5 Курс / Ревматология / лечение-АА-и-AL-амилоидоза»

Убедительпоказателхроничхарактераымвомского

спаленияявляетсятакже

анемияхроническихзабо,ддиагностикилеванийякоторойважновыявить

избыточныйуровеньферкров.Посколькуитина

SAA

активнопродуцируется

синовиальнболочксуставов,дополниойфакторомрискаамилоидозаельным

являетсяманифес

тациявоспалительзаболевасуставнымси .дрогоиямом

Всеклиническиеформы AL

-амилоиобуследоинымзавлены

этиологическимфактором

– В-лимфоцитарнойдискразией

,характеризующейся

формировананомаклонап азматическихьногоВемли

-клетоквкостноммозге,

которыйпродуцируетиммуноглобул,обламилодающие. догенностьюны

ОтноситболедоброкачественнаяльноприпервичномAL

-амилоидозе

плазмоклеточнаядискразия

риВ -гемобластозахмножеств( миелома,болезннаяь

Вальденстремаидр.обладает) признакамизлокачественнойопух.Аномальныйли

амилоидогенныйклонплазмаклеможетформическихоктакжезроваться

плазмоцитов,локализующихсявнекостногомозга,вэтомсл

учаеможетразвиваться

локальныйамилоидзвестны,на болеекальнформALые

-амилоидоза –

амилоидозтрахеи,бронховгортани,такжемочевогопузыря.Предшественниками

AL-амисллегкиеужатоидацепи(lightмоноклональнchains)иммуноглобулина, го

чаще λ,реже

κ-тип.Такимобразомв,выявленплазмаклеточнойдискразии

необходимодлядиагностикиAL

-амилоидоза,нотакжесцельюоценкиегор ска

диффередиаг.Посколькундляциозального

AL-амилоидозахарактерны

олигосекретмоноклональныегаммапатирные

и,необходимоприменение

высокочувствитеметодовопределениямонокиммуноглобулиновь.Вальных

последниегодыполучданныевысокойраспространенностиолигосекреторных

моноклональныхгаммапсредилицстаршелеттий50,которыеобозначаюткак

моноклональныегаммапнеясногозн тиичения

колит),аутовоспалительныезаболеванияподагра(тяжелого

рецидивирующтеч,с ниямп йныриодичесго

киелихорадки

-

периболезнь,дическаякриопиринопатии,

TRAPS,

гипериммуноглобулинемия D),хронагноенияическиетуберкулез( ,

бронхолезнь,экостеомиелитатическаядр.),злокачественные

солидныеопухоли.

9. РискАА

-амилубольныххроническимиидозавоспал

ительными

заболеваниямиповышаетприперсистирующемповышениия

маркеостройфазыв спалениявС("

-реактивныйбелок,

SAA),

наличиеанемиихроническихзаболеванийповыше( уров яием

феркр),особенноитвсочетаниив насуставнымсиндромом

(синовиты)

.

лимфопролиферативнымизаболеваниямивходятгруппу

риска

AL-амилоидоза

Клиническиепроявленамилоидозая

Длявторичнамилхарактобидозагораннлнаеерно,чеприалоем

первичномсредний( возабрастоколевших4065,соответственно)При.

этом80%больныхобращаетсякврачупериодвозникновения

протеинурии

нефротическогосиндрома,развивш

ихсяпоследлительноготеченияхронического

воспалительногозаболевания

–

ревмаостеомиелитадногоар,тр ,

перибоидрлез.ическойОсновнжалобойтакихявляютсяльныхотеки

различнойвыраженнсимптпредромыстикамилоидозусполагающего

заболевания.

Наиболеетяжелаяразнообразнаяклиническмечаетсякарт

у

больныхAL

-амил,длякотоидозомхаргенерализованноеогоактерно

поражение.

Ведущимижалобамитакихбольныхявляютсяодышка,явленияортостатизма,

синкопальстоя,обусловлесочетанияыеамилоидозасердцанныеем

ортостатическойгип, дновремтензии

еннообычноубольныхнаблюдаютотеки,

обусловленныенефротическимсиндромом,меньшстеп,недостаточностьюйни

кровообраще.Характервыражпотмассынтелиярянн(9 я

-18кг)вследствие

нарушениятрофикимышцбольныхспериферическамилоидной

полиней.Другойпричопатснимассыжнойейт являетсянияламоторнаядиаре

вследствамилопораженидногосплетенрвкиыхшечняилистинногой ка

синдарвсасыванияомаушенного.Приосмбольныхтребычновыявляют

увелпечениние/илиселезенки.П

ченьплотная,безболезненная,сровным

краем,нередкогигантская.

