Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

ного давления с кровоизлияниями под мозговые оболочки, а также в вещество головного мозга.

При наружном осмотре отмечается отѐчность мягких тканей головы, одутловатость и синюшность лица, ярко выраженный отѐк век обоих глаз. При вскрытии трупа обнаруживаются увеличенные в объѐме лѐгкие. В ткани лѐгких отмечаются кровоизлияния в виде тѐмно-красных участков, а также жидкая или свернувшаяся кровь в просвете трахей и в бронхах.

Баротравма лѐгких также наблюдается при задержке дыхания и быстром подъѐме с глубины на поверхность. При этом находящийся в лѐгких газ резко расширяется, в результате чего происходит массовый разрыв межальвеолярных перегородок легочной ткани.

Кроме того, при резком переходе от повышенного давления к нормальному происходит перенасыщение организма инертными газами, в результате чего образуются декомпрессионные нарушения. Наибольшую опасность для жизни представляет поступление воздуха в разорвавшиеся кровеносные сосуды. При этом пузырьки воздуха, в основном азота, закупоривают кровеносные сосуды лѐгких, головного мозга, сердца. Диагноз газовой эмболии основывается на выявлении воздуха в сонных артериях рентгенографическим методом и обнаружении пузырьков газа в сосудистом сплетении мозга путем плавательной пробы при вскрытии.

Закупорка сосудов пузырьками газов вызывает различные болезненные симптомы, что получило название кессонной болезни.

С целью предупреждения кессонной болезни были разработаны методы декомпрессии, при которых учитываются время и количество газов, содержащихся в крови и тканях организма. Скорость выделения газов зависит от их плотности. Лѐгкие газы (водород, гелий, неон) растворяются быстрее тяжелых (азот, аргон, криптон, ксенон). Следовательно, сокращение времени декомпрессии происходит тогда, когда водолаз на каждом этапе подъѐма дышит более тяжелой смесью, чем в предыдущем.

При обычных методах подводных работ на глубине 30 – 35 м время декомпрессии составляет около 6 часов.

При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной болезни, обнаруживаются признаки газовой эмболии путѐм проведения на трупе пробы на воздушную эмболию, а правой половине сердца и в венах находят свертки крови с мелкими пузырьками газа. Наличие пузырьков газа определяется также рентгенографически.

Воздействие сжатого воздуха, который применяется в различ - ных отраслях производства, может причинять различные повреждения или даже смерть.

*****

391

16.2.2. Повреждения и смерть от пониженного барометрического давления

Воздействие на организм низкого атмосферного давления проявляется при подъѐме человека на высоту. Уже на высоте 3500 – 4000 м над уровнем моря развиваются симптомы высотной болезни (недомогание, усталость, сонливость, повышенная тревожность и т.д.). Неблагоприятное влияние пониженного давления газовой среды заключается в уменьшении парциального давления кислорода (гипоксия), декомпрессионных расстройствах и «закипании» жидких сред организма.

Кроме недостатка кислорода, в возникновении горной болезни играют роль такие факторы, как физическое утомление, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовая радиация. Уменьшение содержания кислорода в крови приводит к рефлекторному учащению дыхания, усилению сердечной деятельности, возрастанию количества циркулирующей крови, освобождающейся из селезѐнки и других кровяных депо. Если причина, вызвавшая гипоксию, действует длительное время, то происходит приспособительное увеличение содержания гемоглобина и числа эритроцитов.

По мере снижения барометрического давления, например при подъѐме на высоту 5000 – 7000 м над уровнем моря, появляются признаки некомпенсируемого кислородного голодания, развиваются тяжѐлые патологические явления сердечной деятельности, иногда возникает отѐк лѐгких.

При тяжѐлой гипоксии наблюдаются эйфория, галлюцинации, судороги, помрачение, а иногда и полная потеря сознания. Одновр е- менно обнаруживают расстройства дыхания и кровообращения: поверхностное дыхание, застойные явления в сосудах, снижение ар - териального давления, цианоз и отѐк конечностей. Расстройства функции дыхания и кровообращения ещѐ более ухудшают состояние центральной нервной системы, что влечѐт за собой быстрое наступление смерти.

При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипоксии, обнаруживают лишь общие признаки быстро наступившей смерти. Обычно наблюдаются цианоз кожных покровов, обильные трупные пятна, кровоизлияния в кожу век и конъюнктивы, жидкая тѐмная кровь, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца и синусов мозговых оболочек, малокровие селезѐнки, кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард и т.п.

Помимо кислородного голодания отмечаются декомпрессионные расстройства, первые признаки которых появляются на высоте 6000 – 8000 м. Декомпрессионные расстройства связаны, прежде всего, с механическим действием изменившегося барометрического

392

давления на воздухосодержащие полости – среднее ухо, придаточные пазухи костей черепа, кишечник, лѐгкие.

