Fundamental_nye_voprosy_hirurgii_____stancija

Блюмберга положительный. Результат обзорной рентгенографии органов брюшной полости приведен. Установите диагноз у данного больного.

Задача 35

В больницу обратились родители мальчика В., 7 недель, первая степень недоношенности (родился на 36 неделе беременности), вес при рождении 2445 г. Мать жалуется, что ребенок вялый, раздраженный, уже две недели почти после каждого кормления рвет свернувшимся молоком без примесей желчи. Потеря массы тела составляет 10%. Температура тела 36,6 С.

Состояние тяжелое, гипотрофия второй степени. Кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ослаблены, пульс - 130 в минуту. Дыхание 31 в минуту везикулярное, симметричное. Живот мягкий, ребенок реагирует на пальпацию спокойно, видно перистальтику желудка, справа у края правой прямой мышцы живота над пупком пальпируется овальное плотное образование, длиной 2-3 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Моча интенсивно желтого цвета. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей. Гемоглобин - 100 г /

л; Эр. - 3,4х 10 / л; к.п. - 0,6; Лейкоциты - 12,2х10 / л е - 1%; п - 8%; с - 66%;

л - 22%; м - 3%; Тромбоциты - 230х10 / л СОЭ - 16 мм / ч .; рН 7,49; хлорид - 90 ммоль / л; бикарбонат - 32 ммоль / л; калий - 3,0 ммоль / л.

1.Какой клинический диагноз?

2.Какова природа и этиология этого заболевания?

3.Какие исследования следует назначить для подтверждения диагноза?

4.Какая тактика лечения?

5.Интерпретируйте результаты анализа крови.

Задача 36

У мальчика М., 2 день жизни, рвота с примесью желчи с начала энтерального питания (грудное вскармливание).

Из анамнеза жизни известно родился от ІІ беременности, 38 недель, роды физиологические, по шкале Апгар 8 баллов на 3 мин., Вес при рождении 3115 г., рост 48 см. У матери пренатальным УЗИ с 20 недели выявлено полигидрамнион.

Общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ослаблены, пульс - 132 в минуту. Дыхание 34 в минуту, везикулярное, симметричное. Живот мягкий, диффузно вздут, ребенок не реагирует на пальпацию. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Моча желтого цвета. На вторые сутки жизни отходил меконий, серого цвета только 2-3 мл.

На обзорной рентгенограмме ОБП в вертикальном положении обнаружены три уровня жидкости и отсутствие газа в дистальных отделах кишечника. На УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, сердца, головного мозга патологии не выявлено.

При обследовании сопутствующих аномалий не выявлено. 1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2.Какая этиология этого заболевания?

3.Какова классификация этого заболевания?

4.С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5.Какая тактика лечения?

Задача 37

У мальчика С., 2 день жизни, рвота с примесью желчи с начала энтерального питания (грудного вскармливания). Через желудочный зонд аспирированные 32 мл в сутки содержание зеленого цвета.

Из анамнеза жизни известно родился от ІІІ беременности, роды физиологические в 39 недель, по шкале Апгар 8 баллов на 3 мин., Вес при рождении 3201 г., рост 47 см. При пренатальном УЗИ матери с 20 недели полигидрамнион, у плода симптом двойного пузыря. Пренатально диагностирован синдром Дауна.

Общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ослаблены, пульс - 131 в минуту. Дыхание 36 в минуту, везикулярное, симметричное. Живот мягкий, НЕ вздут, ребенок реагирует на пальпацию спокойно. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Моча желтого цвета. Меконий не отходил. На обзорной рентгенограмме ОБП в вертикальном положении визуализируется симптом «double bubble» (расширение желудка и двенадцатиперстной кишки), газ в дистальных отделах кишечника не видно. На УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, головного мозга патологии не выявлено. На УЗИ сердца - дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, СН II А.

При обследовании сопутствующих аномалий не выявлено.

1.Какой наиболее вероятный диагноз?

2.Какая этиология и классификация этого заболевания?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие дополнительные специальные обследования целесообразно провести для уточнения диагноза?

5.Какая тактика лечения?

Задача 38

В больницу обратились родители мальчика Г., 3 года. Жалобы на периодические боли в животе, задержку стула до 4-5 суток, раздражительность ребенка при акте дефекации. Мать каждые 3-4 дня делает очистительные клизмы. Мальчик отстает от своих сверстников в физическом развитии.

