5 Курс / Ревматология / НАЦИОНАЛЬНЫЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-«ДИАГНОСТИКА-И-ЛЕЧЕНИЕ-АНЕМИИ-ПРИ-ХРОНИЧЕСКОЙ-БОЛЕЗНИ-ПОЧЕК»

В.Ю.

Шило – доцент кафедры нефрологииФПДОМГМСУим.А.И.Евдокимова,

к.м.н.

В.А.Добронравов

- профессоркафедрыпропедевтикивнутреннболезнейПервогоСанктх

-

Петербгосударствергскогомедициун имверситетан.акадскогоного.И.П.Павлова,зам.д

и-

ректоранаучно

-исследовательскогоинститутанефрологииПервогоС нкт

-Петербургского

с-

ударственногомедицуниимверситетанского.акад.И.П.Павлова,доктормедицинскихнаук,

профессор

А.Ю.

Земченков - заведующийотделендиалСПбГБУЗГородская«заемМариинскаябол

ь-

ница»,

доценткафедрывнутренболезнейинефрологииСевероих

-западногогосударственн

о-

гомедицуниимверситетанского.И..МечниковаСЗГ( им.И.. ечниковаУ),доцент

а-

федрынефрологиидиализаПервогоСанкт

-Петербгосударствергскогомедицинскогоного

университетаим.И..ПавловаПСПГМУ( им.И..Павлова)

, к.м.н.

К.Я.Гуревич

- профессор СПбМедицинскойакадемиипостдобразпл, омногования

Меди-

цинскийдиректорFreseniusРоссия,д.м.н.профессор,Medical Care,

Л.В.

Лысенко - профессоркафедрывнут, офессиональныхенних

заболеванийпульмон

о-

логии МПФ ГБОУПВОПервый

МГМУ им.И.М.Сеченова

, д.м.н.профессор,

В.М.Ермоленко

- заведующийкафн фролгемодГБОУДПОРоссийскаяализа

медицинскаяакадемияпоследипломобразоваМинздраваРоссииогоя

,д.м.н.профессор,

А.В.Смирнов

- заведующийкафедропропедевтикивну

треннихболезнейПервогоСанкт

-

Петербгосударствергскогомедициун имверситетан.акадскогоного.И.П.Павлова,дире

к-

торнаучно -исследовательскогоинститутанефрологииПервогоС нкт

-Петербгосударгского

р-

ственногомедицуниимверситетанского.акад.И.П.

Павлова,доктормедицинскихнаук,пр

о-

фессор

Н.А.Томилина

- зав.кафнефрологиидФПДОМГМСУйим.А.И.Евдокимова,

зав.отделом

нефрологичеспроблемтрансплантациипочФГБУки« х

«Федеральныйнаучцетран

с-

плантологииискусстворгановимеакаиных

демикаВ.И.Шумакова»,

д.м.н.

профессор

Н..Хасабов

- доценткаф фдигемодРоссийскаярыолГБОУДПОализамедици

н-

скаяакадемияпоследипломобразоваМинздраваРоссииогоя

, кандидмедицинскихаукт

Е.М.

Шилов - заведующийкафн фролгемодИнститутапрофессиональнализа

о-

гообразованияИ()ПМГМУО

имениИ.М.Сеченова,главныйвнештатныйспециалист

нефролМинздраваРФ, омедицинскихгктор,профессорук

Г.Д.Шостка

– профес кафедрывнутреннихболез

нейинефрологииСеверо

-западногогосуда

р-

ственногомедицуниимверситетанского.И..МечнСЗГ( .Им.кова.МечниковаУ),

д.м.н.профессор,

.

дов лечения и практики диализа)

ESAM - European Survey Anemia Management (Европейскоеисслеанемидованч)нияие

EBPG - European Best Practice Guidelines (Европейскрекомендациипооптимальнойпракт

и-

ке)

ERA-EDTA - European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (Европей-

ская почечная – Европейская ассоциациядиализатрнсплантации)

IRIDIEM - Individualized Risk-profiling In Diabetes Mellitus Study.