При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок и т.д. Быстрое расширение газов в кишечнике и внутри лѐгких приводит к их разрывам.

При разрежении воздуха, превосходящего 45 мм рт. ст. (подъѐм на высоту свыше 18 – 19 км) тканевые жидкости организма «закипают». При этом происходит накопление паров воды в подкожной клетчатке, отслоение кожи на отдельных участках тела с образованием полостей, которые заполняются тканевыми газами (углекислый газ, азот и др.), растворѐнными в тканевых жидкостях.

У трупов лиц, погибших от значительного падения барометрического давления (взрывная декомпрессия), помимо признаков гипоксии отмечаются повреждения, аналогичные тем, которые образуются при переходе от высокого давления к нормальному. При вскрытии обнаруживаются газовая эмболия, кровяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния.

Повышение и понижение барометрического давления (комбинированное действие) может быть при взрывах большой силы, когда происходит повышение давления и возникает зона резкого разрежения воздуха. В этих случаях отмечаются различные повреждения, преимущественно механического характера.

*****

16.3. Воздействие на организм радиоактивного излучения

На планете всѐ находится под воздействием различного рода лучей. Различают естественный фон, обусловленный космическим излучением и излучениями природных радиоактивных веществ, которые находятся в геологических образованиях, воде, воздухе, во всей атмосфере, а также техногенный фон, порожденный технической деятельностью человека. Фактором облучения являются альфа- и бета-частицы, гамма-лучи, рентгеновские лучи и нейтроны.

Физический процесс поглощения лучевой энергии сопровождается изменением молекул и нарушение биохимии клеток тела, повреждением клеточных структур. При воздействии лучистой энергии отсутствуют болевые, тепловые и иные ощущения. До появления признаков лучевого поражения проходит скрытый (латентный) период.

При местном воздействии облучения возникают различные изменения, начиная от расстройства кровообращения до развития лучевых ожогов и некрозов. Под влиянием проникающей радиации развивается лучевая болезнь, которая проявляется в острой и хрони-

393

ческой форме.

При осмотре места происшествия и исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, необходимо соблюдать специальные меры безопасности. Все следственные и экспертные действия должны производиться в присутствии соответствующих специалистов. Обязателен дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но и важным диагностическим приѐмом обнаружения радиоактивных веществ.

Термин «местное повреждение» следует считать условным, так как даже ограниченные повреждения какого-либо участка тела или органа являются реакцией всего организма на воздействие радиации.

Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощѐнной энергии и физической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздействии проникающих излучений повреждается не только кожа и подкожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутренние органы.

Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, характеризуется своеобразностью развития. В еѐ течении различают: скрытый период, период гиперемии и начала отѐка, период образования пузырей, некроза и период заживления. Впоследствии эти патологические изменения приводят к некрозу повреждѐнных тканей и образованию длительно незаживающих, поздних лучевых язв.

Осложнения лучевых язв: развитие сепсиса, внутренних кровотечений, перфорация полых органов, озлокачествление, повреждение облучением тканей (лучевой рак, саркома).

Основными из множества возникающих вопросов являются:

1)Имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья, вызнанное воздействием ионизирующего излучения?

2)Если да, когда произошло облучение?

3)Какова степень тяжести причинѐнного вреда здоровью?

4)Какие изменения в состоянии здоровья в связи с облучением можно ожидать в будущем?

*****

16.4. Смерть от голода

Смерть от алиментарной комы в результате голодания – явление относительно редкое. От голода обычно погибают при несчас т- ных случаях, в экстремальных ситуациях, когда пища в силу обстоятельств становится недоступной. Самоубийство посредством голода встречается еще реже.

394

Чаще умирают от голода лица, находящиеся в беспомощном состоянии (младенцы, больные, старики), оставшиеся почему-то без подачи помощи. Встречаются случаи и умышленного лишения пищи, когда жертву лишают пищи полностью или дают пищу в незначительном количестве, явно недостаточном для сохранения жизни. В социальных низах жестокое обращение с детьми и стариками, их смерть от голода или присоединившейся инфекции на почве алиментарного (пищевого) истощения не такое уж и редкое явление.

Продолжительность жизни без пищи зависит от различных условий и крайне индивидуальна. В книге рекордов Гиннеса зафиксированы невероятно большие сроки жизни людей без воды и пищи, а при получении воды жизнь без пищи удлиняется, причем намного. По данным Д.П. Косоротова (1911), дети и новорожденные переносят полное лишение пищи и воды в течение около недели, но чаще погибают гораздо раньше; взрослые живут в этих условиях 2 – 3 недели.

