Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Патогенез.

Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

4 патогенетических механизма

1.аспирация секрета ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

2.вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp.;

3.гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

4.непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиническая диагностика

Лихорадка, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение в ночное время.

Критерии диагноза

Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, ДВА клинических признака из числа следующих:

a)Острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0 С);

b)Кашель с мокротой;

c)Физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука);

d)Лейкоцитоз более 10.109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65. Прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов.

1.нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2.повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

3.тахипноэ ≥ 30/мин;

4.снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;

5.возраст больного ≥ 65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов.

Бактериологическое исследование крови (два образца венозной крови из разных вен)

Дополнительно: пульсоксиметрия, ЭКГ, газы крови и т.д.

Компьютерная томография ОГК . Чувствительность рентгенографии ОГК в диагностике очагово-инфильтративных изменений в легких – 56-87%. Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью (по сравнению с рентгенографией) в диагностике инфильтрации нижних и верхних долей легких.

Показания к проведению КТ ОГК

а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения

(обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве ТЭЛА, абсцесс легкого и др.); в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде

заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

2

Правила получения венозной крови для культурального исследования

1.Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).

2.С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов.

3.Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.

4.При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

-Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода.

-Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи.

-Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.

-Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Правила получения мокроты для культурального исследования

1.Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.

2.Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак.

3.Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.

4.Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

5.Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

-Дренажные положения (постуральный дренаж).

-Упражнения дыхательной гимнастики.

-Вибрационный массаж грудной клетки.

-Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

1.Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2.С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.

3.Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд.

4.Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.

5.Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

Синдромосходные заболевания

•Злокачественные новообразования легких;

•Туберкулез легких;

•ТЭЛА / инфаркт легкого;

•Застойная сердечная недостаточность;

•ОРДС (внелегочного происхождения);

•Лекарственные пневмопатии;

•Лучевой пневмонит;

•Васкулиты (СКВ, гранулематоз Вегенера);

•Гиперчувствительный пневмонит;

•Острая эозинофильная пневмония;

•Облитерирующий бронхиолит.

Определение степени тяжести пневмонии

1.Тяжелая пневмония - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии

Критерии тяжелого течения ВП. Клинические:

ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90% гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст Двухили многодолевое поражение Нарушение сознания

Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Лабораторные:

лейкопения менее 4х109/л

гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%) гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%

ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более)

2.Нетяжелая пневмония

Критерии госпитализации

- Тяжелое течение пневмонии (ОРИТ); - Многодолевое поражение; - Деструкция; - Плевральный выпот;

-Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;

-Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения при ВП различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов, НПВС и ненаркотических анальгетиков.

Эффективность и безопасность названных лекарственных препаратов не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения данного заболевания

ХОБЛ

ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Актуальность - 4 по частоте причины смертности в мире, что ведет к экономическому и социальному ущербу. Частота от 8 до 20%. Мужчины болеют чаще.

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.

указывать на ХОБЛ.

Воздействие факторов риска в анамнезе.

Курение табака (включая популярные местные смеси), Дым от кухни и отопления в домашних условиях Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. Семейный анамнез ХОБЛ

Симптомы

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Кашель: хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Вначале кашель может быть интермиттирующим, но позже он присутствует каждый день, нередко в течение всего дня. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

•Бронхоэктазия

•Левожелудочковая недостаточность

•Интерстициальные заболевания легких

•Муковисцидоз

•Идиопатический кашель

Продукция мокроты: обычно у больных ХОБЛ вы деляется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 мес. и более на протяжении двух последовательных лет (в отсутствие любых других причин, которые могли бы объяснить это явление) служит эпидемиологическим определением хронического бронхита. Отделение большого количества мокроты может указывать на наличие бронхоэктазов.

Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов; появление гнойной мокроты может указывать на развитие обострения.

Свистящее дыхание и стеснение в груди: эти симптомы относительно нехарактерны для ХОБЛ и могут изменяться ото дня ко дню, а также в течение одного дня. Дистанционные хрипы могут возникать в ларингеальной области и обычно не сопровождаются патологическими аускультативными феноменами. С другой стороны, в ряде случаев могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспираторные хрипы.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания.

Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Кашлевые обмороки (синкопе) возникают в результате быстрого нарастания внутригрудного давления во время приступов кашля. Отек голеностопных суставов может быть единственным признаком развития легочного сердца.

Симптомы депрессии и/или тревожности заслуживают специальных вопросов при сборе анамнеза, поскольку при ХОБЛ такие симптомы обычны и ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшенным состоянием пациентов.

Диагностика

Физикальное обследование – важная часть наблюдения за больным. Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное нарушение легочной функции.

Спирометрия - наиболее воспроизводимый и доступный метод измерения ограничения скорости воздушного потока.

При спирометрии необходимо измерить объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в 1-ю секунду при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также следует подсчитать отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ (пороговое значение -величина отношения 0,7).

Спирометрия нормальная ОФВ1=4л ФЖЕЛ=5л ОФВ1/ФЖЕЛ=0,8 Спирометрия – обструктивное заболевание ОФВ1=1,8л ФЖЕЛ=3,2л ОФВ1/ФЖЕЛ=0,56

Рекомендации по выполнению спирометрии

Подготовка

•Спирометр требует регулярной калибровки.

•Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе или иметь цифровой дисплей для отображения кривой выдоха, чтобы позволить выявить технические погрешности, или иметь автоматическую индикацию неудовлетворительного теста и соответствующих причин.

•Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы пройти обучение.

•При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, для того чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.

Бронходилатация

•Возможные режимы дозирования: 400 мкг β2 агониста, 160 мкг антихолинергического препарата или их сочетание. ОФВ1 следует измерить через10– 15мин после применения короткодействующего β2агониста или через30–45мин после применения короткодействующего антихолинергического препарата или их комбинации.

