Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

фатальные исходы. Ещѐ в начале ХХ века Д.П. Косоротов отмечал особую частоту смертей младенцев в пролетарских семьях в предпраздничные и праздничные дни. В нашей практике отмечалось тоже самое. Наиболее частой причиной «праздничных» смертей младенцев грудного возраста в люмпен-пролетарских семьях алкоголиков в 1980 – 1990-е годы были острая вирусная респираторная инфекция, пневмонии на фоне алиментарного истощения с обнаружением в некоторых случаях в тканях трупа димедрола или производных фенотиазина, алкоголя («успокаивающая смесь» на основе сахарного сиропа). Уже сама одежда таких детей указывает на отсутствие необходимого ухода.

В последнее время появились сообщения о распространении по стране различных сект и религиозных обществ, практикующих заманивание в секту, похищения и насильственные удержания детей, даже ритуальные убийства (человеческие жертвоприношения), ритуальные изнасилования девственниц, омовения в крови младенцев. Для этих целей практикуются не только похищения детей, изъятие незарегистрированных новорожденных у членов секты или специально нанятых для этого женщин, но и их приобретение у разных лиц за деньги. Дети интенсивно используются и в различных видах сексуального бизнеса.

Проблема помощи жертвам насилия и их семьям требует комплексного подхода, поэтому медикам следует работать в тесном контакте с представителями смежных специальностей, а также с психологами, социальными работниками, юристами, в зависимости от конкретного случая. Крайне важно, чтобы любой специалист был объективен, не выходил за пределы своей компетенции и избегал обвинений и обличения кого бы то ни было.

Подозревая, что ребѐнок подвергается унижению в семье необходимо незамедлительно:

1)поставить в известность о своих предположениях службу социальной защиты детей;

2)в ряде случаев превентивно госпитализировать ребѐнка,

подвергшегося жестокости и нуждающегося в защите на время периода первичного обследования;

3) проинформировать родителей о диагнозе и сообщить правоохранительным службам о полученных ребѐнком травмах, признаках сексуального насилия.

Дискуссий по поводу нарушения врачебной тайны в случаях жестокого отношения к детям быть не может. Первейшая обязанность врача – защитить своего пациента, если он стал или может стать чьей-то жертвой.

Ст. 13 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья

401

граждан в РФ» допускает предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя «в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий».

Медицинская оценка и врачебное ведение детей, подвергшихся сексуальной травме, должны включать:

1) выявление и подробную фиксацию в медицинских документах (амбулаторных картах, историях болезни) объективных доказательств сексуального правонарушения, изъятие биологических следов преступления для обеспечения юридических процедур, поскольку правоохранительным органам и суду необходимы объективные данные для возбуждения любых юридических действий в отношении лица, проявившего жестокость;

2)лечение физической и психической травмы;

3)профилактику или лечение венерических заболеваний, помощь при наступившей беременности.

Врачи должны участвовать в профилактике жестокого обращения с детьми на всех уровнях, организуя систему профилактики путѐм сестринского патронажа на дому, обучения родителей, педагогов, адекватного наблюдения за новорожденными и детьми. Медицинской общественности нельзя мириться с практически полным отсутствием общественных структур, тесно сотрудничающих с правоохранительными органами, адвокатурой, врачами, психологами, педагогами, и поэтому способных осуществлять юридическую защиту, многопрофильную медицинскую помощь пострадавшим от насилия.

Подобные «кризисные центры», организованные при активном участии врачей, могли бы взять на себя заботу о психологической реабилитации жертв насилия, о профилактике насилия. Выпуск брошюр, памяток, проведение виктимологических тренингов, организация круглосуточного «телефона доверия», работа в школах и трудовых коллективах, научная и просветительская работа – вот основные ориентиры профилактики жестокости и насилия по отношению к детям.

*****

402

Глава 17

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

17.1. Общая часть

Токсикологией в широком смысле слова называют учение о ядах и отравлениях. Токсикология подразделяется на общую и частную. Общая изучает общие закономерности токсического действия различных веществ на организм, частная – особенности действия отдельных ядов, диагностики их воздействия на организм и лечения.

Отравление – болезнь, возникающая под воздействием ядовитого вещества на организм, сопровождающаяся в большинстве случаев нарушением структур и функций организма. Отравление не всегда влечѐт за собой изменение анатомической структуры различных органов и тканей, но в большинстве случаев влечѐт эти изменения. Однако отравление всегда проявляется функциональными нарушениями. Если их нет, нет и отравления.

