Ответы на задачу (2)-1

Перша лікарська допомога в стаціонарі: при малому гемотораксі - плевральна пункція в VI - VII міжребер’ї по задній аксілярній лінії з проведенням проби Рувілуа - Грегуара та видалення крові. Виявлення при пункції більше 150 мл крові і повторне її накопичення є показанням до дренування плевральної порожнини по Бюлау, яке дозволяє активно розправити легеню за допомогою аспіраційної системи, видалити кров з плевральної порожнини. При тотальному, великому та середньому гемотораксі : торакотомія для ліквідації джерела кровотечі.

№ 29

1. Клінічна задача. Пацієнт 23 р. перебуває у торакальному відділенні після операції з приводу травми грудної клітки зліва. Скаржиться на задишку, тяжкість у лівій половині грудної клітки, посилене серцебиття, помірну загальну слабкість. Зі слів хворого стан погіршився на 5 добу після операції, коли був видалений дренаж з плевральної порожнини. Частота дихання 26 р. за хв., АТ – 100/60 мм.рт.ст. Аускультативно дихання зліва нижче кута лопатки не прослуховується, тут же вкорочений перкуторний звук. На рентгенограмі у фронтальній проекції виявлено затемнення нижче лопатки. Під час плевральної пунції отримано рідину молочно-білого кольору, дещо маслянистої консистенції. При дослідженні рідини: лімфоцити 80-90 в п./з.; еозинофіли на все п./з.; визначаються жирові краплі; відносна щільність рідини – 1030; білок – 28,4 г/л.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати? Обгрунтуйте їх.

А. Хілоторакс, травматичний

Б. 1. КТ: виключення пухлинної етіології;

2. УЗД плевральної порожнини : наявність вільної рідини у відповідній плевральній порожнині;

3. Пункція плевральної порожнини:у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії( в положенні хворого сидячи) або в четвертому- п’ятому міжребер’ї по середній пахвовій лінії ( в положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою) або при гемотораксі в восьмому - дев’ятому міжребер’ї по задній аксілярній лінії у положенні хворого сидячи з нахиленою вперед головою і піднятою рукою на боці пункції - отримуємо характерну хілоїдну рідину, при відстоюванні розділяють на більш густий і більш рідкий;

4. Лімфографія : встановлення рівня пошкодження протоки;

5. Загальний аналіз рідини з плевральної порожнини : хілоїдний випіт 4-9% з білків, 6% з жирів;

6. БАК: прогресуюча гіполіпопротеїнемія;

7. Лікування: 1. Пункція і дренування плевральної порожнини ( за Бюлау) ; 2. Парентеральний прийом їжі; 3. Хірургічне ( при неефективності лікування) : торакотомія: перев’язка протоки вище ( проксимальний кінець) і нижче (дистальний кінець) місця відтоку лімфи; плевральноперитонеальне шунтування; плевроектомія;

№ 30

1. Клінічна задача. До приймального відділення доставлено чоловіка 55 років зі скаргами на посилення кашлю, відчуття болю у грудній клітці. Пацієнт збуджений, наляканий, блідий, худий та виснажений. З рота виділяється рожево-червона піниста кров синхронно з кашльовими поштовхами. Надключичні лімфатичні вузли збільшені. У легенях вислуховуються численні різнокаліберні вологі хрипи. ЧДР 28 за хв.. Пульс 100 уд. за хв., АТ – 100/60 мм.рт.ст. В анамнезі рак легень.

А) Установіть діагноз

Б) Які додаткові обстеження допоможуть уточнити діагноз?

В) Визначте лікувальну тактику.

А)Термінальна стадія раку легень(розпад пухлини)

Б)Рентгенографія легень,Бронхоскопія.Біопсія лімфовузлів.Медіастиноскопія та торакоскопія.Ангіопульмонографія.Термографія легень.КТ ОГК.Цитологічне дослідження мокротиння для виявлення атипових клітин.

В)Паліативна допомога спрямована на боротьбу з больовим синдромом(наркотичні анальгетики налбуфін в/в доза в залежності наскільки курірує біль),з анорексією(препарати що стимулюють апетит-настій трав полину,м’яти ).Боротьба з кандидомукозним ураженням слизових(протигрибковий антибіотик ністатин 1000000 ОД на добу)

№ 31

1. Клінічна задача. У хворого Б., 37 р., який знаходиться на лікуванні в терапевтичному відділенні з приводу пневмонії, раптово з`явилися лихоманка, задишка, біль у лівій половині грудної клітки, різко виражений акроціаноз. Температура тіла 39⁰ С., АТ – 90/50 мм.рт.ст., пульс 130 уд за хв.. Над лівою половиною грудної клітки дихання не прослуховується. При рентгеноскопії зліва раніше визначалося затемнення з нечіткими контурами у нижній долі. На сьогоднішній день визначається рівень рідини до V ребра, частковий колапс лівої легені та зміщення органів середостіння вправо. При аускультації легень справа дихання бронхіальне, посиленої інтенсивності.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Якими додатковими обстеженнями підтвердите ймовірний діагноз? Інтерпретуйте їх.