Поражпочекние

– ведущийклиническпризнакААALам .ПрилойАА доза

типеамилоидозапочкибываютвовлеченып тологичепроцесспрактическиу кий

всехбольных,приAL

-типенефропатиювы

являюту 80

-90%Поражпоч. екние

наблюдаютиубольныхмногимиформамисемейногоамилоидоза(AFib, ALys, AGel

др.).

Клиничамилоидескифропман,аяифестируеткакправилотия,

ХПН.ИнвогдазможноразвитиеХПНбезпредшествующегонефротическ го

синдро.ПриALт апемилоидозастадийностьтеченияамилоиднойнефропатии

проявляменеотч. етливося

Кособенност ямамилоидозапотносятчекредкосгемаилейкоцитурииьурии,

атакжеартериальнойгипер,кодажеензииприХПНуюотмечаютлишьу20%

больныхААтипомам ещёлоидозарежеприALтипеамилоид.Нефрозатический

синдбольшиеромазмерыпочсохраняютк

сядажепразвитии

прогрессированииХПН.

Механизпрогрессированиямыилоиднойнефропатиидонасто щего

времеизученыполностьюне .Известно,чтофункцпочекпрамилоидозея

коррелирувыраженностьюс тубуло

-интерстициальногоповр, дущегождения

к

развитиюинтерстициафиброзавыявлена( зависиммеждуьотногоосительнойть

площадьюинтерстиц,отражающейстепеньфи,иконцентрацяброзакреатиниейна

вкрови,атакжеобратнаясвязьмеждуплощадьюинтерстициявеличиной

клубочковойфильт)Вы. рации

женностьфиброзапочечногоинтерстиция,всвою

очередь,коррсвелипротеинурииручвбн степльшйзавйнисит

количестваами оидаубочках,чеминтерстиции.Этиданныепозволяют

предположитьобщностьнекотомеханизмовыхогрессирования

амилоидной

нефропатиихроническогогломерулон.Определённыйвкладфрита

прогрессирпочн чндостубольныхвйаниемилоидозомточвностиит

артериальнаягипертензия,усугубляющаяимеющеесяповреждениеклубочковиз

-за

развитияишемическихизменений

.

ПоражениесердцаотмечаютуподавболбольныхяющегоьшинстваALтипом

амиулоидозачастипациентАTTRтипамило,мдлявААтиамилоидозапа

этотсимптомнехарактерен.Врезультзамещениямиокардаамилоиднымите

массамиразвиваетсярестриктивная

кардиопатия.

Клиническиопределяюткард,раноразвиваомегалиюсерд чнаятся

недостаточу (боль22%ужев нболезниостьыхбюте),котораябыстро

прогрессипочтиу 50%паци,рунарядусеаритмияминтов,бываетпричиной

смерти.Особесердечнойностьюед

остаточностиприпервичнамилоидозе

служитеёрефрактерностьтерапии.

мерцательнаяаритмия,наджелудочктахика,синдрп еждевременногодияваям

возбужденжелудочков,различныеблокая

дыисиндромслабостисинусовогоузла.

Вследстотложенияамилоидавкорониеартевозможнорныхияхазвитие

инфармио, бнкардатанаутопсииживаемогобольных6%.Амил идные

отложениявклапанныхструктсимкартинурахлируютклапанногопорока.

ОсновнымпризнакамилсердцанаоЭКГидозамбываетснижениевольтажа

зубцовкомплекса

QRS. ЧастовыявляютинфарктоподобныйтипЭКГ.

Наиболееадекватнымметодовыявлепризамилнакияоиднойв

кардиомисчитаютЭхоКГ,п мощьюкопаможнотиидиагностироватьрой

симметричутолщестенокжелудочков, оеилатациюпредсердий,утолщение

клапановсрегур,гитациейоыпотвполостиперикарда,признаки

диастолдисфункциимиокардаческойнаиболее( характеренрестиприктивный

нарушениядиастолическойфункции

– Е/А более2).

