Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / lor_otvety

латерально граничит с бумажной пластинкой, а медиально, достигая иногда значительных размеров, может отодвигать среднюю раковину к носовой перегородке; 2) лобный пузырь (bulla frontalis) — выпячивается в отверстие лобной пазухи; 3) лобноорбитальные клетки — размещаются вдоль верхней стенки орбиты; 4) bulla conchae — размещается в переднем отделе средней носовой раковины. Следует отметить, что решетчатая пластинка (lamina cribrosa) чаще всего лежит ниже свода носовой полости, поэтому при раскрытии клеток решетчатого лабиринта необходимо строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа.

Клиновидная, или основная, пазуха находится в теле клиновидной кости. Перегородка делит ее на две (чаще неодинаковые) части. Отверстие

(ostium sphenoidale) находится на ее передней стенке под самой крышей носовой полости. Нижняя стенка пазухи составляет часть свода носовой части горла, верхняя — представлена нижней поверхностью турецкого седла, на котором размещен гипофиз. Латеральная стенка пазухи очень тонкая, с ней граничит внутренняя сонная артерия, пещеристый синус

(sinus cavernosus), первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, блоковой и отводящей (III, IV, V и VI пары черепных нервов) нервы.

Слизистая: оболочка околоносовых пазух является продолжением слизистой оболочки носовой полости, но она значительно тоньше, вместо 5—6 слоев клеток она имеет лишь 2. Она бедна сосудами и железами и вместе с тем выполняет роль надкостницы. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону выводных отверстий пазух.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.

Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется две пазухи: верхнечелюстная и решетчатый лабиринт, представленные зачатками. В возрасте 6 лет верхнечелюстная пазуха обретает нормальную форму, но ее размеры остаются небольшими. К 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носовой полости, а к 12 — ниже ее дна. К моменту рождения ребенка клетки решетчатого лабиринта сформированы, но их количество и размеры с возрастом увеличиваются, особенно у детей от 3 до 5 лет. Лобная и клиновидная пазухи у

новорожденных отсутствуют, их формирование начинается к 4 годам, а завершается в 16—20 лет.

Методы исследования:

•

Рентгенография околоносовых пазух

•

Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух

•

МРТ околоносовых пазух

•

УЗИ околоносовых пазух

•

Диагностическая пункция околоносовой пазухи - Методы просвечивания пазух белым и красным светом

4. Анатомия носоглотки

Носоглотка - Верхняя часть, или носоглотка, - выполняет дыхательную функцию, нее стенки не спадаются и неподвижны. Границы ее распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба. Свод ее граничит с основной и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину. Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб, которые сверху и сзади окружены трубными валиками, выступающими в просвет носоглотки. Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки (ГЛОТОЧНЫЙ КАРМАН), в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани – ТРУБНЫЕ МИНДАЛИНЫ. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится ГЛОТОЧНАЯ миндалина. ( хорошо развита только в детстком возрасте).

Методы исследования:

1.Задняя риноскопия.

2.Пальцевое исследование носоглотки

3.Рентген

4.Эндоскопия.

5.Инородные тела носа

Из лекции

Чаще такими телами являются пуговицы и монеты

Клиническая картина зависит от:

—особенностей инородного тела,

—длительности пребывания инородного тела в полости носа: при недолговременном пребывании инородного тела – затруднено носовое дыхание с одной стороны, при длительном – появляются зловонные выделения из носа.

Диагностика посредством риноскопии. Если инородные тела в заднем отделе полости носа и не обнаруживаются при риноскопии — проводят рентгенографию.

Удаление инородных тел полости носа:

плоские и гладкие удаляют с помощью пинцетов, другие – с помощью отсмаркивания. Если двукратная попытка отсморкаться не удалась – на 1,5 минуты вливают деконгестант(сосудосуживающие) и опять двукратно отсмаркиваются. Если и в этой ситуации нет результатов – используют набор Гартмана.

Осложнения: При длительном нахождении инородного тела в полости носа развивается хроническое воспаление, и возникают грануляции, нарастающие на инородное тело. Развивается односторонний безболезненный лимфоаденит (подобный может быть при опухолевых процессах). Инородные тела удаляют хирургически, грануляции самостоятельно сокращаются.

