чѐм, к сожалению, забывают как представители правоохранительных органов, так и врачи.
Кроме того, зная концентрацию этанола в крови и моче, количество выпитого алкоголя, можно определить время его употреб - ления, что имеет криминалистическое значение, и наоборот.
Давно устаревшая проба Раппорта и другие пробы, например Мохова и Шинкаренко, применение различных аппаратов, связанных с выдыханием воздуха из лѐгких через трубку в различные вещества и аппараты, являются неспецифичными, предварительными пробами на этиловый алкоголь, могут давать положительные реакции на другие вещества, содержащиеся в пищевых продуктах или лекарствах. Иногда бывают дефекты и в калибровке аппаратов. То есть, они не могут служить достоверным доказательством наличия алкогольного опьянения, но могут служить доказательством отсутствия опьянения.
Поэтому, если гражданин утверждает, что он трезв, но аппарат показывает обратное, этот факт необходимо зафиксировать в протоколе, а гражданину предложить сдать на кровь и мочу на предмет обнаружения этанола. Если гражданин отказывается от предложен-
414
ной процедуры, это также следует зафиксировать в протоколе. В таком случае в суде вступает в права понятие «презумпция факта», в данном случае факта опьянения. Отказ гражданина доказать обратное, подтверждает показания прибора.
Согласно действующим Методическим указаниям Минздрава
СССР от 03.07.1974 г. «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках», различают три степени алкогольного опьянения: лѐгкая, средняя и сильная.
1. При лѐгкой степени опьянения вначале наблюдается учащение дыхания и пульса, расширение периферических капилляров с покраснением кожных покровов, температура тела слегка повышается, развивается эйфория с приятным чувством физического и эмоционального комфорта, возбуждением, говорливостью, расторможенностью, ощущением прилива сил. Однако выполнение работы, требующей внимания, затрудняется, человек начинает допускать ошибки, слегка изменяется почерк.
Содержание этанола в крови при лѐгкой степени опьянения соответствует 0,5 – 1,5 промилле. Если в крови следы этанола, т.е. менее 0,5 промилле, человек считается трезвым.
Более того, незначительные количества этанола в крови, соответствующие не только следам, но и лѐгкой степени опьянения, могут образоваться самопроизвольно в ѐмкости уже после изъятия крови, т.е. вне организма. В крови живого человека всегда есть сахар в том или ином количестве. Этанол образуется в процессе умирания крови из сахара при его естественном распаде вне организма. Вот почему, изымая кровь, необходимо изымать и мочу.
Моча является контролем факта трезвости или опьянения, так как сахара там обычно нет. Лишь при диабете могут образовываться достаточно большие концентрации этанола и в моче. Следовательно, если в крови содержится этанол в концентрации, соответствующей лѐгкой степени опьянения, а в моче этанола нет, должен следовать однозначный вывод, что человек, у которого изъяты эти объекты, был трезвым.
Встречается и противоположная ситуация. Так, присутствие алкоголя в моче при его отсутствии в крови указывает на то, что в момент забора крови и мочи человек был трезвым, но за некоторое время до этого он употреблял алкоголь и находился в состоянии опьянения.
2. В средней степени опьянения рефлексы резко снижены, координация движения нарушается (атаксия), речь становится бессвязной. Пьяный становится то откровенным, то нежным, то агрессивным, часто стремится к насилию, драке, брани, конфликтен, хо-
415
рошо заметно выраженное изменение почерка. Иногда наблюдается рвота.
Содержание этанола в крови при средней степени опьянения соответствует 1,6 – 2,5 промилле.
3. Сильная степень опьянения характеризуется развитием выраженной заторможенности, мышечной слабостью, которая прогрессирует; может развиться аспирация рвотными массами со смертельным исходом. Иногда происходят непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
Содержание этанола в крови при сильной степени опьянения более 2,5 промилле. При наличии алкоголя в крови свыше 3 промилле уже может наступить смерть от острого отравления этиловым алкоголем. Судебные медики при обнаружении концентрации этанола в крови 3,5 промилле и выше, даже при наличии выраженных патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, обязаны сделать вывод, что смерть наступила от острого отравления этиловым алкоголем. Разумеется, если нет конкурирующей причины смерти.
Здоровые люди могут переносить большую концентрацию этилового алкоголя в крови. Смерть у них обычно наступает при концентрации этанола в крови около 5,0 – 6,0 промилле.
Процедура забора крови и мочи. Далеко не все специалисты знают, что при изъятии крови из вены руки не следует пользоваться спиртосодержащими дезинфицирующими веществами во избежание микроподсоса спирта в кровь. Даже если такая вероятность крайне мала, в суде всегда будет возможность усомниться в чистоте выполнения процедуры. Если все же для дезинфекции используется спирт, то необходим обязательный здесь элемент просушивания смазанного спиртом участка кожи стерильной марлевой салфеткой, лишь после этого допустимо погружение инъекционной иглы в ткани.