В) Визначте лікувальну тактику.

А)Ексудативний плеврит

Б)Пункція плевральної порожнини(імунологічне дослідження плеврального випоту).

УЗД ОГП

Торакоскопія

Біопсія плеври для уточнення морфологічних змін плеври

В)Антибіотикотерапія- Цефтріаксон 2г 2р в день в/м.

Меропенем- 1г 2р. в день в/м.

Дезінтоксикаційна терапія- вводимо в/в електроліти с розчином Рінгера,5% глюкозою.+Діуретики (фуросемід)20 мг 2 рази на добу.

Дренувальні пункції плевральної порожнини,або торакоцентез,дренування плевральної порожнини.

№ 32

1. Клінічна задача. Хворий П. 47 р. скаржиться на загальну слабкість, біль у лівій половині грудної клітки, кашель з виділенням гнійного харкотиння. Хворіє протягом 3 місяців. За медичною допомогою не звертався. При обстеженні: неприємний запах із рота при диханні, укорочення перкуторного звуку та послаблення дихання над нижньою часткою правої легені.

А) Установіть клінічний діагноз.

Б) Які додаткові методи дослідження потрібно виконати, з якою метою?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Хронічна емпієма плеври

Б) Додаткові методи дослідження:

• оглядова рентгенографія органів грудної порожнини

• плеврографія: для уточнення локалізації і розмірів гнійної порожнини, конфігурації її стінок

• бронхографія: дає можливість виявити стан бронхіального дерева, визначити локалізацію бронхоплевральних свищів

• плевральна пункція: визначення характера вмісту плевральної порожнини

В) Лікування хронічної емпієми плеври складається із заходів загального характеру, спрямованих на організм хворого в цілому, і заходів щодо санації та ліквідації гнійного вогнища.

• Санація емпіємної порожнини пункціями з максимальною аспірацією гною і промиванням антисептичними розчинами, а також активним вакуумним дренуванням порожнини

• Інфузійна терапія: р-н глюкози, Рінгера, Реосорбілакт

• Детоксикаційні заходи: форсований діурез (Лазикс, Маніт)

• при неефективності- оперативне втручання: плевректомія, декортикація легені.

№ 33 Білет 9

1. Клінічна задача. У приймальне відділення доставлений пацієнт 20 р., який під час бійки отримав удар кулаком у живіт. Відчув сильний біль як поранення ножем. При огляді: пацієнт лежить на правому боці з підтягнутими до живота ногами. Пальпаторно – виражене напруження черевної стінки. Перкуторно: печінкове притуплення чітко не визначається. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Клінічний аналіз крові: Нв – 135г/л, ер. – 4,2х10 ¹²/л, Л. – 7,0х10 ⁹/л.

А) Встановіть попередній діагноз?

Б) Яка повинна бути діагностична і лікувальна програма? Обгрунтуйте їх.

А) Закрита травма живота (пошкодження паренхіматозного органа - печінки)

На основі скарг та об’єктивного обстеження: сильний біль в животі,як поранення ножем; при огляді: лежить на правому боці з підтягнутими до живота ногами; виражене напруження черевної стінки пальпаторно; печінкове притуплення чітко не визначається; симптоми подразнення очеревини позитивні. На основі анамнезу захворювання: під час бійки отримав удар кулаком у живіт. На основі результату загального аналізу крові: Нв–135г/л, ер.–4,2х10 12/л, Л.–7,0х10 9/л., що вказує на норми показників (можна зробити висновок, що кровотеча на даний момент відсутня).

Можна поставити попередній діагноз – Закрита травма живота. пошкодження паренхіматозного органа - печінки?

Б) План обстеження: Лабораторне дослідження

- ЗАК повторно (динамічне спостереження з інтервалом в 30 хвилин. Прогресуюче зменшення гемоглобіну і еритроцитів, лейкоцитоз, який збільшується, безумовно свідчить про кровотечу).

- Біохімічний аналіз крові ( підвищення активності трансаміназ)

Інструментальний методи:

- Оглядова рентгенографія (при одночасному розриві порожнистих органів визначається повітря під діафрагмою.)