Выполнение

•Спирометрию следует выполнять по методикам, соответствующим опубликованным стандартам .

•Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть гладкими и без резких скачков.

•Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем мог достичь плато, – при тяжелом заболевании это может занять более 15

с.

•Величины ФЖЕЛ и ОФВ1 определяют как максимальные значения, полученные на любой из трех технически удовлетворительных кривых, причем ФЖЕЛ и ОФВ1 для этих трех кривых должны различаться не более чем на 5% или 150 мл (смотря что больше).

•Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1.

Оценка

•Спирометрические измерения оценивают путем сравнения результатов с должными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе.

•Если после приема бронхолитика ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Лучевая диагностика. Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ, однако важна для исключения альтернативного диагноза и выявления серьезных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции, повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике.

Легочные объемы и диффузионная способность (плетизмография или измерение объема легких методом разведения гелия): оценивается степень тяжести ХОБЛ, но не является определяющим для выбора лечебной тактики.

Измерение диффузионной способности легких по оксиду углерода (DLCO) дает информацию о функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ и часто бывает полезным при обследовании пациентов с одышкой, несоразмерной с выраженностью ограничения скорости воздушного потока.

Оксиметрия и исследование газов артериальной крови.

Пульсоксиметрию можно использовать для оценки степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) и потребности в дополнительной кислородотерапии. Пульсоксиметрию необходимо проводить всем стабильным пациентам с ОФВ1 <35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности.

Если периферийная сатурация по данным пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

Скрининг дефицита α1-антитрипсина. ВОЗ рекомендует: у пациентов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита α1-антитрипсина, следует проводить скрининг на наличие данного генетического нарушения.

Нагрузочные тесты. Объективно измеренное снижение толерантности к физической нагрузке по величине уменьшения максимального расстояния, проходимого пациентом в привычном для него темпе или в процессе лабораторного тестирования с возрастающей нагрузкой, является информативным показателем ухудшения состояния здоровья пациента и прогностическим фактором.

Комплексные шкалы. Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой взятый по отдельности показатель.

Значение показателей ФВД в диагностике ХОБЛ

Для подтверждения диагноза ХОБЛ достаточно удостовериться в том, что при проведении функциональной пробы с использованием бронходилататора отношение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) меньше 0.7 (70%) от нормы, а сам ОФВ1 меньше 80% от нормы. Если ОФВ1 больше или равен 80% нормы, то диагноз ХОБЛ правомочен лишь при наличии типичных симптомов — одышки и/или кашля. С помощью спирометрии можно отслеживать развитие заболевания или эффективность лечебных мероприятий. Надо учитывать, что отдельно взятое значение ОФВ1 плохо коррелирует с прогнозом заболевания, качества жизни и функционального статуса больного.

При отсутствии типичных клинических симптомов ХОБЛ у пожилых людей, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%, и при наличии типичных симптомов у молодых, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ больше или рано 70%, надо тщательно исключать одно из альтернативных заболеваний органов дыхания.

При стандартном исследовании испытуемый делает максимально возможный вдох и максимально форсированный быстрый выдох. Основные показатели спирометрии:

Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) — объем воздуха в литрах, который может выдохнуть больной (испытуемый); Объём форсированного выдоха в литрах за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1); ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в виде десятичной дроби или в процентах;

ОФВ1 и ФЖЕЛ выражаются так же в процентах (отношение к известным заранее стандартным значениям (predicted), которые являются нормальными для людей тех же пола, возраста, роста и расовой принадлежности).

Величина ОФВ1/ФЖЕЛ обычно равна 0.7–0.8. Значение меньше 0.7 обычно отмечаются при обструкции дыхательных путей, хотя у пожилых людей нормой могут быть значения в диапазоне 0.65–0.7, и это надо учитывать при исследовании (в противном случае возможна гипердиагностика ХОБЛ). При рестриктивных видах патологии этот показатель равен или превышает 0.7.

Лечение. Ключевые положения

1.Для курящих пациентов очень важен отказ от курения. Фармакотерапия и никотин-замещающая терапия достоверно увеличивают успех отказа от

курения.

2.Соответствующая фармакотерапия позволяет уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений и улучшить общее состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.

3.В настоящее время ни один из препаратов для лечения ХОБЛ не оказывает существенного влияния на снижение функции легких.

4.Схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов, риска осложнений, доступности лекарственных препаратов и ответа пациента на проводимое лечение.

5.Каждому пациенту с ХОБЛ следует предложить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции; они наиболее эффективны у пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми формами заболевания или с сопутствующей сердечной патологией.

6.Всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной местности в привычном для них темпе наблюдается одышка, следует предложить реабилитацию, что позволяет улучшить симптомы, качество жизни, ежедневную физическую и эмоциональную активность в повседневной жизни.

Лечение употребления табака и табачной зависимости: руководство для клинической практики – основные положения и рекомендации

1.Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требует повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.

2.Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены. 3.Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого

курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4.Краткая беседа по поводу отказа от курения эффективна, и каждому курильщику табака такая беседа должна быть предложена при каждом контакте с медицинским работником.

5.Существует сильная взаимосвязь доза–ответ между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью. 6.Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.

7.Препараты первой линии для лечения табачной зависимости – варениклин, бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и по крайней мере одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.

8.Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами, направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни

Цели лечения ХОБЛ стабильного течения

-Ослабить симптомы

-Увеличить переносимость физической нагрузки

-Улучшить состояние здоровья

-Предотвратить прогрессирование заболевания

-Предотвратить и купировать обострения

-Снизить смертность

-Снизить риск

Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ Препарат Длительность действия, ч Препарат Длительность действия, ч

β2-агонисты