Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Патогенез развития атеросклеротических бляшек

Повреждение эндотелия → Защитная реакция с продукцией молекул адгезии → Адгезия моноцитов и Т лимфоцитов на поверхности эндотелия → Миграция в субэндотелиальный слой → Захват макрофагами окисленных ЛПНП → Пенистые клетки. Гибель эндотелия, воспаление. → Жировые пятна и полосы

Классификация липопротеинов.

Признаки атеросклероза: снижение тургора кожи, ксантелазмы, раннее поседение, признаки Франка( диагональная борозда на мочке уха, покраснение ладоней , контрактура Дюпюитрена, избыток массы тела, прокуренные пальцы.

Лабораторно:

1. норма холестерола – 5.5 – 7,22 ммоль/л плазмы

2.количество холестерола в составе ЛПВП изменяется пропорционально возрасту – от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы, снижение ниже 0,9 – риск развития атеросклероза, повышение - + признак

3.индекс атерогенности (отношение суммарного содержания холестерола в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВ) определяется по формуле: ИА = (Об ХЛ – ХЛ ЛПВП) / ХЛ ЛПВП, где ИА – индекс атерогенности, Об ХЛ – общее содержание холестерола в крови, ХЛ ЛПВП – его содержание во фракции ЛПВП.

Нормальное значение ИА у новорожденных до 1,0, в 20-30 лет 2 – 2,8, старше 30 лет без признаков атеросклероза 3,0-3,5, у больных атеросклерозом – выше 4,0 , мб до 5,0 – 6,0

4.ЛПНП норма 2,1 – 4,0 ЛПОНП 1,3 – 2,0 ЛПВП 0,2 – 0,25 г/л плазмы крови. Увеличение содержания ЛПНП или ЛПОН косвенно указывает на возможность развития атеросклероза, снижение концентрации ЛПВП указывает на то же.

5.Отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов в норме - 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений до 1,7- 1,9 г/л плазмы.

31

Стабильная стенокардия

Острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, обусловленная нарушением равновесия между энергетически-кислородной потребностью миокарда и коронарным кровотоком.

- абсолютное или относительное нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся за грудиной, иррадиирующей в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, + удушье.

Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, стресс, изменение температуры, обильная еда, горизонтальное положение.

Время дискомфорта (10 – 15`). Влияние нитроглицерина (начало – 60˝, макс 1 – 3`, до 10 – 15`) Сердечная недостаточность (зоны гипокинезии) аритмии. Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

1.ЭКГ (Q; ST; T), холтер ЭКГ

2.Нагрузочные пробы(ВЭМ,ЧПЭС)

3.Сцинтиграфия, изотопная вентрикулография

4.Стресс ЭХО

5.Фармакологические пробы

6.Коронарография ,КТ,ПСМ

Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения

-Сердечно-сосудистые заболевания: выраженная гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты, расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит

-Острые и хронические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, эрозивное поражение, язвенная болезнь и опухоли пищевода, желудка и двенадцатипестной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит;

-Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей: острый бронхит, трахеит, бронхиальная астма;

-Заболевания легких: плеврит, пневмония, пневмоторакс, рак легких;

-Травмы и посттравматические заболевания грудной клетки, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом;

-Психогенные расстройства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические расстройства, психогенная кардиалгия, депрессия;

-Межреберная невралгия, миалгия;

-Артрит грудинно-реберных суставов (синдром Титце);

-Острые инфекционные заболевания (опоясывающий герпес)

Тактика лечения: информация, коррекция влияния факторов риска, отказ от курения, нормализация АД, массы тела. Гиполипидемическая диета, подбор ЛС, своевременная БАП и АКШ.

Необходимая помощь при стенокардии. Устранение физической, эмоциональной, гемодинамической нагрузки. Адекватное назначение ААП. Применение анальгетико

32

Общие принципы лечения

Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.

К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Решение о выборе хирургического лечения принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный хирург и сердечнососудистый хирург с учетом суммарного риска осложнений, состояния миокарда и коронарных артерий, желания больного и возможностей лечебного учреждения.