Из анамнеза жизни известно родился от I беременности, беременность без осложнений, роды физиологические в 38 недель, по шкале Апгар 8 баллов на 3 мин., Вес при рождении 3224 г., рост 49 см.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно. Тоны сердца ритмичные, пульс - 131 в минуту. Дыхание 36 в минуту, пуерильное, симметричное. Живот мягкий, несколько вздут, ребенок реагирует на

пальпацию спокойно. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Моча желтого цвета. Стул каждые 3-4 суток после клизмы, кал обычного цвета, I-II типа согласно Бристольской шкалы оценки стула.

При исследовании per rectum обнаружено гематомы перианальной области, ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами. Тонус сфинктера повышен.

Гемоглобин - 94 г / л; Эр. - 3,1х 10 / л; к.п. - 0,86; Лейкоциты -

12,2х10 / л е - 1%; п - 8%; с - 66%; л - 22%; м - 3%; Тромбоциты - 230х10 / л

СОЭ - 16 мм / ч .; рН 7,39; хлорид - 99 ммоль / л; бикарбонат - 28 ммоль / л; калий - 3,7 ммоль / л.

На обзорной рентгенограмме ОБП в вертикальном положении: расширенные кишечные петли без горизонтальных уровней жидкости.

На УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, сердца, головного мозга патологии не выявлено.

Контрастная иригография в прямой и латеральной проекции: дистальная часть прямой кишки узкая с тунелеподибною транзитной зоной, переходит в дилятовану кишку; ректо-сигмоидний индекс - 0,9.

1.Какой наиболее вероятный диагноз?

2.Какая этиология и классификация этого заболевания?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие дополнительные специальные обследования целесообразно провести для уточнения диагноза?

5.Какая тактика лечения?

Задача 39

В больницу обратились родители мальчика Д. 7 месяцев. Мать жалуется, что у ребенка Периодические приступы сильного крика и беспокойства последние 8:00, кроме того 2:00 назад было рвота без примесей желчи. Температура тела 37,3 С.

Из анамнеза жизни известно родился от I беременности без осложнений, роды физиологические в 38 недель, по шкале Апгар 8 баллов на 3 мин., Вес при рождении 3124 г., рост 48 см. Ребенок на грудном вскармливании, прикорм с 6 мес с овощного пюре, вчера впервые получила манную кашу как прикорм.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ослаблены, пульс - 130 в минуту. Дыхание 31 в минуту, пуерильне, симметричное. Живот нездутий, мягкий. В правом верхнем квадранте пальпируется овальное плотное образование, длиной 2-3 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Моча интенсивно желтого цвета. Стул последний раз 9:00 том, желтый, кашеподибний.

Исследование per rectum: перианальная участок без особенностей, тонус сфинктера в норме, ампула прямой кишки заполнена темным жидким содержимым с примесью крови и слизи.

Гемоглобин - 110 г / л; Эр. - 3,1х 10 / л; к.п. - 0,86; Лейкоциты -

12,2х10 / л е - 1%; п - 8%; с - 66%; л - 22%; м - 3%; Тромбоциты - 230х10 / л

СОЭ - 16 мм / ч .; рН 7,39; хлорид - 99 ммоль / л; бикарбонат - 28 ммоль / л; калий - 3,7 ммоль / л.

На обзорной рентгенограмме ОБП в вертикальном положении: патологии не выявлено.

1.Какое заболеванием?

2.Какая этиология и классификация данного заболевания?

3.Какие заболевания следует включить для дифференциальной диагностики?

4.Какие специфические методы диагностики надо использовать для уточнения диагноза?

5.Какая тактика лечения данного больного?

Задача 40

В роддоме через 20 минут после рождения у ребенка обнаружено большое количество пенистых выделений изо рта и носа. После отсасывания слизи снова быстро накапливается вновь. Отмечаются одышка и цианоз. Выполнено зондирование пищевода орогастральним катетером (Fr 8): последний свернулся, конец его обнаружен во рту ребенка. Температура тела

37,0 С.

Из анамнеза жизни известно мальчик А. родился от I беременности, беременность без осложнений, роды физиологические в 37 недель, по шкале Апгар 7 баллов на 3 мин., Вес при рождении 2620 г., рост 41 см. УЗИ после 20 недель беременности мать не проходила.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы цианотичны, чистые. Тоны сердца ослаблены, пульс - 140 в минуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Частота дыхания - 37 в минуту. Живот вздут в эпигастрии, мягкий. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Мочеиспускания и стула не было.

Гемоглобин - 203 г / л; Эр. - 3,1х 10 / л; к.п. - 0,86; Лейкоциты -

12,2х10 / л е - 1%; п - 8%; с - 66%; л - 22%; м - 3%; Тромбоциты - 230х10 / л

СОЭ - 16 мм / ч .; рН 7,39; хлорид - 99 ммоль / л; бикарбонат - 28 ммоль / л; калий - 3,7 ммоль / л.