СерьёзнымпатологическимпризнтипеALкомми оидозаужит

ортостатартериальнаягипотензияческая,которуюнабл11%больныхдаютв

моментустановлениядиагноза.Обычноэтотсимптомсвязандисфункцией

вегетативнойнервнойсистемыамило(

идознервныхсплетенийсосудов) тяжёлых

случаяхсопровождсинкопсостояа.Артериальнаяымиетсянг потензияями

бываеттакжеубольныхААтипомамилоидоза.

ПоражениедыхательнойсистечащеотмприечаютAL

-типе,особеннопри

локальном трахеобронхиальномвариантеAL

-амил.Вбольшинствеидозаслучаев

онопротекаетбессимптомноилисоскуднойклинсимптоматикойческой.При

AL-типеамилооднимизраннихпризнакдозаболезниможетбытьхриплостьвили

измтеголосанениембравслотлодствие

женияамилоидавголосовыхсвязка,

опережающегоявлениедистальныхотд путей.Влёгкихтельных

амилоидотклапреимущественрегородкахыальваетсяолярчто( ных

приводкразвкашляитодышки)стенкахюсосудов.Описанытакжеател

ектазы

иинфильтраты ,иногдаопухолевидные

влёгких.Рентгенологическаякартина

неспецифична,смеотрогрессирующейтьдыхательнойнедостаточностинаступает

редко.

Поражениеоргановпищеванаблюдаютамилоидозеренияв70%случаев,

причёмубольныхAL

- иАА -типамиамилоидозачастотапоражениятехилииных

15

отделовЖКТразлична.

У25%больныхпервичнымамилоидозотмечаютпоражениеидное

пищевода,проявляющепреимущдисфагией,котможбытьствяраяоднноим

израннихсимптзаб.Поражмовлеания

ениежелудкакишечникаможет

проявлятьсяизъязвлениямиперфорацихстеноквозмкроейжнымвотечением,а

такжепрепилоробструкциейническойжелудкамчлих ишечной

непроходимостьюиз

-заотложенияамилоидныхмасс.Убольныхс

преимущественным поражениемтолстойкишкивозможнопоявлениеклинич ских

симптомов,имитирующихязвенныйколит.

Наиболеечастымжелудочно

-кишечнымпроявлениемAL

-амилоидоза,

отмечаемымпочтиу25%пациент,быватяжелаямодиаревторнаясвторичным

нарушениемвсасывания.

Возможнойпричинойтяжёлойдиареиэтом,нарядус

инфилькишечнойстенкирацией

амило,втомчисле,ворсиндом

,убольных

AL-типомамислдоужитсфудозавегетативныхкцияервныхсплетений

кишечника.Истиндныйрвсасыушенногоомразвиваеания

тся

приблизительноу 4

-5%больных.ПриАА

-амилоэтис мптомыиднтакжезегда

возможны,томчислекакединственноеклиническоепроявленамило. идозае

ПоражпечприААение

- иAL -типахамилоидозанаблюдпрактическив ют

100%случаев,приэтомобычноот

мечаютнебольшоеувелпечениние3

-4-х

кратноеповышение

γ-глютамищефлопептидазы.чнойсфатазыТяжелое

поражвыраженнойпечс енигепатомегалиейразвернутымипризнаками

тяжехолотмечаестазаогозначитреуже(ся15льно

-25%больных)иболее

характернодляALамилоид.Несмнавыраженнуюогепатомегалиютряза,функция

печени чаще остаетсясохранной.Редкимпризнакилпечениоидозам

является

внутрипеченочпортальнаягипер,ко аязия

может сочетатьсявыраженной

желтухой,холестазомпеч

еночннедоисйтатвидетельствуетодалекочностью

зашедшемпоражрискомпечс енипищеводногокровот,печеночнойкомы.чения

ПринекоторыхвариантахсемейногоALys

-амилоидозаописанытяжелыеспонтанные

внутрипеченочкровотече. нияые

Увеличениеселезен

ки,обусловленноеамилоиднымпоражением,возникает

тромбоц,редкпроявлселезенкимиамилотозубываетидоза

еспонтанный

разрыв.