Наряду с понятием «отравление» существует понятие «химическая травма». Под химической травмой понимают структурные (анатомические) и функциональные нарушения в организме, вызванные внешними химическими факторами. Понятие «химическая травма» в определѐнном смысле совпадает с понятием «отравление». Поэтому следует понимать, что отравление является телесным повреждением, оно причиняет вред здоровью человека той или иной степени тяжести.

Яд – вещество, способное при воздействии на живой организм вызвать резкое нарушение нормальной его жизнедеятельности – отравление с причинением вреда здоровью человека или смерти. Яд

– понятие относительное. Одно и то же вещество, в зависимости от его дозы, особенностей организма и других условий может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект, какое-либо расстройство здоровья или оказаться индифферентным.

Количество химических веществ, которые могут быть ядовитыми, беспредельно велико. Но не всегда они проявляют ядовитые действия, так как для этого нужны определѐнные условия.

*****

Условия отравления

1) Любое количество конкретного вещества, вводимого в организм, необходимо рассчитывать на массу тела, т.е. на каждый килограмм веса человека. Понятно, что для создания непереносимой концентрации вещества в организме 100-килограмового человека необходима в два раза большая доза, чем для 50-килограмового при

403

соблюдении одинаковых остальных условий.

2) При получении вещества через рот большое значение имеет

степень наполненности желудка пищей, свойства пищи. Пустой же-

лудок способствует быстрому всасыванию вещества. Жирная, обволакивающая стенки желудка пища препятствует быстрому всасыванию. Чем больше в желудке пищи, особенно адсорбирующей, тем больше вещества связывается пищей и выводится из организма вместе с калом в неизменѐнном виде. Газированное вещество, например тот же алкоголь, всасывается в несколько раз быстрее, чем не газ и- рованное.

3)Быстрота всасывания и выведения вещества из организма определяют его концентрацию в тканях организма, степень интоксикации, вероятность создания непереносимой концентрации.

4)Большую роль играют физическое состояние вещества

(твѐрдое, жидкое, газообразное состояние), его растворимость в во-

де и жирах, в желудочном соке. Наиболее агрессивны те вещества, которые быстро поступают в кровь, т.е. жидкие и газообразные, либо непосредственно вводятся в кровь. Следует учитывать, что некоторые вещества не могут длительно сохранять во внешней среде свои первоначальные свойства. Так, сильнейший тканевой яд – цианистый калий на воздухе быстро превращается в поташ, теряя свои смертельно опасные свойства.

Важно и то, какие вторичные вещества (метаболиты) образуются при распаде первично введѐнного в организм вещества. Они также могут оказывать токсическое влияние на организм. По составу обнаруженных в организме метаболитов можно сказать, какое вещество было введено в организм, даже если его там уже нет.

5) Значение имеют и индивидуальные особенности организма.

Так, молодой, здоровый организм обладает большими резервными возможностями, чем организм пожилого или больного человека. Расовые особенности влияют на гормональную активность и деятельность ферментных систем, что может оказаться существенным в той или иной ситуации.

Например, у некоторых ветвей монголоидов, в том числе коренных народов Севера и Сибири, в отличие от европеоидов, практически нет фермента, расщепляющего алкоголь и продукты его распада. По этой причине алкогольное опьянение у них протекает тяжелее с небольших доз алкоголя, стремительно формируется алкогольная зависимость. Существуют и весьма специфичные индивидуальные особенности организма, позволяющие человеку остаться в живых при приѐме смертельной дозы вещества. Так, профессор В.В. Томилин наблюдал человека, который без особого вреда для себя неоднократно употреблял большое количество метилового спирта.

404

Действие вещества на сенсибилизированный этим веществом организм может привести к тяжѐлым, даже смертельным последствиям при небольшой, не смертельной дозе по механизму анафилактического шока, иногда протекающего молниеносно. Это чаще всего относится к повторному действию лекарств.

6) У других людей напротив – повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность (пониженную восприимчивость) к этому яду. Так, наркоманы остаются в живых при введении в организм доз наркотиков, многократно превышающих смертельные уровни.

7) Некоторые вещества обладают кумулятивным свойством, т.е. способны накапливаться в организме при многократных, повторных введениях в небольших дозах. Такие вещества длительно не распадаются, плохо выводятся, и раньше или позже количество переходит в качество – сублетальные концентрации достигают летальной степени, наступает смерть.

8) Условия внешней среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и др.) также имеют большее значение, особенно при профессиональных отравлениях.

9) При одновременном поступлении в организм нескольких веществ они могут оказать комбинированное действие:

-взаимно усиливающие эффект друг друга (синергисты);

-взаимно ослабляющее токсическое действие (антагонисты). Например, алкоголь и барбитураты или транквилизаторы, либо

алкоголь и угарный газ взаимно усиливают токсический эффект друг друга. Алкоголь и кофеин, цианиды и метгемоглобинобразующие вещества, стрихнин и хлоралгидрат взаимно ослабляют токсическое действие. То есть на многие вещества есть противовещества (антидоты). Антагонизм веществ широко используется при проведении антидотной терапии.