KDIGO – Kidney Disease – Improve Global Outcome – рекомендациипо

улучшению глобальных

исходов приболезнипочек.

тиваНаципочечннальногофондаСШАпулучшению

исходовлеченияприболезнип

о-

чек)

OPTA – Optimal Treatment of Anemia (рекомендациипооптимлечениюанемиильному)

REBPG - European Best Practice Guidelines (пересмотрЕвропейскиенные

рекомендациипо

п-

тимальнойпрактике)

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКЦИИ201

4 ГОДА

Со времени выхорекомендацийпредыдущихв 2

006годупрошелнемалый

срок.ПоявлениерекомендацийфактическисовпаловедениемпрограммыДЛО,

сделавшдоступнымипреЭПОпаратыйв/вжелезавбольшрегинстонове

нашейстраны.

Это позитивносказалнапрактикесьррекциинефрогенной

анемиивРФ

,т ак,числобольныхцелевымизначениямиуровнягемоглобина

возрослоболеечемвдвое

,авомнорегикоррекциюонах

анемиисталпров

о-

дитьещенапреддиализныхстадияхХБП

.Нарядусэтим,впоследниегодыз

а-

вершеныиопубликованыольшконтролируемыесс

ледования,существенно

повлиявшиенапрактикукорран,вошликциимиикл практикуническую

о-

выеэритропоэз

-стимулрующие лекасредстваственныепролонгированногоде

й-

ствия,

биосимилярыэпоэтинов,опубликованымеждународныерекомендации

экспполеченртов

июпочечнойанемииKDIGO.

Такойобъемновыхданныхтр

е-

бует переотдельныхсмысленияположенийрекомендаций

,чемуипосвященаих

новаяредакция.

РАЗДЕЛ 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

НЕМИИПОЧГ ЧНОГОНЕ

ЗА.

АКТУАЛЬНОСТЬКЛИНИ

ЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬПР

ОБЛЕМЫ.

Нефрогеннаяанемия

закономесложняеттечехронипочечниееской

е-

достаточности,обычнонаблюдаетсяприсниженииклиреатининанса

до40 -

60мл/мин,иногданаболеер стадияхннихзаболевания,наприд мер

а-

бетическойнефропатииДН().

АнемияприХБПноситхарактергипорегенератхром,нормнорм цной

и-

тар,сосниженнымойчисломретикулоцитособевырначалунозженав

а-

местипочтельнойрачнойЗПТ()иупииациентовнадиализе.

Анемияпоче

ч-

ногогенезаширокораспространенапривс

ехвидахЗПТ,однаконаибольшее

числобольанемиейыхаблюданапрогемодиализераммномтся

:приотсу

т-

ствиилечения

уровеньгемоглобинаменее10/дл

обычно наблюдается более чем

у 90%больных.

Неснаеемотряножественныйгенез,р

ешающийвклпатод

ге-

незнефрогеннойанемиивноситдефицитвырабэндэритропткигенн гоэтина

(ЭПО)впочках.Вдоэритропэпохуадеквоэтиновуюрранемиитнаякция

больннадиализеытруднорхлазадачейзрешимой

ирешаласьглавнымобр

а-

зомприпомощигемотрансфузий

, чтоп

вышалорискнемедленныхтрансфузио

н-

ныхреакц,передачив йрусныхинф, ерегрукцийжеле,сенсибилизомки

а-

ции.

Разработкаивнедреклипрактикунипрепаратовческую

рекомбинантногочеловеческэритропчрЭПО( )нереволюциоголькоэтина

н-

нымобразомпов

лияланалечеанемизменило,ноивциеломпредставление

обадекватнзаместипочет.рапиичнойельной

Какпокарезкоуалиьтаты

н-

тролируемых,рандомизирисслед,выполованполномсооенныхий

т-

ветствиипринципдоказмедициа,тельминойы

ечение нефрогенной анемии

непосредственноснижаетзаболеваемсмертнбольныхость

сХБП ,главным

обрзасчзомердечнот

-сосудистыхинфекциоослож.Кдругимнныхений

позитивнымрезультатамкорранемиикцииожтнестиулучшокачествание

жизни,повышениеработос,увеличенияпособностиереносимостифизических

нагр,улучшениекзогнитивк

нойиполовойфункций.