Пораженервсист,представленноеойиемысимптомамипериферической

нейропатиивегетативдисфу,отмечаютунбольныхкции17%ой типомAL

амиулоидозапациентовссемейнамилнейоиднойразныхопатиейтипов(ATTR,

AApoA1идр.)Кли.

ническаякартинанейропатпривсехтипахам лоидоза

практоди,посческинаобуковалькусходнымиловленапроц: рвуюссами

очередьдегенерациеймиелинооболочнерв,таккожеймпрессиейвнервных

ствоотлоамжениявишелоидаврезультатмией

еамилоидныхдепозитов

стенкахсосудов.

Вбольшинствеслучаеввозникасиммдистальнаяетневропатияричная

неуклпрогрессинным.Вдебютепонерважеовасистемынаблюдаютойя,

главнымобразом,сенсорныенарушения,впервуюочередьболт мпвой

ературной

чувствительности,позжевибрацпозчувствительностиционной,

присоединяютсядвигнарушентельные.Трофическиерасстройствапроявляются

снижениеммассытела.Раннимисимптомаминейропбывпарестезииюттиил

мучительныедизестезиионе(

мен)Ниж. коянвовлекаютсяечностиие

патологичпроцчащве.рхнссе кихй

Дисфувегетативнойервнойкцс частостемыманифестируют

ортостатартериальгипотензиейческойсм.выше(),ин бморочнымигда

состояниями,диареей,нарушениемфункциимочев

огопузыря,импотенцией

мужчин.

У20%больныхALтипомамиловыявляютсиндромдозазапястногоканала,

обусловлсдавлениемср нервадинногозапястномканалеамилоидом,

откладывающемсясвязкахзапястья.Клинэтотическипроявляетсяндром

интенсивнымиболямипарестезиямивI

-IIIпальцахкистипостепеннойатрофией

мышцтенара.Кособесизапястногодроманостямканприлаализном

амилоидозеотносятегопреимущественноеразвитиенатойруке,гдсформирована

фистула,такжеусилениеболейво

времяпроцедурыгемодиализа,возможно,

результатеразвитияфеноменаобкра,индуцыванияф ,чторованногос улой

пришемиикводитсреднерва. нного

Пораконаблюдаютжениепочтиу40%больных

AL-амилоидозом.Длянего

17

характеразнопроно,бразиеявлений

включая

параорбитальныегеморрагии

(патогнодляамилоидозаAL),оничнывозникающиепрималейшнапряжениим

(кашель,натужив)Опис. также,ниебляшкипулыны,узелки,пузырьковые

высып.Нередконаблюдаютнияиндурациюкожи,аналогичнуюсклеродермической.

РедкимвариантомпоракопрженияAL

-типеамислнарушенияоидозаужат

пигментотвыр( усилеациижендототальбинизмаогоия),алопецияного,

трофическиенарушения.

Поражеопорноие

-двигательногоаппаратаредко(5

-10%случаев)возникает

убольныхAL

типомамилоидозаис( ключаяостныеизменприеломнойния

болезни)Приэтом. характтканотложенияамилрвогосходенприбоэтдаих

типахамил:амилоидотклаидозавко,суставываетсятяххряще,си,номвии

связкахимышцах.

Амилоидныеотложенияв

ышцчащен блюдаютхпри

AL-амило.Онидозе

проявляютсяпсевдогипертгипертрофированныймышечный( ельефпри

значительномснижениимышечнатрофиейсилы)илимышц,затрудняющими

движения,мышечнымиболями.

Макроглоссия - патогномоничныйсимптомAL

ипаамилоидоза,отмечаемый

примерноу пациентов20%,обусловлвыраженнойинфильтрациеймышц

амилоидом.Втяжёлыхслучаяхмакроглзатрудняетнеопрлькосспиёмщи

речьязык(можетнеумещатьсявротпо,блвочастольныестийпоп, рхиваются

речьст

ановитсянечленораз), привокобструкциидельнойыхательныхит

путей.ПриААамилоидозенразвивается.

Средидругихорганныхпорприжениймизвестнылоидозепоражение

щитовиднойжелесразвклиническойытиемкартиныгипотиреоза(

при AL-типе

амилои),надозапочечникпоявлениемссимптомовихнедостаточностичаще( при

ААтипеамилоидоза),экзокринныхжелез,привозникновениюдящеесухого

синдрома,лимф.Ре,описаннымденопатиякприALАTTRтипах

проявлением

амилоидоза бываетпоражениег

лаз.