Естественно, что физическое истощение и обезвоживание организма сокращает жизнь в условиях голода. Малые порции пищи продлевают жизнь на неопределѐнное время. Недостаточное и несбалансированное питание ослабляет защитные силы организма, способствует присоединению инфекции, обострению ра-

нее имевшейся патологии инфекционного происхождения. Непосредственной причиной смерти в подобных случаях, особенно у детей и стариков, может быть заболевание: острая вирусная респир а- торная инфекция, пневмонии, туберкулез и т. д.

Нам довелось наблюдать следующий случай смерти грудного ребенка из неблагополучной в социальном плане семьи. Внешне труп выглядел сильно исхудалым, тургор кожи был резко снижен, кожная складка после потягивания расправлялась медленно, глаза западали, живот западал по отношению к уровню грудной клетки, рѐбра чрезмерно контурировались, конечности представлялись тонкими, почти лишенными мягких тканей, нос был заострѐн, личико сморщено и напоминало старческое. При вскрытии обнаружено практически полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, жировая ткань почти полностью отсутствовала и в области внутренних органов, желудок, тонкий и толстый кишечник по всему протяжению были пустые. Смерть данного ребенка непосредственно насту-

395

пила от острой вирусной респираторной инфекции на фоне алиментарного истощения, что было доказано лабораторными исследованиями.

Обнаружение истощѐнного трупа само по себе не свидетельствует о смерти от голода. Смерть может наступить и от других причин, например, от рака, от других заболеваний, отравления. Следует быть осторожными в умозаключениях при смерти престарелых, внешне «высохших», исхудавших людей, которые при жизни в силу старческого слабоумия и бреда обнищания, самоуничижения чувствовали себя притесняемыми со стороны родственников и постоянно жаловались соседям, другим людям на плохое обращение с ними, возможно даже побирались, выпрашивая пищу у соседей. Такие случаи не так уж и редки даже при прекрасном отношении взрослых детей к выжившим из ума родителям.

В любых случаях следует обращать в первую очередь внимание на наличие на трупе телесных повреждений, помня, что у пожилых людей кровоподтѐки развиваются легко, иной раз и без видимой причины, быстро и обширно. Полосовидные, параллельные кровоподтѐки – отпечатки пальцев рук постороннего человека, прутов,

ремней, множественность кровоподтѐков, ссадин, ожоги должны насторожить следователя на возможность физического истязания жертвы. В таком случае труп обязательно должен быть направлен для судебно-медицинского исследования.

Следует обратить внимание на возможность употребления в пищу явно несъедобных предметов, находящихся недалеко от трупа; на следы погрызов, жевания и сосания на предметах животного или растительного происхождения, попытки сбора воды, на возможные следы рвоты.

В своей практике в сельской местности мы часто встречались со случаями неполного голодания младенцев в семьях алкоголиков и многодетных пролетариев, когда для успокоения ребенка, его усыпления, родители давали ребенку через рот смесь из сладкого сиропа, водки и димедрола или производного фенотиазина (чаще им был аминазин). Смерть в таких случаях обычно наступала от присоединившейся инфекции при полном угнетении иммунной системы. Тимус в этих случаях представлялся дистрофичным, уменьшенным в несколько раз, с обилием точечных, тѐмно-красных кровоизлияний в его ткани.

При далеко зашедшем процессе голодания развивается эмоци-

396

ональное отупение, умственное оцепенение, нарушаются доминанты условностей общества, родственных связей; подсознательно доминирует лишь желание – выжить. Человеку становится безразлично, что есть и кого.

*****

16.5. Жестокое обращение с детьми

Насилие по отношению к детям и жестокое обращение с ними может быть экстрасемейным и внутрисемейным. Внутрисемейное насилие встречается чаще, но пребывает, в основном, в латентном состоянии. Существуют следующие формы насилия: физическое, психическое, эмоциональное, сексуальное.

Физическое насилие в семье – умышленное или по неосторожности ввиду легкомыслия либо небрежности причинение одним членом семьи другому члену семьи вреда здоровью, побоев, лишение другого члена семьи жилья, пищи, одежды и иных нормальных условий жизни.

Психическое (интеллектуальное) насилие в семье – умышленное психическое воздействие негативного характера со стороны ка- кого-либо члена семьи на честь и достоинство другого члена семьи с целью их умаления, равно как принуждение (понуждение) его к совершению противоправных действий, либо действий, представляющих опасность для его жизни или здоровья, путѐм угроз физической расправы, порчи или уничтожения личного имущества, шантажа, использования зависимого положения потерпевшего (потерпевшей).