Задачи лечения:

1.Улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти

2.Уменьшить / устранить симптомы заболевания и улучшить качество жизни

Лечение СС ведется по нескольким направлениям:

-воздействие на ФР (образ жизни, лечение фоновых заболеваний)

-медикаментозное лечение СС

-коронарная реваскуляризация (хирургические методы)

Дилтиазем120-320 мг/cт, верапамил120-480мг/сут, нифедипин-ретард 30-100мг/сут,амлодипин,фелодипин 5-10мг/сут

Эффект. 1.Уменьшение потребности миокарда в кислороде 2.Расширение коронарных артерий 3.Защита миоцитов от Са

Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и, особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные, действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с бетаадреноблокаторами.

Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила, дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина)

33

Современные методы

Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

Плановую реваскуляризацию миокарда проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, либо посредством

шунтирования коронарных артерий.

В каждом случае, решая вопрос о реваскуляризации при стабильной стенокардии, необходимо учитывать следующее:

1.Эффективность медикаментозной терапии. Если после назначения пациенту комбинации всех антиангинальных препаратов в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозной терапии является субъективным критерием и должна обязательно учитывать индивидуальный образ жизни и пожелания больного. Для очень активных пациентов даже стенокардия напряжения I ФК может оказаться неприемлемой, в то время как у пациентов ведущих малоподвижный образ жизни более высокие градации стенокардии могут быть вполне допустимыми.

2.Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе.

3.Риск вмешательства. Если ожидаемый риск процедуры низкий, а вероятность успеха вмешательства высокая, это является дополнительный аргументом в пользу проведения реваскуляризации. Во внимание принимают анатомические особенностей поражения КА, клинические характеристики больного, операционного опыта данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда оценочный риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.

4.Предпочтение больного. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен обязательно подробно обсуждаться с больным. Необходимо рассказать больному о влиянии инвазивного лечения не только на текущие симптомы, но и на отдаленный прогноз болезни, а также рассказать о риске осложнений. Необходимо также разъяснить пациенту, что даже после успешного инвазивного лечения ему придется продолжить принимать медикаментозные средства

Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий

В подавляющем большинстве случаев баллонная ангиопластика одного или нескольких сегментов коронарных артерий (БКА) сейчас сопровождается стентированием. Для этой цели используются стенты с различными типами лекарственных покрытий, а также стенты без лекарственного покрытия.

Стабильная стенокардия — одно из самых частых показаний для направления на БКА. При этом следует четко понимать, что главной целью БКА в этих случаях следует считать уменьшение частоты или исчезновение болевых приступов (стенокардии напряжения).

Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС:

-Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии;

-Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;

-Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1—2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах;

В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию.

Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии — не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам, данным КАГ и вентрикулографии. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и сопутствующее улучшение качества жизни, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС:

•стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии;

•стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;

•коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;

•множественные окклюзии коронарных артерий;

•сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов;

•диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;

После купирования НС Лечение как при Стабильной стенокардии

Лечебная тактика при НС

Тактические задачи терапии НС:

- устранение боли

- предупреждение острого ИМ

- предупреждение внезапной коронарной смерти

Стратегическая задача терапии НС:

- стабилизация коронарного кровотока и устранение морфологического субстрата заболевания (повреждённой атеросклеротической бляшки)

- Восстановление коронарного кровотока(ОКС с элевацией ST) Тромболизис (первые 6 часов)

1. ↑ ST в 2-х стандартных ЭКГ > 1 mV ↑ ST в 2-х грудных > 2 mV

2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые возникшая)

ОКСП ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей БЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитические агенты или прямая ангиопластика – ЧКВ.

ОКСБП ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но БП ST. У этих больных могут определяться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т; ЭКГ при поступлении может быть и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда: СТр и МВ КФК. В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Лечение БПST: Антиишемические препараты - уменьшают потребление кислорода миокардом, снижая ЧСС, АД, подавляя сократимость ЛЖ или вызывают вазодилатацию.

БАБ - больным с ОКС при отсутствии противопоказаний; с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала в/в. Метопролол, пропранолол, атенолол, эсмолол для быстрого прекращения. Целью последующего приема БАБ per os должно быть достижение ЧСС 50-60 уд/мин.

Противопоказания: выраженные нарушения АВ проводимости (АВ блокада I степени с PQ>0,24 сек, II или III степеней) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН.