В редких случаях, в условиях сниженного мукоцилиарного клиренса и постоянного воздействия раздражающих факторов внешней среды, формируются ринолиты. Основой (матриксом) для их возникновения служит ворс от ваты, нити бинта, домашняя или цементная пыль. Ринолит выглядят как красное возвышение с черным навершием, напоминая разлагающуюся опухоль. Для дифференцировки необходимо постучать по образованию: если это ринолит – будет слышен металлический звук.

Инородные тела околоносовых пазух

Чаще всего в роли инородных тел носовых пазух выступают пули и осколки.

Клиническая картина зависит от:

—свойств инородного тела,

—особенности попадания инородного тела в пазуху. Особенности: задняя стенка верхнечелюстной пазухи граничит с

крылонебной ямкой, в которой располагается верхняя решетчатая артерия и внутренняя верхнечелюстная артерия. При повреждении задней стенки верхнечелюстной пазухи развивается обильное кровотечение. Диагностика: рентгенография в трех проекциях.

6.Травмы носа

Из лекции

Травмы носа

Выделяют следующие виды травм носа:

1.Раны:

•Простые

•Скальпированные

2.Ушибы

3.Гематома

4.Переломы костей носа

•Переломы без смещения,

•Переломы с боковым смещением,

•Переломы с западением спинки,

•Переломы с комбинированным смещением.

При скальпированной ране (с дефектами мягких тканей) на кончике или крыльях носа производят пришивание отторгнутых фрагментов или осуществляют свободную кожную пластику трансплантатом с внутренней поверхности плеча или бедра или трансплантатом на Филатовском стебле. Площадь трансплантата должна быть на 30% больше площади дефекта, т.к. изменение тургора кожи ведет к ее сокращению.

Даже если трансплантат или отторгнутые фрагменты не приживутся, ткани играют роль тампона, под которым идет рост нежной грануляционной ткани.

Переломы носа

Клинические проявления перелома носа без смещения.

•Выраженная боль,

•Деформация носа,

•Выраженный отек, нарастающий до трех суток,

•Носовые кровотечения,

•Затрудненное носовое дыхание (из-за отека),

•Гипосмия (отек или отрыв fila olfactoria)

•Симптом микрокрепитации костных отломков при пальпации.

Механизм переломов носа с западением спинки: корень носа защищен лобной костью, но при ударе сверху вниз сила распределяется на дистальный отдел носовых костей. Происходит их перелом и западение («седловидный нос»).

Диагностика переломов носа:

• Рентгенограмма (проводится в любом случае, даже если диагноз очевиден!)

Лечение переломов носа:

•Остановка носового кровотечения (достаточно анемизации)

•Репозиция костей носа (может проводится после перелома в течение 2 недель. Через 2 недели после перелома уже формируются костные мозоли),

•При боковом смещении – репозиция отломков наружным пальцевым способом. Признак адекватно проведенной репозиции – щелчок.

•При западении спинки проводится эндоназальная инструментальная репозиция при помощи элеватора, движением вверх и на себя.

•Тампонада марлевым тампоном изнутри, гипсовая повязка снаружи.

Вправление перелома с западением спинки

Гематома перегородки носа

Гематома перегородки носа – это скопление крови между хрящом и надхрящницей. Может развиваться при любых видах травм.

При риноскопии выявляется округлое выпячивание слизистой оболочки полости носа со стороны перегородки, флюктуирующее при зондировании. Из-за того, что скопление крови нарушает питание хряща, а сама кровь является питательной средой для микроорганизмов, гематома перегородки носа часто осложняется абсцессом.

Абсцесс перегородки носа развивается на 4-7 день после травмы. Симптомы абсцесса перегородки носа:

•Отек и инфильтрация наружного носа

•Резко выраженный болевой синдром (распирающие боли)

•Гипертермия.

Лечение гематомы перегородки носа:

При односторонней гематоме:

•Вскрытие: производится широкий вертикальный разрез мукоперихондрия на 4-5 мм дальше от кожной части преддверия носа.

•Эвакуация крови.

•Промывание растворами антисептиков.