Эмоциональное насилие – умышленное эмоциональное отвержение ребѐнка или другого члена семьи, систематическое формирование у него выражено проявляющихся отрицательных эмоций там, где можно и должно было этого избежать.

Сексуальное насилие в семье – физические действия одного члена семьи, посягающее на половую неприкосновенность или половую свободу другого члена семьи.

Само понятие «жестокость» не является медицинским, оно достаточно относительное, в зависимости от общественно-культурной формации. Однако, принятая в нашем обществе и охраняемая законом недопустимость проявлений насилия, в частности, по отношению к детям, обязывает врачей, сотрудников правоохранительных органов, педагогов, прочих специалистов обращать внимание на конкретные морфологические проявления допущенного насилия.

Следует помнить, что кроме обычных, нередко встречающихся случаев эмоционального отвержения и нанесения побоев ребѐнку в практике встречаются случаи экстремального проявления жестокости, опасного для жизни жертв. Поэтому специалисты должны иметь

397

элементарные знания и навыки, необходимые для определения физических признаков жестокого обращения с детьми, умения использовать свои возможности на благо потерпевшим.

Негативные явления социально-экономического характера, наблюдающиеся в нашей стране на протяжении довольно продолжительного времени, оказывают существенное влияние на уровень благосостояния населения, приводят к нарушению традиционных нравственных ориентиров. Сложная психологическая обстановка в семьях из низкого социо-

экономического уровня способствует алкоголизации взрослых, интенсивному распаду таких семей, уходу из них детей и подростков, вынужденных сами обеспечивать себя материально, искать защиты от жестокости взрослых в среде себе подобных.

Дисфункциональная семья не только перестаѐт быть убежищем от мира насилия и преступности, но и сама зачастую становится источником повышенной общественной опасности. Ценность детей в глазах злоупотребляющих алкоголем и деградирующих родителей резко снижается, что ведѐт к дальнейшему росту безнадзорности и увеличению детской преступности. Преступность несовершеннолетних – это лишь начальная часть общей преступности, имеющая достаточно сложные взаимосвязи с различными преступными направлениями.

Безнадзорный ребѐнок не только сам склонен совершать общественно опасные деяния ввиду отсутствия у него или извращения нравственных понятий, но и сам склонен становиться жертвой преступлений, в том числе против его жизни, здоровья, половой непри-

косновенности. Здесь многое зависит от возраста ребѐнка, его пола, внешних данных, поведения, в частности – виктимного поведения.

Неосмотрительное, наивное, распущенное поведение является достаточно провокационным для лиц, склонных к сексуальным кон-

398

тактам с детьми, к использованию детей в каких-либо иных преступных или своих корыстных целях. Совершение преступления против ребѐнка облегчают отсутствие у него жизненного опыта, ка- ких-либо виктимологических знаний, неумение противостоять инициативе старших, желание самоутвердиться, украсть что-либо, получить еду, материальное вознаграждение, а также употребление алкоголя.

Наблюдается рост выявляемых случаев жестокого обращения с детьми, причѐм не только внутри семей, на улице, но и в учебных заведениях, детских домах, интернатах, специальных учебно-воспи- тательных учреждениях. Ежегодно в России многие десятки тысяч подростков бросают учѐбу; спасаясь от жестокого обращения, кончают жизнь самоубийством примерно 2 тысячи детей и подростков, 30 тыс. уходят из дома, 6 тыс. – из детских домов и школинтернатов; часть этих детей пропадает без вести (Ермаков В.Д.,

1997).

По нашим данным, в России внутрисемейным побоям эпизодически подвергаются 2/3 детей, около 5% девушек и юношей избиваются систематически, часто и чрезмерно, вплоть до изощрѐнного истязания (в последующем у них чѐтко прослеживаются садомазохистские тенденции). В случаях истязания побои наносятся не только с помощью ремня и кулаков, но и раз-

личных подручных средств (палки, металлические предметы и т.п.). В некоторых случаях при истязании детей применяются щипки, защемление, дѐрганье ушных раковин, прижигание сигаретами, таскание за волосы, лишение пищи, запирание в тѐмные помещения ограниченного объѐма на длительное время и т.п.

Случаи экстремально жестокого обращения, представляющего опасность для жизни детей, относительно редки и бытуют, в основном, в люмпенизированных слоях населения, в семьях алкоголиков, психопатов, психически больных людей. Внутрисемейная экстремальная жестокость, как правило, направляется на малолетних и вовсе младенцев; несовершеннолетние подростки более страдают от экстремальных воздействий за пределами семьи.

Крайняя жестокость может иметь рациональное объяснение: родители хотят избавиться от ненужного им ребѐнка. В других случаях экстремальная жестокость может быть импульсивной, совершенно бессмысленной, результатом внезапной ярости.

399