- УЗД (Ехоознаки гематоми печінки, наявності вільної рідини в проекції правого латерального фланку, малої миски)

-КТ

-МРТ

-лапароскопія

Тактика лікування:

Всім гемодинамічно стабільним пацієнтам консервативна терапія - вичікувальна тактика на фоні протишокової та гемостатичної терапії. Кровотеча або її рецидив є показанням до екстреної лапаротомії (верхньо-середньо-серединна). Паренхіматозну кровотечу зупиняють з використанням безшовних способів гемостазу: фізичних (електрокоагуляція, придавлювання тупфером або тампоном, просоченим гарячим фізіологічним розчином натрію хлориду) або хімічних (аплікація гемостатичних агентів Surgicel або Tachocomb). Операцію закінчують дренуванням правого піддіафрагмального, підпечінкового просторів і малого тазу трубками діаметром не менше 8 мм і пошаровим ушиванням рани.

№ 34 Білет 8

1. Клінічна задача. Хворий Х, 25 р., 3 місяці тому був оперований з приводу проникаючого ножового поранення грудної клітки справа. У ранньому післяопераційному періоді виникла гостра правобічна емпієма плеври. Протягом 3-х місяців зберігалися явища інтоксикації та гнійне виділення по дренажу із плевральної порожнини. Температура тіла субфебрильна. На рентгенограмі ознаки обмеженого накопичення рідини в нижніх відділах плевральної порожнини справа.

А) Установіть діагноз.

Б) Визначте діагностичну та лікувальну тактику. Обгрунтуйте її.

А) Попередній діагноз: Хронічна емпієма плеври. Фібринозно-гнійна стадія.

Б) Діагностична тактика:

- КТ ( встановити факт наявності залишкової порожнини, оцінити стан її стінок, парієтальної і вісцеральної плеври, легені).

- Діагностична плевральна пункція (вивільнення плевральної порожнини від ексудату і повітря та вирішення подальшої тактики лікування)

- УЗД (необхідно для визначення точки для безпечного і адекватного

дренування плевральної порожнини)

Лікувальна тактика:

- VATS (хірургічне видалення нежиттєздатних, пошкоджених і інфікованих тканин і тканинного детриту з поверхні рани для поліпшення загоєння потенційно здорових тканин, часткову декортикацію.)

- Дренування плевральної порожнини по Бюлау.

- Антибактеріальна терапія: ампіцилін + сульбактам по 0,5 г 3 рази на добу в/в;

- - Дезінтоксикаційна терапія: розчин глюкози 400–800 мл/добу, Неогемодез 400 мл/добу, сольові розчини (фізіологічний) 1000–3000 мл. Розчини вводять під контролем центрального венозного тиску чи діуреза.

- - Корекція мікроциркуляторних порушень: гепарин натрій 20 000 ОД/добу.

№ 35

1. Клінічна задача. Хворий В., 39 р., доставлений до хірургічного відділення у важкому стані з проявами гострої кишкової непрохідності. Протягом місяця лікувався з приводу правобічної нижньодольової пневмонії. В екстреному порядку була проведена операція – лапаротомія – усунення кишкової непрохідності. На 7-му добу після операції стан хворого різко погіршився: виражена задишка, температура тіла 38-39⁰ С. При рентгеноскопії органів грудної клітки визначається рівень рідини до ІІІ ребра справа.

А) Сформулюйте попередній діагноз.Яке ускладнення розвинулося у післяопераційному періоді у хворого та яка його причина?

Б) Якими додатковими обстеженнями підтвердите ймовірний діагноз?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Попередній діагноз:

Основне захворювання: Негоспітальна правостороння нижньодольова пневмонія.

Ускладнення : Гідроторакс (емпієма плеври) ?

( поки не дізнаємось тип рідини в плевральній порожнині)

Ускладнення виникло внаслідок: Імунітет хворого був і так ослаблений внаслідок пневмонії, і можливо емпієма не виникла, якщо б не провели хірургічне втручання, але так як це хірургічне втручання було невідкладним( потрібно було усунути кишкову непрохідність), воно ще більше послабило імунітет, і виникла емпієма, як ускладнення пневмонії.

Б) – Діагностична пункція плевральної порожнини в 6-8 міжреберї справа по задній аксілярній лінії. (отримання серозного, гнійного, геморагічного ексудату).

- Рентгенографія органів грудної клітки Наявність рідини в плевральній порожнині

- аналіз вмісту, отриманого після плевральної пункції

- УЗД органів грудної клітки (вільна рідина в плевральній порожнині).

В) -Хірургічне лікування, а саме : закрите - дренування плевральної порожнини за методом Бюлау.

- Антибактеріальна терапія: амоксицилін + клавуланова кислота по 1,2 г 3 рази на добу в/в.

- Дезінтоксикаційна терапія: розчин глюкози 400–800 мл/добу, Неогемодез 400 мл/добу, сольові розчини (фізіологічний) 1000–3000 мл. Розчини вводять під контролем центрального венозного тиску чи діуреза.

- Корекція мікроциркуляторних порушень: гепарин натрій 20 000 ОД/добу.

- Бронхолітична терапія: теофілін 5–10 мл 2,4% розчину 2 рази на добу в/в крапельно.

- Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 1,5–2 г/добу перорально.