Следовательно,

анемия

являетсяпотенциизменяемымфарискакторольнозаб леваемостисмертн

о-

стибольныхнаЗПТ.Еес

воевременная коррекция

до рекомендуемых целевых

значений являетсянеобходимымусловием

медсоциальнойцинскойре

абили-

тациибольныхна

ЗПТ иповышаетэффеклечцеломивностьния

.

Впоследниегодывсебольшеевниманиеуделяетсяпрофилактикекоррекции

анемиинараннихстадиях

вструктуререно

- икардиубопротекциисльных

ХБП.Узначчислаботельныхого

к началу заместительнойпоч рапиичной

анемиявесьмавыр.Возмжена,чткорржнонемииможеткцияспособств

о-

ватьиуменьшениютемппрогрессивХБП.Поэтомукоррекциюанемииованя

можнорассмкакв частьжнуютриватьпрограммыренопротективнойтерапии

для снижениярискасмертиэтойкатегорпациентовкакдо,такпосленачала

ЗПТ.

РаспростраженностьивыранемииЗПТв

России значительнопр

е-

вышанаплетоказателигичныеразвитыхстранмира.Так,поданным

ESAM бо-

лее половины больныхвЗападной

Европе (53%) достиглицелевогоуровнягем

о-

глобина(

>11 г/дл)

. Существенныйпрогрессбылдостигкорра емииуткции

в России.Еслив2005г.

больных сцелевымуровнемгемоглобина

поданнымР

е-

гистраРДО

было неболее

20%,ток2010годуихчисловозросло

до50% . Суще-

ственноснизилось

числопациентовнедопустинизначениямикимигемогл

о-

бинаменее(

9 г/дл).

Однако,всееще

наблюдаютсуществення

ые различия в

результатахлеченияанемиивразличныхрегионахнашейстракоторые, вс

е-

гдаможнобъяснить

нехваткойпрепаратовдлеченияанемииилинедостато

ч-

нойтехническоснащенностьюдиализныхтделений.

Следовательно,проблема

коррекции анемиинаЗПТвна

шейстранеостается

актуальнойи

имеетвысокую

клиническуюзначимость.

Создание ивнедрениекли

ничеспрарекомендацийуютикуполечениюанемии

благоприятнымобразомсказалосьнарезуллеченияанемиитатах.Так,

пода

н-

нымисследования

ESAM II, послевнедренияЕвропейскихрекомендаций

EBPG

числобольных,достигшихцелевого

уровнягемоглобина

, возрс53до67сло%.

Несмотряналичиемеждународныхкомендаций,многиестранысоздают

национальрекоме,сучетособенностейыедациисистемыздравоохранения

каждойстраны

исоставапациентов

.Внашейстране

создание национальных ре-

комендаций сталоособенноактуальнымпосвк ючения

ряда препаратовЭПОи

железав

Перлекарственныхченьпрепаратовдляобеспечельготныхегия

о-

рийбольных ,чтовпервыесозда

лопредляпосылки

возмкоррекциижностип

о-

чечанемиинавсойт йрриторРосси. ии

В основуРоссийскихнациональных

рекомендаций 2006г.

легли данныеРоссийскихисследований,

международные

рекомендации REBPG, ОРТА,рекомендации

NKF - K/DOQI , разработанные на

основеопублирезуклованныхиническихьтатовисследова,выполненныхий

с

позиций доказательмедици. нойы

Заэтотперизавершеныопубликованыд

крупныемеждуконтаисследованияролируемыедные,большинствекоторых

принучастиеРоссмалиц ,опубликованынтрыйскиемеждународныерек

о-

мендацииэкспертKDIGO,такжеозициявкомме

нтакнимрииазличных

международныхинациональныхнефрологическихобществассоциаций.Суч

е-

томсущественногоразличсоставабольных,идемографяиклинических

е-

скиххарактеристик,

атакжеособенностейсистемыздравоохр,рабочанения

группасчитает

необхосозданиеимым

обновленных Российскихнациональных

рекомендаций вредакции2013года

.