Кровью обследуемого наполняют чистый стеклянный флакон из-под антибиотиков «под пробку» (10 мл). Другой флакон наполняется 10-ю мл мочи под контролем медицинского персонала для исключения подмены. Флаконы с кровью и мочой опечатываются в присутствии понятых и направляются следователем в судебнохимическое отделение лаборатории областного бюро судебномедицинской экспертизы.
Следует отметить, что опьянение далеко не всегда нарушает сознание и память. Различают простое и патологическое опьянение, различные алкогольные психозы, но это уже предмет разбирательства судебной психиатрии. Даже после сильного простого опьянения при некоторых провалах в памяти люди обычно хорошо помнят эмоционально значимые для них моменты, однако, человеку нередко
416
бывает выгодно скрывать это.
Алкоголь способствует наступлению смерти от других причин: от ишемической болезни сердца, от разрыва склерозированных мозговых сосудов, с кровоизлиянием в головной мозг и т.д. Алкогольное опьянение очень часто ставит людей в травматичные и опасные для жизни ситуации, маскирует имеющиеся черепномозговые травмы, расстройство мозгового кровообращения и ус у- губляет их течение. Поэтому сотрудники правоохранительных органов должны привлекать врачей для осмотра задержанных, у которых есть повреждения на лице и волосистой части головы.
При смертельном отравлении этиловым алкоголем труп внешне выглядит полнокровным, трупные пятна красноватофиолетовые, хорошо выражены, изо рта часто подтекает большое количество жидкости в результате отѐка лѐгких, иногда с кусочками пищи, цвет еѐ может быть от прозрачного до сукровичного.
При вскрытии от полостей и органов трупа ощущается некий чесночный запах или даже чѐткий запах алкоголя. Его можно ощущать уже при вскрытии полостей черепа, живота и груди. Вначале следует вскрыть полость черепа и понюхать еѐ. При вскрытии желудка запах алкоголя, если он не ароматизирован, практически не ощущается, особенно если желудок переполнен пищей.
Первое, что обращает на себя внимание – это резкий отѐк и синюшность надгортанника, гортани, голосовых связок с обилием слизи в просвете трахеи и гортани. Второе – мочевой пузырь, как правило, переполнен бесцветной, прозрачной мочой. Поджелудочная железа нередко с обилием кровоизлияний, вплоть до случаев геморрагического панкреонекроза. Под легочной плеврой, под эпикардом, в конъюнктивах обнаруживаются экхимозы (мелкоточечные кровоизлияния). Лѐгкие отѐчные, кровь в сосудах тѐмная, жидкая.
Судебно-химическое исследование крови и мочи, а в некоторых, редких случаях и других органов и тканей играет важную роль в диагностике смерти от острого отравления этиловым алкоголем.
Отравления суррогатами алкоголя. Наряду с отравлением ал-
коголем и алкогольными напитками нередко встречаются отравления суррогатами — ядовитыми жидкостями, которые применяются для различных технических надобностей. Они могут быть подразделены на две группы:
1)содержащие этиловый спирт, но в недостаточно чистом виде: денатурированный спирт, самогон, одеколон;
2)не содержащие этиловый спирт — метиловый спирт, амиловый и другие высшие спирты, дихлорэтан, антифриз (этиленгли-
коль), тетраэтилсвинец.
Отравления суррогатами первой группы похожи на отравление
417
этиловым алкоголем, но протекает тяжелее вследствие побочного действия веществ, находящихся в других жидкостях. Отравление суррогатами второй группы является более опасным, так как они сами по себе являются сильными ядами.
*****
17.4. Отравления суррогатами алкоголя и техническими жидкостями
Многие люди, находясь в состоянии абстиненции (похмелья), не имея возможности приобрести алкогольные напитки, употребляют с целью опьянения различные технические жидкости, которые известны под названием суррогаты алкоголя. В основном это высшие спирты или смеси на их основе.
Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) – CH3OH применяется в промышленности как растворитель. По цвету, запаху и вкусу напоминает этиловый спирт. Ранее его получали из древесных опилков на гидролизных заводах, ныне используется каталитический синтез.
Метанол идѐт на производство формальдегида. Значительные его количества используют в лакокрасочной промышленности для изготовления растворителей при производстве лаков. Кроме того, его ограниченно применяют как добавку к жидкому топливу для двигателей внутреннего сгорания, а также для производства биотоплива, иных альтернативных видов топлива. Благодаря высокому октановому числу метанол используется для заправки гоночных мотоциклов и автомобилей. Метанол используют и в производстве фальсифицированных незамерзающих жидкостей для омывателей стѐкол автомобилей. Метиловый спирт значительно дешевле этилового, поэтому иногда его применяют с целью фальсификации алкогольных напитков (водки, коньяка, виски и т.д.).
Во многих странах метанол применяется в качестве денатурирующей добавки к этанолу при производстве парфюмерии, в частности одеколонов. В России использование метанола при производстве одеколонов запрещено, из-за склонности отдельной части населения употреблять этот продукт внутрь в качестве алкогольного напитка. Для производства отечественных одеколонов применяется пищевой этиловый спирт.