На обзорной рентгенограмме ОГК и ОБП в вертикальном положении: зонд расположен на уровне Тh-3, согнулся и вернулся в ротовую полость. Дилятация желудка. Петли кишечника заполнены газом.

1.Какое заболевание?

2.Какова его этиология и классификация?

3.Какие заболевания следует включить в дифференциальную диагностику?

4.Какие специфические методы диагностики надо использовать для уточнения диагноза?

5.Какая тактика лечения новорожденного?

Задача 41

Мальчику 6 мес. Родители заметили, что у ребенка отсутствует левое яичко. При осмотре ребенка и половых органов физическое развитие соответствует возрасту. Правое яичко в мошонке, левая половина мошонки недоразвита, яичко отсутствует, на протяжении пахового канала пальпируется округлое образование 1,2х1,0 см.

1.Ваш диагноз?

2.Какие диагностические мероприятия Вы выполните для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4.Какой метод лечения Вы назначите и срок его выполнения?

Задача 42

Ребенок 6 месяцев находится в соматическом стационаре в связи с левосторонней пневмонией. В анамнезе - левосторонняя пахово-калиткова грыжа, защемлений раньше не было. Два часа поднялось выпячивание грыжи, не иметь не может вправить в брюшную полость.

1.Какая тактика дежурного врача?

2.В чем заключается оказание врачебной помощи?

3.Дальнейшая тактика лечения грыжи

4.Какая анатомическая предпосылка приводит к возникновению паховой грыжи у детей?

Задача 43

У мальчика 12 лет в течение недели боли в животе, повышение температуры тела до 38,5 С, в анализе мочи - лейкоцитурия, протеинурия. На УЗИ - расширение чашечно-лоханочной системы левой почки.

1.Ваш диагноз?

2.Какие дополнительные методы обследования нужны для уточнения

диагноза?

3.Основные причины заболевания.

4.Клинические проявления.

5.План лечения.

Задача 44

У ребенка 5 лет с 3-х летнего возраста периодически возникает схваткообразная боль в животе, рвота, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 С и более. Катаральных явлений нет, стул в норме. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия, бактериурия. При микционная цистографии исполнился расширенный мочеточник.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4.Тактика лечения.

Задача 45

У мальчика 1,5 года имеет место увеличение размеров правой половины мошонки. Увеличение мошонки с рождения. Мать отмечает увеличение образования вечером и уменьшения утром. Пальпируется мягко-эластичное образование, безболезненное. При диафаноскопии - вся правая половина мошонки просвечивается равномерно.

1.Ваш диагноз.

2.Тактика лечения.

3.Какой дополнительный инструментальный метод помогает в диагностике?

4.До какого возраста детей с такой патологией не оперируют?

5.Дифференциальная диагностика.

Задача 46

У мальчика 4 лет - припухлость и гиперемия кожи крайней плоти, гноевыделенние. Головка полового члена не открывается, крайняя плоть сужена.

1.Ваш диагноз.

2.Какая возможная этиология данного заболевания?

3.Ваша тактика лечения?

4.Какие бывают чаще всего осложнения при выведении головки полового члена у ребенка с фимозом.

Задача 47

Мальчик 13 лет доставлен родителями в приемное отделение больницы с травмой: пораженные первый и второй пальцы правой кисти - дистальные фаланги синюшные, на средних фалангах маленькие пузырьки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Хроническими заболеваниями не страдал. С электроприборами не контактировал. Известно, что за час до этого, играл на улице и прищемил руку санками, потом долго нос санки домой чтобы родители освободили руку. На улице сильный ветер, температура воздуха -5оС.

1.Какая травма у больного?

2.Классификация данного типа поражений?

3.Назначте комплекс неотложных мер в данном случае?

4.Профилактика данного типа поражений?

Задача 48

Больной М, 23 лет, 2 суток назад получил травму в быту в состоянии алкогольного опьянения. По словам больного, неопределенное время спал на

улице при температуре воздуха -3оС в мокрой обуви. За медицинской помощью не обращался. Состояние больного средней тяжести. На стопах ногтевые фаланги мумифицированные, стопы и нижние трети голеней синюшного окраску. Жалобы на чувство онемения в стопах, отдышку. При аускультации: везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон.

1.Установите основной диагноз?

2.Какую дополнительную патологию вы подозреваете у больного?

3.Назначьте комплекс лабораторно-инструментальных обследований и консультаций специалистов?

4.Определите основные направления лечения больного?