•Дренаж перчаточной резиной.

•Тугая тампонада носовой полости.

При двусторонней гематоме:

•Вскрытие, эвакуация крови с одной стороны.

•Рассекается хрящ – вторая гематомы опорожняется через хрящ (фенестрация четырёхугольного хряща).

Лечение абсцесса перегородки носа:

•Вскрытие, эвакуация гноя с одной стороны.

•Рассечение мукоперехондрия чуть глубже на другой стороне, чтобы предотвратить перфорацию хряща.

•Опорожнение абсцесса, промывание, дренаж, тампонада.

7. Фурункул носа

Фурункул носа - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы наружной или внутренней поверхности крыла носа, кончика носа,

кожной части перегородки носа. Фурункулы чаще всего располагаются на кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки носа.

Причины фурункула (карбункула) носа

В возникновении фурункула (карбункула) носа ведущую роль играют стафилококки: St. aureus. St. epidermidis (условнопатогенный), St saprophyticus. отличающиеся способностью к адгезии и проникновению в кожные покровы, а также устойчивостью к фагоцитозу. Этиологическая роль

золотистого стафилококка связана с большой распространенностью носительства этого микроба - удельный вес лиц, у которых St. aureus постоянно обнаруживается на коже крыльев носа и некоторых других участках тела (подмышечных впадинах, паховой области) достигает 40%. Эпидермальный стафилококк колонизирует практически весь кожный покров, однако, за исключением способности к адгезии, этот микроб не обладает другими факторами вирулентности, в связи с чем его роль в развитии фурункула носа менее значительна. Этиологическое значение эпидермального стафилококка возрастает после хирургических вмешательств, в особенности связанных с эндопротезированием, использованием разнообразных имплантатов.

Симптомы фурункула (карбункула) носа

Фурункул чаще всего располагается на кончике и крыльях носа, в преддверии полости носа, на кожной части перегородки носа. В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие воспалительного процесса, который вначале локализуется в устье волосяного фолликула (остиофолликулит), распространяясь затем вглубь. В течение 1-2 сут здесь формируется уплотнение, гиперемия, отёчность кожи, появляется болезненность, усиливающаяся при напряжении мимических мышц, жевании, осмотре носа (при передней риноскопии). Перечисленные изменения сопровождаются головной болью, слабостью, повышением температуры тела. Со стороны периферической крови, как правило, наблюдаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Осложнения фурункула носа

Возникновение фурункула в носу сопровождается тромбозом венозных сосудов, что может привести к распространению инфекции и тромбоза по венам лица, и дальнейшем попадании в сосуды черепа. В результате этого

может развиться сепсис, а также существует риск угрозы жизнедеятельности.

Диагностика фурункула носа

Установление диагноза базируется на общей информации о заболевании. При диагностировании необходимо принимать во внимание вероятность возникновения в стенках носовой перегородки абсцесса. Намного реже встречается риносклерома. У пациентов, которые переносят тяжелые формы заболевания фурункулом носа, есть необходимость анализа крови на сахар, чтобы проверить на сахарный диабет.

Когда температура тела длительное время остается высокой необходимо брать анализ крови, чтобы заранее предупредить возникновение сепсиса. Из гнойного нарыва берут анализ для установления микрофлоры, а также

на реакцию её к антибиотикам. Если фурункулез протекает в тяжелой форме, то необходимо наблюдение невролога, анализа крови. Также проводят осмотр глазного дна и контролируют температуру тела.

Лечение фурункула носа

Легкая форма заболевания фурункулом носа, когда общее состояние организма не выходит за пределы нормы, то лечение прописывают

вамбулаторном режиме. Прописывают прием антибиотиков, витамины, а также обработку очага поражения, то есть самого фурункула.