*****

Течение отравлений

По своей продолжительности отравления могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острое отравление наступает при однократном приѐме токсической или смертельной дозы вещества. Смерть при остром отравлении может наступить моментально или спустя часы, и даже дни после приѐма яда. Во многих случаях, особенно при оказании медицинской помощи, через некоторое время наступает полное выздоровление или выздоровление со стойкой утратой общей трудоспособности в каком-либо объѐме.

Подострое отравление возникает от однократного приѐма не смертельных для конкретного человека доз вещества. Развивается

405

постепенно, влечѐт за собой кратковременное или длительное расстройство здоровья. На первый план выступают поражения отдельных внутренних органов.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших доз вещества на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, имитируя различные заболевания.

*****

Пути поступления и выведения веществ в организм

Химические вещества могут поступать в организм многими путями: через рот, прямую кишку, влагалище, ингаляционно (путѐм вдыхания), через неповреждѐнную кожу, через повреждѐнную кожу (эррозии, ссадины, раны, ожоговые поверхности), подкожно, внутримышечно, внутривенно, через спинномозговой канал, конъюнгтиву глаз, слизистую оболочку носа и другими, более редкими путями.

Здесь следует знать, что через неповреждѐнную кожу внутрь организма проникают только вещества, способные растворяться в жирах. И этот способ попадания веществ в организм встречается при работах в закрытых помещениях с высокой концентрацией паров подобных веществ, даже если эти работы выполняются в противогазах или респираторах, например при тех же малярных работах и т.д.

Через повреждѐнную кожу внутрь организма проникают все вещества, что следует учитывать при дозировке водорастворимых и прочих веществ в мазях, примочках и т.д., особенно при лечении детей. Известны смертельные случаи отравления детей мазями, нанесѐнными на обширные эрозивные поверхности при кожной патологии.

Очень опасно аэрогенное (ингаляционное – через лѐгкие) поступление веществ, что наблюдается в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентрации различных веществ в воздухе. Ингаляционный путь введения веществ в организм используют токсикоманы, вплоть до смертельных исходов.

При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение вещества непосредственно в кровь.

Поступление веществ через прямую кишку или влагалище оказывает более выраженное токсическое действие, чем при поступлении тех же веществ и в тех же дозах через рот, так как скорость всасывания там выше, и вещества поступают в кровь, минуя печѐночный барьер.

Распределение и депонирование веществ в организме во многом зависит от химической структуры и агрегатного состояния конкретного вещества, его способности растворяться в различных тканях и средах организма. Накопление различных веществ избира-

406

тельно происходит в разных тканях организма.

Выведение веществ из организма в неизменѐнном или в изменѐнном виде в большинстве случаев происходит через почки (с мочой) и легкие. Кроме того вещества выводятся с калом, с потом через кожу, а также со слюной и женским молоком.

Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие вещества, через лѐгкие – летучие и газообразные вещества, многие метаболиты. Менее активно вещества выводятся через желу- дочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжѐлых металлов, спирты и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы – соли тяжѐлых металлов, морфин, этиловый алкоголь и др.; через потовые железы – фенол, галоиды и пр.

Судьба в организме различных ядов неодинакова. Одни не претерпевают существенных изменений, другие окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, адсорбируются. При этом образуются новые соединения, либо со сниженной, либо с повышенной токсичностью. Вещества внутри организма связываются белками, аминокислотами; образование нетоксических комплексов белок-вещество нередко сопровождается расходованием биоактивных веществ, важных для жизнедеятельности организма. Дефицит этих веществ в организме сам по себе может привести к тяжѐлым, а иногда и необратимым изменениям различных видов обмена и тканей.

*****

Происхождение отравлений

Отравления, как и другие насильственные действия, можно разделить на 3 рода: убийство, самоубийство, несчастный случай в быту или на производстве.

Убийство с помощью ядов известно с древности. В настоящее время число убийств путем отравления встречается относительно редко.

Более часто, по сравнению с убийством, встречаются случаи самоотравлений, а также отравления как несчастные случаи. Отравления при несчастных случаях разделяются на 4 группы: бытовые, профессиональные (производственные), медицинские, пищевые.