Вопрос 49

Машиной СМП в приемное отделение больницы с предприятия доставлен больной В., 42 лет, который на работе повредил электрический кабель находившийся под высоким напряжением. На несколько минут больной потерял сознание. При осмотре: кожные покровы бледные, правая кисть и предплечье в состоянии сгибания, резкий отек всей пораженной конечности. В локтевой ямке и нижней части предплечья - некротический струп черного цвета, 10х12 см размерами. Пальцы в состоянии сгибания, холодные, сильно отёкшие.

1.Установите диагноз? Классификация данного типа поражений.

2.В какое отделение необходимо госпитализировать больного?

3.Показатели мониторинга за состоянием больного?

4.Определите тактику оперативного лечения?

Задача 50

В ожоговое отделение обратилась больная Н., 34 лет с жалобами на наличие поражений кожи обеих кистей, резкая боль и ощущение жжения в них. По словам больной около 2-х часов назад пролила на кисти неизвестную жидкость для очистки канализационных труб. При осмотре: кожные покровы обеих кистей умеренно набухшие, влажные, серой окраски, вокруг ограниченная гиперемия.

1.Какой тип поражения можно заподозрить у больной?

2.Характеристика и классификация данного типа поражений.

3.Первая помощь при данном типе поражений.

4.Тактика хирургического лечения данного типа поражений.

Задача 51

В ожоговом отделении лечится больной Б., 62г., который получил травму 2 недели назад. Установлен диагноз: Ожог пламенем ІІАБ ст. нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, ягодиц, перередней поверхности туловища, кистей и предплечий 45 (30)% п.т. Ожоговая болезнь, тяжелое течение. Больному выполнены ранние и некрэктомии с одномоментной частичной аутодермопластикой. Незакрытыми остаются около 10% п.т,

лоскуты кожы приживаются плохо. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание спутанное. Над легкими при аускультации жесткое дыхание. Тоны сердца глухие. Диурез 800 мл / сут, t - 39,2оС; ЧД - 20 / мин; АТ-90/60 мм.рт.ст

.; Пульс106 / мин. Лабораторно: Hb - 84 г / л; Эр. - 2,34х1012 / л L - 15,8х109 /

л общий белок - 52 г / л; креатинин 150 мкмоль / л; мочевая кислота - 460 мкмоль / л.

1.Какая стадия ожоговой болезни у больного? Какие существуют стадии ожоговой болезни?

2.Какие исследования следует назначить больному?

3.Какое состояние можно заподозрить у больного? Дайте краткое определение ему?

4.Укажите наиболее угрожающие осложнения ожогового сепсиса?

Задача 52

Женщина, 43 года, имела 18-летнюю историю узлового зоба с медленными темпами его увеличения на передней поверхности шеи. Ранее она не отмечала каких-либо симптомов, но в течение последних 2 месяцев появились такие признаки, как дискомфорт, сжатие, дисфагия, одышка и хрипота. При физикальном осмотре щитовидной железы у пациента пальпируется правосторонний мягкий эластичный узел размером более 10 мм.

Лабораторные тесты: ТТГ-2,1 (контрольный диапазон, 0,4 МЕ/л до 4,0 МЕ/л), T4свободный – 13 ммоль/л, антитела АТПО, АТТГ были отрицательными.

Дополнительные методы исследования: при проведении КТ шеи было обнаружено солитарный доминантный узел правой доли щитовидной железы размером 140×78×84 мм без инвазии соседних структур. Обнаружено также незначительное сжатие и отклонение трахеи слева. УЗИ щитовидной железы подтвердило наличие неоднородного новообразования, изоехогенного, с кистозным компонентом и с нечетко очерченными контурами, занимает всю правую долю щитовидной железы. В левой доле также имеется гипоэхогенное узловое образование 0,8 см. После проведения ТАПБ щитовидной железы цитологически установлено наличие фолликулярного рака узла правой доли и доброкачественный характер узла левой доли.

1.Выберите и обоснуйте хирургическую тактику: левосторонняя гемиструмэктомия, субтотальная тиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия?

2.Оправдано ли назначение радиоактивного йода I131? Какие принципы супрессивной терапии L-тироксином?

3.Как классифицируют рак щитовидной железы?

4.Сравните особенности и прогностическое значение метастазов фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы?

Задача 53

У 42-летней женщины в анамнезе наблюдалось увеличение щитовидной железы до 3-й степени с тиреотоксикозом, диагностированным 2 года назад. Тиреоидный профиль (TSH, T4свободный, T3свободный) находились в норме на фоне постоянного употребления мерказолила 10 мг в сутки. Сывороточный кальций, витамин D, фосфор и PTH также были в пределах нормы.