Клиническаякартина

другихтиповамилоидозаарьиру

етвзависимостиот

оснловнойкализации

ираспространенности

амилоидныхдепозитов,

которыеиногда

могутбытьзначительными

напоминатьпроявленияAL

-амилоидоза.

Клиническиерекомендации:

18

органаубольсранееверифыхдиагнозомцированным

амилоидозапорезультатамбиопсиидругогоорга.Однакочная

диагностивозможнатолькпо ощью

орфологического

исследования

15. Наиболеетипроявленичнымамилоидозапочекявляетсяем

протеинурияболеег0/сут,чаще5нефротическогоуровня.

Иногда

примножественноймиеломе

ажзначениеое

приобретает

иммунохимическэлектрофоретическоеисслед вание

мочи для

отличия альбуврамкахамилоидозаинупротеинурии

переполнения(

наличиевмоче

белка

Бенс-Джонса,

реакция

термопреципитациибелкаБенс

-Джнеоблнсадостаточнойдает

информативностью). Дляустановлсвязипротеинурииния

амилоидозом необходимо такжеисключитьпротеинурию

,

связандиабнеуюфропатиейгипертонической

почкой.

16. Характернымпроявламилоидозас являетсярдцанизкаем

амплитудажелудочковыхкомплексовнаЭКГменее( мм5

отведенияхконечн)Пат. стейлогические

Q-зубцы убольных

амилоидозомнередко

являютсяпсевдоинфарктным

и (вследствие

электрически нейтральных отложенам,имитирующихлоидай

рубцовыеизменения

,обусловленные

ИБС),однако

при

значитеамилоидозекоронарныхьномартерийвозможны

истинныеинфармиокардты

а.

17. Наиболеечетуказаниемимнаамилоидозсердцаявляется

утолщениемежжперегородкилуди/илизаднейстенкичковой

левогожелудочкаб ммлее12

приУЗИ,особеннокогдаэти

изменсочетаютсяния

снизкоамплитуднойЭКГ.

Новместетем

важноисключитьистинн

уюгипертрофию

миокардалевого

желудочка улицсналичиемпотенциальныхпричиндля

ее

возникновартериальная( гип др.ния) тензия

.

сердца,нохарамилоиднуюктеризуюткардиопатию

в

дальнейшем.

19. ПрименениеМРТсгадолиниемсвысокойвероятностьювыявляет

инфильтратхарактерпоражениямиокардавный

,хотяне

являспецифическтсяпризнакамилоидозасердца, мм

может

использвкачестведополнительноговаться

его

предиктора,в

осоубольныхенностимоноорганнымкардиальным

амилоидозом.Необладаютспецифичностьювотношении

только

амилоидоза и высокиеуровнитропонинов

N-концевого пробелка

мозговогонатрийуре

тичесфактора( ого

NT-proBNP).

20. Утолщениесвободнойстенкиправогожелудочкапациентовбез

легочнойиартериальнойгипертеявляетсяуказаниемнаии

высокуювероятностьинфильтративногопоражениямиокарда

правогожелудочка,примоноорганном

кардиаамилоидозеьном

такимпациеножбытьрекомендованатамбиопсиямиокард.

21. Признакомамилоидозапечениявляетсяееувеличение

, с высокой

специфможнодиагностироватьчностьюамилоидозпечениу

больных системнымамилоидозом

сгепатомегалией

более15

смпо

даннымкомпьютернойтомографии.Убольныхамилоидозом

обычновыявляюттакжехолестазповышение( щелочной

фосфатазыи/илигамма

-глютамилпептидазы в раза1,5по

сравнениюнормой)Ложн. диагностикамилоидозаяпечени

возможубольныхстяжелойзаст

ойнойправожелудочковой

недостаточностью.

22. Диагностикапериферическамилоиднойполине

вропатии

основывается

впервуюочередь

наклиническойоценке

неврологичпроявленийских

– обычновыявляютразличные

нарушениячувствительности.Из

-запораженияпреимущественно

мелкихнемиелинизиволоконэлектромиографияи ванных

исследованиескопроведнервногостимпульсания

обычно