РАЗДЕЛОПРЕДЕЛЕНИ2.

АНЕМИИ.ДИАГНОСТИК

АПОЧЕЧНОЙ

АНЕМИИ.ЦЕЛИЛЕЧЕНИЯ

.

2.1. Определениеанемии

вравнойстепениотноситсякбольнымна

преддиализ-

ныхстадияхХБ

П,иприменимокбольнаЗПТ, езависимоымотеемодальности

(ГД,ПД,АТП).

Основнойкритерийдиагнос

тикианемииупацсХБентов

П –

снижениеконцгемоглобнтрации(Hb)нижесредуровняна2егоа

стандарт-

ныхотклонения (т.е.менее95%уровняздоролиц)сучетомвыхозрастаипола

.

Представленныезначениясраваналогичнымиимыпоказателями,которыеб

ы-

ливзятызаосновуопределенияанемии,представленногоэкспертамиВОЗ

е-

сколькодесятилетназад(<12,0г/длуженщинй

<13,0г/длумужчин).

Темне

менее,дляРоссиив

еличинаоптимальконцеHbдляпациентовтрацииойсХ

БП

определена поуровнямHb,характедлевицярпопуляциинымиопейской,пр

о-

живнвысотеающихниж1500м надтровуровнемморя,истрадающих

о-

путствующимизаболеваниями

.

Рекомендация:

Анемиейубольных

наЗПТ следуетсчитатьснижениеHb

•

<12,0г/длупожилыхмужчин

иженщин (старше70лет)

Снижениегемоглобизначенийуказа ных

требуютпроведения

диагностическихмероприятийдляуточнения

причинразвития

анемии.

ПрипостоянномнаблюдпациентовХБПналииданныхобчииуровнеHb

можзаметитьначалосдвигиэтихпоказателейныесторонуснижения.Умен

ь-

шениеболееHbчнам15%

отобычногоиндивфизиодуалогическогоьного

уровнядажепризначенияхданныпарам,формальноещептовеышающих

нижграницуююормы,отражаетпрогрессирпочечнойпатологивпвание

о-

следствии,какправ, кпояловявдитанемиилению.ойТакаяна

чальная

отрицательнтмечатьсядинамикHbжетужевостадии2 ХБПСКФ( 60

-89

мл/ )иболеенхарактернадлмужскогоицяпола.В

такой ситуациицелесоо

б-

разнопроведениесоответствующпревентивной( )диагностлеч. нияки

2Патогенез.2..

Основныепр

ичиныразвитанемиипрХБПя

- недостатоквыр

а-

боткиэндогеннэритропЭПО(),уменьшениегосрокаэтинажизниэритроцитов

условияхуремическогоокружениясупрафизиологический( гемолиз)дефицит

железа.Такимобразом,почечнуюанемиожнохарактеризовать

какгипорег

е-

нераторнуюЭПО

-дефицспригемолизазнакамитдефицитауюжелеза.Срок

жизнинормальныхэритроцитовсоставляет100

-120сут,ноприуремииконс

о-

кращаетсядосуток80.Примененияразличметоддиализапыхозволяет

нормализоватьТ

1/2 эритроцитов,носыздоровыхороткелицпродолжител

ь-

ностьжизниэритроцитовбольныхсХБПполностьюнормализу,свидетелтся

ь-

ствуя,чтоснижениеТ

1/2

обусловленонедефектомсамэри,хауремтроцитов

и-

чесокружениемим.Существезначениеусилненоемииза

цимеюти

кровопотери,связанныекакгемост(дикроваэкстракорпораллизом

ь-

номконтуре,кровотеченвзятиеизместпун, кровицанализы),так

скрытыекровжопотерилудочно

-кишечныйтракт.Последниеотчастиобусло

в-

леныдефектомтромбоцито

виусугубляютсянафонеприменениягепарина.Вто

жевремяадекватныйгемодиализ,уменьшаясодеуремическихжаниетоксинов

сы,ворключаявозможныхткеингибиторовэритропоэза,положительновлияет

напродукциюэритроцитов.