Особую осторожность следует соблюдать у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно коротко действующего, кардиоселективного БАБ, например, метопролола в уменьшенных дозах.

Нитраты. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно назначать нитраты в/в. Дозу следует постепенно увеличивать ( титровать ) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов: головной боли, гипотензии. Следует Длительное применение вызвает привыкание. По мере достижения контроля над симптомами, в/в введение нитратов следует заменить на не парентеральные формы, соблюдая при этом некоторый безнитратный интервал.

Антагонситы кальция. Положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ИМ БП ST. АК могут способствовать устранению симптомов у больных, уже лечившихся БАБ и нитратами. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных с противопоказаниями к БАБ и у пациентов с вазоспастической стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидроперидины без

Характеристика болевого синдрома. Анализ болевого синдрома при подозрении на ИМ

1.Начало болей

2.Длительность ( >20 минут)

3.Эффект нитроглицерина

4.Зависимость болей от позы, движения

5.Наличие болей в анамнезе

Периоды течения инфаркта миокарда.

1.Острейший (первые 2 часа)

2.Острый (до 10дня)

3.Подострый (от 4 – 8 недель)

4.Постинфарктный (от 2 до 6 месяцев)

Этап 1. Развивающийся ИМ — от 0 до 6 ч (острейшая фаза ИМ). Период самых ярких клинических проявлений ИМ. На ЭКГ регистрируют подъем сегмента ST (монофазная кривая), формируются патологические зубцы Q, комплекс QS. Происходит прогрессирующий некроз миокарда в зоне поражения, который к концу 6-го часа обычно заканчивается.

Этап 2. Острый инфаркт миокарда — от 6 ч до 7 сут (острая фаза ИМ). Начинаются процессы ремоделирования. Все основные осложнения ИМ (рецидив, нарушения ритма, сердечная недостаточность и т.д.) наиболее вероятны в этот период. На ЭКГ окончательно формируются комплексы QS или патологические зубцы Q, возникает депрессия сегмента ST, появляются отрицательные зубцы T.

Этап 3. Заживающий (рубцующийся) ИМ — от 7 до 28 сут (подострая фаза ИМ). Период рубцевания пораженного участка миокарда. Продолжаются процессы ремоделирования. В большинстве случаев состояние стабилизируется, и больной может быть выписан из стационара.

Этап 4. Заживший ИМ — начиная с 29-х суток (хроническая фаза ИМ — постинфарктный кардиосклероз). Рубец к этому времени обычно полностью формируется. Можно на длительную перспективу судить о размере ИМ, функциональном состоянии сердца. Если к этому времени сохраняются последствия ИМ — признаки сердечной недостаточности, аритмии, то они обычно носят устойчивый характер.

Диагностика:

Анамнез - характер болевого синдрома (дискомфорта) в грудной клетке. У больных со стенокардией сопоставить имеющиеся симптомы с ранее возникавшими приступами стенокардии. Уточнить наличие противопоказаний к тромболитической терапии, назначению основных ЛС, используемых при лечении ИМ.

Клиническое обследование - раннее выявление осложнений. Показатели гемодинамики (АД, пульс) и ЧД. При отсутствии сознания, пульса, самостоятельного дыхания следует немедленно начать СЛР.

Важные симптомы

•Нарушение дыхания. Одышка, кашель, хрипы в легких, кровохарканье.

•Снижение пульсации на периферических артериях. Набухание, пульсация яремных вен.

•Внешний вид больного: беспокойство, бледность кожного покрова, цианоз, избыточное потоотделение (холодный липкий пот).

•Перебои в работе сердца, сердцебиение. Повышение или снижение АД.

•Ослабление тонов сердца, появление III и IV тонов сердца, шума митральной и трикуспидальной регургитации, трения перикарда, грубого шума при разрыве межжелудочковой перегородки;

•Неврологические симптомы.

Оценка степени левожелудочковой недостаточности (классификация Killip)

•Класс I — хрипов и ритма галопа нет.

•Класс II — хрипы выслушивают на менее 50% поверхности легких, ритм галопа.

•Класс III — хрипы выслушивают на более 50% поверхности легких.