До того времени, как заметно появление гнойника, используют мазь. Методика, по которой проходит терапия, подлежит изменениям, если

врайоне рядом с фурункулом можно обнаружить инфильтрат. При этом общее состояние организма становится хуже. Физиотерапия в этом случае НЕ ПРИМЕНИМА, так как физиотерапия может вызвать расширение сосудов, что может поспособствовать попаданию тромбов в сосуды черепа. Разумно использовать лазер, при помощи которого облучают кровь. Довольно часто появление в тканях инфильтрата может свидетельствовать об образовании гнойного некроза внутри тканей. При этой ситуации необходимо прокалывать гнойник и вычищать частицы эпителия, а также наладить дренаж. При хирургическом вмешательстве применяют местный наркоз. Если фурункулез переносится пациентом достаточно длительное время, а фурункулы не идут на спад, то целесообразно применять аутогемотерапию вкупе с обычным лечением, укрепляющим общее состояние организма.

8. Гематома и абсцесс перегородки носа

Гематома носовой перегородки - это ограниченное скопление жидкой или свернувшейся крови между надхрящницей (надкостницей) и хрящом (костью) или между надхрящницей (надкостницей) и слизистой оболочкой вследствие закрытых повреждений носа с нарушением целостности его сосудов.

Абсцесс носовой перегородки - это полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной, находящаяся между надхрящницей (надкостницей) и хрящом (костью) или между надхрящницей (надкостницей) и слизистой оболочкой, возникающая вследствие нагноении гематомы носовой перегородки или хондроперихондрита при инфекционных заболеваниях (рожа, фурункул носа), кариесе зубов, сахарном диабете и др.

Симптомы гематомы и абсцесса носовой перегородки

Самый распространённый --- затруднение носового дыхания, развивающееся вскоре после травмы носа +++ головную боль, недомогание, повышение температуры тела свидетельствуют о формировании абсцесса.

При анализе клинических проявлений абсцесса носовой перегородки следует иметь в виду высокую вероятность вовлечения в процесс четырёхугольного хряща, быстрого развития хондроперихондрита с формированием перфорации носовой перегородки, деформации (западения) спинки носа. Кроме того, необходимо учитывать риск развития тяжёлых септических осложнений. В значительной степени он связан с особенностями оттока венозной крови из этой анатомической зоны, который осуществляется через переднюю лицевую и глазничную вены в кавернозый синус. При этом развивается инфекционный синдром с высокой температурой, ознобами,

потливостью, и типичных случаях возникают дисциркуляторные расстройства - пастозность, припухлость окологлазничной области, инъекция вен конъюнктивы, хемоз, экзофтальм, застойные изменения в глазном дне.

Диагностика гематомы и абсцесса носовой перегородки

Распознавание гематомы и (или) абсцесса носовой перегородки основывается на анализе жалоб больного, анамнестических сведений и данных осмотре носовой полости.

Физикальнае обследование

При передней риноскопии определяют утолщение перегородки носа с одной или обеих сторон красновато-синюшного цвета. Носовая полость в этих случаях плохо или вообще недоступна для осмотра. В некоторых случаях подушкообразные выпячивания можно увидеть уже при приподнимании кончика носа. В случае двусторонней локализации гематомы перегородка приобретает Ф-образную форму.

Лабораторные исследования

При исследовании периферической крови у больных с абсцессом носовой перегородки обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Инструментальные исследования

В отдельных ситуациях для того, чтобы распознать гематому (абсцесс), необходимо удалить из носовой полости с помощью электроотсасывателя экссудат, кровь, прибегнуть в пальпации выпячивания пуговчатым зондом или ватничком, в случае гематомы носовой перегородки определяют флюктуацию. Достоверным признаком считают обнаружение крови при пункции припухлости и аспирации ее содержимого: при нагноении гематомы получают гнойный экссудат.

Лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки Цели лечения гематомы и абсцесса носовой перегородки

Регресс локальных воспалительных изменений, нормализация общего состояния больного, восстановление трудоспособности.

Медикаментозное лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки

При абсцессе носовой перегородки вскрытие и дренирование гнойной полости дополняют проведением системной антибиотикотерапии. Препараты выбора в этих случаях - цефалексин, оксациллин; альтернативные - цефазолин, змоксициллин + клавулинован кислота, винкомицин, линезолид.

Хирургическое лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки

Гематому носовой перегородки опорожняют под местной или общей анестезией, надсекая скальпелем слизистую оболочку. После эвакуации жидкий крови и сгустков в образовавшуюся полость вводят дренаж (полоску перчаточной резины), а в обе половины носовой полости - тампоны, которые оставляют на 24-48 ч и зависимости от конкретной клинической ситуации.