Дляуремиихарактеренбс

олютный,такиотносительныйдефицитэндоге

н-

ногоЭПО.Дифференцировкамультипотентныхстволовыхклетокзрелыеэри

т-

роцитыосуществляетподконтролемЭПО,особеннораннихятадэр трях

о-

поэза.Вфизиологическуслп вияхддержобрзависимостнхвается

тьмежду

уровнемгемоглобигематокрита( )синтезомэ догенногоЭПО.На,пример

о-

терядаже500млкровивполнедостаточнадляповышеуровнясигнальнойия

РНКипоследующактивнойэкспрЭПОеритуссиийф бробластулярными

а-

миинтерстициякоркмозгвого

овогослп.Прячкивыраженнойпостгемо

р-

рагическойанемииуровеньэндогенногоЭПОможетповышаде,сяткиься

т-

нидажетысячиразпосравнениюпервоначбольши.У ациентовымства

сХПНтакповышегонепроисходстадияххотянраннияХБПипх

очкис

о-

храняютспоксобностьинтезувысвобождениюЭПОответнагипоксию.Для

ХБПхарактернадиссоциациямеждууровнемгемоглобинакровиренальной

продукциЭПО.Воснэтогофве,йноменакакпо,лагежитарушениеют

сложнейшеговзаимодействияин

терстфицибробластов,к пилляровльных

у-

булярныхклет,неодлябходимыхкобеспечениянормальногогемопоэза.

ПринекоторыхформахХБП,вчастностиприДН,канальцеваядисфункцияра

з-

виваетещеприумеренсяниженеСКФразоуровняхипроявляенойых

тся

утолщениембазальноймембрканальцевкапилляровныклубочка,канальцевой

гиперт,повышениемрофиейеабсонат,стагнациейриябциикровотокаперит

у-

булярныхкапиллярах,чтонарушаетсинтезЭПО.

Длявосприятияинтеграцгипоксиюответапочкина кри

тическиваженнд

у-

цируемыйгипоксиейфактор(HIF)регулируеттранскрипцию. HIFкислород

-

чувствитгенов,такихкакеЭПОльных, актидругихвностьажныхмед

и-

аторов,частнVEGFосэндотелиальныйудисти( факроста),ранспоор

р-

теровглюкозыиси

нтетазуокисиазота. HIF

- гетеродимер,состоящийизальфа

-

ибета - субъединиц,егоп стоянноэкспресспочк.Вотсутствиигипоксруютии

HIF-1α иHIF -2α быстдегПри. опаденииуютургемоглобинаовняпрои

с-

ходитингибидегальфарадов цниие

-субъединиц,чтос условияздаетдимер

и-

зациис HIF

-1α.ВрезультатеактивныйкомплексHIFсвязываетсякомплеме

н-

тарнымсайтомусиливающего« »участкагенаЭПО,повышаяпр дукцию

последнего.Активныерадикалыные,содкоторыхержаниевсегдап

о-

вышеноприХБП,ус

коряютдеградациюHIF

-1α иподавляютэкспрессиюгена

ЭПО,ослабляяадаптациюканалкгипоксииетокьцевыхнамолекулярном

уровне.КподеобнойградацииHIF

-1α пригипергликемияводитприДН.В

о-

следнемслучаеопределеннуюрольвнедостаточнуюпродукци

юЭПОиграет

автономнаяполинейропатия.

2.3.Диагностанемиика

. АнемияприХ

БПможетразвследствиеивраться

з-

ныхпричин , помимодефицитаэритропоэтина.Базовое

клинико-лабораторное

б-

следование призванодать

информацстепентипеан,активностимиию

эритропоэза,

наличии функциональноактивногожелеза,доступногодля

эритропоэза

его запасах.Исследованиеконценэритрплазмеопоэтинаации