Пациентке была проведена тотальная тиреоидектомия, с гистологическим заключением: мультинодулярний зоб.

Через 2 недели после тиреоидэктомии появились ежедневные многочисленные судорожные припадки в верхних конечностях продолжительностью до 30 минут каждый эпизод.

Лабораторные исследования: ТТГ – 2,0 (нормальные значения 0,4 - 4,0 МЕ/л), общий уровень кальция – 3 мг/дл (нормальные значения, 8,6-10,2 мг/дл) и ПТГ – 6,1 пг/мл (нормальные значения, 15-65 пг/мл), 25-витамин D-OH 32 нг/мл (нормальные значения до 30 нг/мл).

1.Установите и обоснуйте диагноз (до- и послеоперационный).

2.Следует ли прекращать лечение антитиреоидными препаратами перед операцией?

3.Какое лечение следует назначить немедленно?

4.Нуждается ли пациентка в постоянном приеме любых лекарств в дальнейшем? Выпишите рецепты, если нуждается.

Задача 54

Женщина в возрасте 23 лет жалуется на острую боль на передней поверхности шеи и асимметричное увеличение ее левой стороны, которое появилось двое суток назад. Щитовидная железа болезненна при пальпации с иррадиацией боли в нижнюю челюсть, левое ухо. Температура тела – 37,8°С Пациентка перенесла ОРВИ 2 недели назад.

Клинический анализ крови: СОЭ – 48 мм/ч, L – 8x109/л.

УЗИ щитовидной железы: правая доля V= 6,4 см3; умеренное увеличение левой доли V= 9,8 см3; паренхима неровномерно пониженной эхогенности с анэхогенным участком без четких контуров. При исследовании в режиме цветного Доплера – отсутствие цветных спайков; правая доля – диффузно изоехогенна.

1.Установите и обоснуйте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

2.Чем подострый тиреоидит отличается от острого тиреоидита?

3.Нужна ли пациентке срочная операция на щитовидной железе?

4.Какой размер узла щитовидной железы при узловом зобе считается показанием к операции?

Задача 55

20-летний мужчина имеет лихорадку (39°С), тахикардию, потливость, боль в горле, слабость, отек передней поверхности шеи, локальную эритему, дисфагию, похудание. Пальпация щитовидной железы сопровождается острой болью и иррадиацией в левую нижнюю челюсть и левое ухо.

Лабораторные исследования: анализ крови – СОЭ – 18 мм/ч, L – 12x109/л.

ТТГ – 0,01 МЕ/л (0,4 МЕ/л до 4,0 МЕ/л).

УЗИ щитовидной железы – размеры щитовидной железы: правая доля V=9,4 см3; левой доли V=9,6 см3. В левой доле определяется анэхогенный локус паренхимы размером 28x22 мм. Доплеровская картина «холодного узла».

1.Установите и обоснуйте диагноз.

2.Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

3.Какое оперативное вмешательство следует назначить?

4.Назначают ли антитиреоидную или заместительную терапию щитовидной железы?

Задача 56

34-летний мужчина поступил в клинику с внезапным возникновением левостороннего отека шеи, сопровождающимся болью и покраснением. В анамнезе больной не отмечал хронического заболевания, инфекции верхних дыхательных путей или травмы. Пальпаторно определялся узел левой доли щитовидной железы.

Анализ крови клинический: моноциты 15×106 мкл (0-9,0×106), СОЭ – 52 мм/ч (<15 мм/ч) и уровень С-реактивного белка (СРБ) – 14,2 мг/дл (0-0,5). Гормоны щитовидной железы в норме. УЗИ: размеры щитовидной железы: правая доля V= 7,8 см3; левой доли V= 8,6 см3. В левой доле определяется анэхогенный участок паренхимы размером 12×9 мм с кистозным содержанием,

иувеличенные региональные лимфатические узлы.

1.Проведите дифференциальный диагноз между подострым тиреоидитом де Кервейна и острым гнойным тиреоидитом.

2.Укажите диагностические критерии, используемые для верификации диагноза.

3.Какие принципы хирургического вмешательства у данного больного? Опишите последовательность этапов лечения.

4.Каким методом можно обеспечить микробиологическую идентификацию в этом случае?

Задача 57

У 57-летнего больного через месяц после проведения паллиативной субтотальной резекции желудка наблюдается укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота и смещение «перкуторной тупости» при изменении положения тела. Живот резко увеличен в размерах, при лапароскопии установлено, что париетальная и висцеральная брюшина поражена мелкими просовиднимы отсевами.