К тампонаде можно не прибегать, если носовую перегородку после вскрытия гематомы можно прошить сквозным П-образным швом.

При небольшой односторонней гематоме производят пункцию с последующей тампонадой соответствующей половины носа.

При сочетании гематомы (абсцесса) с посттравматической деформацией четырехугольного хряща и (или) костных отделов перегородки носа показано вскрытие и дренирование гематомы (абсцесса) с одновременной реконструкцией носовой перегородки в остром периоде.

Прогноз гематомы и абсцесса носовой перегородки

Прогноз при своевременном вскрытии гематомы носовой перегородки и эвакуации содержимого благоприятный; при присоединении вторичной инфекции и формировании абсцесса возможно расплавление четырехугольного хряща с формированием стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа).

При распространении гнойно-воспалительного процесса, возникновении септических осложнений, наличии сопутствующих заболеваний прогноз зависит от тяжести состояния, своевременности и адекватности лечебных мероприятий, степени компенсации сопутствующей патологии.

9. Деформация перегородки носа

Искривление носа – нарушение пропорций или симметрии носа в результате деформации его спинки или перегородки. К искривлению формы носа обычно приводит наличие горбинки или искривленной носовой перегородки.

Варианты искривления носа

В зависимости от деформированной ткани выделяют костный и хрящевой тип искривления носа. Симметрия носа чаще всего нарушается в области спинки или носовой перегородки.

Различают несколько видов искривления носовой перегородки, имеющих значение при проведении пластики искривленного носа: С-образное, S- образное, искривление носовой перегородки относительно костного гребня верхней челюсти, а также сочетанное искривление носовой перегородки и костного гребня верхней челюсти.

Причина деформаций перегородки носа

Может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

•Физиологическое искривление. Наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление.

•Травматическое искривление. Обусловлено неправильным срастанием после травмы ее отломков.

•Компенсаторное искривление. Возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований – полипов, увеличенной средней и нижней раковин, опухоли и др.

Различают три вида деформации перегородки носа:

•Искривление.

•Гребень.

•Шип.

Нередко встречаются сочетание деформаций носа.

У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения.

Симптомы искривления носовой перегородки

Обычно заключаются в затруднении носового дыхания. Как правило, такое затруднение наблюдается с одной стороны. Искривление перегородки носа может привести к возникновению частых хронических синуситов.

Искривление перегородки носа чаще всего приводит к следующему:

•Закупорка одного из носовых ходов.

•Отек слизистой носа на пораженной стороне.

•Частые носовые кровотечения.

•Частые воспаления околоносовых пазух (синуситы).

•Иногда боль в лице, головная боль.

•Храп, шумное носовое дыхание ночью (обычно у детей).

Показаниями к септопластике являются:

•постоянное затруднение дыхание через одну или обе части носа

•постоянная заложенность носа

•хронический синусит (фронтит, гайморит)

•постоянные головные боли

•храп

•повышенная сухость в полости носа, образование корок

•частые ОРВИ, осложненные синуситом, гайморитом, отитом

•рецидивирующие носовые кровотечения

•дефекты наружной части носа

•ухудшение слуха.

Противопоказания к септопластике:

•нарушение свертываемости крови

•психические расстройства.

Хирургическая коррекция искривления носа

При необходимости исправления кривизны носовой перегородки прибегают

квыполнению септопластики. Обычно операция проводится под местной

(инфильтрационной или аппликационной) анестезией, иногда – под общим наркозом.

Через разрез кожной части носовой перегородки производится отслоение слизистой оболочки обеих сторон перегородки. Затем производится выделение и удаление искривленных частей хрящевой и костной структур перегородки носа. Далее накладываются швы, и производится тампонада носа на 24-48 часов для остановки кровотечения. Сверху нос укрывается пращевидной повязкой.

После операции до извлечения тампонов будет исключена возможность носового дыхания. В течение нескольких дней рекомендуется прием жидкой, негорячей пищи. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. В последующие дни после удаления тампонады производится очистка полости носа от насыхающих