Отравление метанолом встречается относительно редко, в основном как несчастный случай, когда яд ошибочно принимается внутрь вместо этилового спирта, причѐм часто в компаниях из нескольких человек. Эпизодически встречаются даже случаи массовых отравлений на производствах, использующих метиловый спирт в качестве технической жидкости, или производящих его.
418
Известны случаи убийств с отравлением метанолом, умышленных серийных отравлений. В 1990-е годы в нашей практике встречались неоднократные случаи продажи метанола под видом водки.
Метиловый спирт поражает центральную нервную систему и некоторые внутренние органы. Тяжѐлые отравления с поражением зрения могут возникать уже после приема внутрь около 10 мл. Смертельная доза колеблется от 30 до 100 мл и выше. Но описаны случаи выздоровления после употребления больших количеств метанола – 250 мл и более.
Метиловый спирт окисляется в организме в несколько раз медленнее этилового спирта (3 – 4 дня) с образованием ядовитых продуктов его распада (метаболитов) – формальдегида и муравьиной кислоты. После приѐма метанола наступает опьянение, которое больше напоминает состояние похмелья с головной болью, вялостью и т.д., далее следует сон. Скрытый период мнимого благополучия продолжается до 1 суток. Затем наступает резкое ухудшение самочувствия, появляются головокружение, слабость, боли в пояснице и животе, ухудшается зрение, вплоть до развития полной слепоты. Состояние сильного возбуждения может сменяться неожиданной потерей сознания. Далее потерпевший теряет сознание. Смерть обычно наступает на третьи сутки от первичной остановки дыхания.
При исследовании трупа обнаруживается картина быстро наступившей смерти от первичной остановки дыхания, без какихлибо специфичных изменений. Могут быть кровоизлияния в продолговатый мозг и Варолиев мост, очаги ишемических инфарктов в полушариях. Диагноз помогает установить судебно-химическое исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости, внутренних органов. При поступлении отравившихся в больницу важно отправить на судебно-химическое исследование не только кровь и мочу, но и рвотные массы, и промывные воды, так как метанол обнаруживается в этих объектах в течение 2-х суток с момента приѐма.
*****
Пропиловые спирты. Среди них различают пропиловый спирт (пропанол), изопропиловый спирт (2-пропанол, ИПС-2). Это бесцветные жидкости со спиртовым запахом, применяющиеся в качестве растворителей, стеклоочистителей, как незамерзающие жидкости, нередко в смесях с другими веществами. По общему действию на организм пропиловые спирты схожи с этиловым. Метаболиты пропанола – пропиловая и молочная кислоты. Метаболит изопропилового спирта – ацетон, обнаруживающийся в моче в течение 3 – 4 суток.
Мы наблюдали смертельные отравления после приѐма внутрь 250 – 300 мл изопропилового спирта.
419
Морфологическая картина неспецифична, типична для быстро наступившей смерти от первичной остановки дыхания. Для правильной постановки диагноза важен результат судебно-химического исследования.
*****
Бутиловые спирты. Известны нормальный первичный бутиловый спирт (н-бутанол) и его изомеры: нормальный вторичный бутиловый спирт (бутанол-2), изобутиловый спирт, третбутиловый спирт (триметилкарбинол). В судебно-медицинской литературе их принято именовать просто бутиловым спиртом.
Их применяют в качестве растворителей в парфюмерии, фармацевтической промышленности (например, лаков для волос и т.д.) и в ряде других производств, в частности для изготовления тормозной жидкости БСК, содержащей 50% бутилового спирта. Смертельная доза при приѐме внутрь – 200 – 250 мл, хотя наблюдаются довольно значительные индивидуальные колебания восприимчивости к веществу.
При приѐме внутрь развивается кратковременное состояние опьянения, которое вскоре переходит в сонливость. При отсутствии соответствующего лечения смерть обычно наступает в течение 2 суток.
Морфологическая картина неспецифична, типична для быстро наступившей смерти от первичной остановки дыхания. Для правильной постановки диагноза важен результат судебно-химического исследования.
*****
Амиловый спирт (сивушный спирт). Существует 8 его изомеров. Кроме промышленного получения, амиловые спирты образуются в самодельных спиртных напитках в процессе брожения сахаров, представляют собой спиртсодержащие жидкости с большим количеством сивушных масел с характерным резким сивушным запахом (так называемый спирт-сырец). При приѐме внутрь в примеси к этиловому спирту они усугубляют состояние опьянения и последующего похмелья, способствуют развитию патологического опьянения. А при употреблении большого количества некачественного, неочищенного алкоголя, способствуют наступлению смерти при относительно низких концентрациях этанола в крови.
Отравления наблюдаются, как при приѐме спирта-сырца, так и при употреблении тормозной жидкости АСК, содержащей 50% амилового спирта. При приѐме через рот амилового спирта смертельная доза составляет около 20 – 30 мл спирта в перерасчѐте на чистый, неразбавленный. Алкогольное опьянение при приѐме этилового спирта даже с небольшой примесью амилового спирта отличается
420