Бытовые отравления возникают в результате небрежного хранения того или иного ядовитого вещества, невежества, неисправности бытового оборудования. Примерами могут служить неправильное хранение ядовитых, сильнодействующих, иных лекарственных веществ, делающих их доступными детям и некоторым категориям взрослых (психически больные, алкоголики); неправильная топка печей и т.д. К бытовым отравлениям можно отнести и отравление различными средствами бытовой химии и техническими жид-

407

костями при неправильном их хранении или применении.

Отравления пациентов в медицинской практике чаще являют-

ся результатом преступления, совершѐнного по неосторожности, когда вместо одного вещества по небрежности или легкомыслию вводится другое, либо вещество вводится в совершенно недопустимой дозировке, либо ненадлежащим способом.

Отравление как результат несчастного случая наблюдается редко.

Профессиональные отравления, острые или хронические, воз-

никают при исполнении профессиональных обязанностей как следствие нарушения техники безопасности, реже – как несчастный случай.

В особой группе стоят так называемые привычные отравления, которые не могут быть причислены ни к одному из рассмотренных родов отравлений. Это обычно самоотравления, вещество вводится намеренно. Чаще всего это сильнодействующие и психоактивные вещества (алкоголь, никотин, наркотики, технические жидкости или средства бытовой химии при токсикомании).

*****

Классификация ядов

Единой классификации ядов нет. Они классифицируются в зависимости от задач, которые решаются.

Различают местные и общие яды.

К местным относятся преимущественно едкие яды, обладающие выраженным местным действием, которое сопровождается омертвением или даже полным разрушением тканей вследствие отнятия воды из клеток, свертыванием, растворением или разложением белка. К едким ядам относятся кислоты, щѐлочи, соли тяжелых металлов, едкие органические соединения, едкие газы, сок некоторых растений.

К общим ядам относятся все остальные яды, которые оказывают свое основное воздействие после всасывания их в кровь, т.e. на первый план выступает резорбтивное действие яда.

Среди ядов можно выделить:

1) Едкие яды, обладающие выраженным местным действием с омертвением или даже полным разрушением тканей вследствие отнятия воды из клеток, свѐртыванием, растворением или разложением белка. К едким ядам относятся кислоты, щѐлочи, соли тяжелых металлов, едкие органические соединения, едкие газы, сок некоторых растений.

2) Деструктивные яды, действующие на внутренние органы. Они вызывают в них различные морфологические изменения (дистрофические, некротические и пр.), особенно и печени, миокарде,

408

вок и пузырьков из-под медикаментов может ориентировать судеб- но-медицинского эксперта и следователя, но эта ориентировка может оказаться ложной.

Иной раз внимание привлекают запахи в помещении или исходящие от трупа и его одежды. Надавив рукой на грудь и живот трупа, можно уловить эти запахи, исходящие из его рта и носа вместе с искусственным выдохом. Многие запахи могут быть знакомыми, чѐтко ориентирующими.

При изучении окружающей обстановки следует обращать внимание на различную посуду с остатками жидкости, с кристалликами веществами на их стенках, на все химические вещества и пищевые продукты, которые мог употребить потерпевший внутрь, а также на наличие средств подкожного, внутримышечного и внутривенного введения.

Нередко возле трупа или на его одежде, кожных покровах обнаруживаются рвотные массы, слюна, мокрота, моча, кал, которые имеют большое значение для определения яда, вызвавшего отравление. Если яд принимался не там, где обнаружен труп, то всѐ вышеуказанное надо поискать во всех возможных местах пребывания потерпевшего до наступления смерти. Однако не всегда яды находятся возле трупа, их можно найти на кухне, в туалете, в домашней аптечке, т.е. в обычных местах их хранения.

Некоторые яды действуют на кровь и приводят к необычному цвету трупных пятен. Есть яды, воздействующие на выраженность трупного мышечного окоченения. Рано наступившее, резко выраженное окоченение указывает на отравление судорожными ядами; а не ко времени слабое окоченение – на действие гемолитических ядов, успокоительных, снотворных и наркотических средств. Должно настораживать и резкое сужение или резкое расширение зрачков.

В каждом случае обнаружения любого трупа обязательно надо поискать следы от инъекций, которые мог сделать сам потерпевший или иное лицо с различными целями. Описывается точная локализация и количество колотых ранок от инъекций, состояние корочки и еѐ характер на них, наличие и цвет кровоподтѐка вокруг. Место укола не обязательно располагается на открытой части тела и в обычных местах. Незатруднительно произвести инъекцию и через одежду в любую часть тела.

Изредка ядовитые вещества вводятся с помощью клизмы или спринцовки в прямую кишку или во влагалище, где яд чрезвычайно быстро всасывается в кровь. Отравление ингаляционным путем (при вдыхании), как правило, происходит в закрытых помещениях, в замкнутых пространствах.

Кожа является хорошим барьером между внутренней средой

410