5 Курс / Ревматология / Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия

Азиаты

Мужской

≤0,9

149×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

Азиаты

Мужской

>0,9

149×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −1,210

Испаноамериканцы

Женский

≤0,7

145×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −0,328

индейцы

Испаноамериканцы

Женский

>0,7

145×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −1,210

индейцы

Испаноамериканцы

Мужской

≤0,9

143×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

индейцы

Испаноамериканцы

Мужской

>0,9

143×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −1,210

индейцы

SCr – концентрацкреатинвсывороткекрови. ная

SCr,мг/100мл= (

SCr,мкмоль/)×0,0113.

Комментарии.

Многочисленисследования,которыхоцениврезультатыыенлисьачаланего

заместительнойтерапии,невыявилипреимуществтакойстратегии.Клиническая

симптоматика – основополкритерийначзаместительнойгающийлатерапии,в

существстеопениределяной

етсянетольковыражур,ноеиуспешностьюмиинностью

коррекцииееосложнениймультидисциплкомандойклиниц,принимающихнарнойстов

участиевнаблюдениибольныхсхроническойболезньюпочек.Принимаярешениео

началедиализнойт ,рапиинеобходиморассматр

ивтавертькжеопределенногоятность

снижениякачестважизниупациебезявныхпотактакомуазанийлечению.Кро, гоме

упациентовсХБПСКФ<20мл/мин,качесальтдиализнойернативетерапии

необходивозможностьрассматриватьвыпреволнениет

ивнойтрансплантациипочки

отживогородственндонора.Прииспорасчльзованоценкигометоддляныхик

остаточнойфункциипочеквстадииХБП5 рекомендуетсяиспользоватьформулуCKD

-

EPIРасчетСКФпо. формуле

MDRDКФ=×креатинин170(Cмг/дл)

- 0,999 × возраст -

0,176×мочевинамг(/дл)

-0,17×альбуминг/)( 0,318;поправочнымикоэффициентамидля

женщин× 0,762,длячернокожих

× 1,18)дарезультат

,

меньшекоррс лирующей

показателемСКФ,определеннымлабораторнымметодом[4].

2. Программадиализного

лечения.

гемодиализадолжнасчитнативнаяартериоться

-венознаяфистула.При

невозможностиформирования

нативной

артерио-венозной

фистулы

используетсяартерио

-венозныйпротез.Применениедвухпросветного

«перма»тункаеннельногогоследуететерав снрассматриватьовномкак

временныйдоступ,предоставляющвремядляформированияартериой

-

венознойфистулыилипротеза.Перманентный« »

туннельныйкатетерможет

рассматриватьсякакпостдоприступянныйневозможностиформирования

фистулыилипротезаилиприпл ниргемнаонедлительныйдиалван за

период.Применениедвухпросветнетуннельногоост«, огоеме» н

катнетеражелательно

,доприуостнеобхиморйсродимостичного

формдоступаиневозможностировавариантовияых.Такойкатетер

наскольковозможнобыстрдолженбытьзаменнаартенрио

-венозную

фистулу,протезилитуннельныйкатетер(

1А) .

Комментарии.

Имеютсяразличныепрограммыгемодиализа

– оттрехразовогонедоелю

ежедн( е)Приэтомнощноговного. минимачастотойявлпроведениеьнойяетсялечения

трижвнед.Немеызлюначимымеекритериемкачествапрограммыгемодиализа

являетсяпродолжительность

лечения – какотдельногосеанса,такисуммарнаязанеделю.

Предокстатогозавлены,чтовыживаемельствабольндосты,оехсшевернолить

длительнпроцедурыдиализасостменееьавляет240минпритрехкратномвнеделю

проведении[5,6,7],т.. м720

инв еделюпридругом,болеечастом.Прижимеэтом

диализноевремя

– этосамостоятельн,независимфактор,оказыввлияниеыйающий

результатылеч,н нияизменныйдажепридостижениидругихцелей,напримердозы

диализа.Данныеположепринятывос ияов

ныхрекомендациях[5,6].

Следуетподчеркнутьразличиемеждупонятиямидиал«время» зное

«эффективноедиализноевремя»:первоефиксируначалоконпроцедуры,второец

–

периодактивноголече,исключаяияачалоокончаниенизкимкровотоком,остано

вки

илизамедленияпроцедуры,связанныеосложнениямит.п.Современнаяаппаратура

позволяетфиксироватьэффектвремядиализа, вноеномслучаеэтодлженлать

перс,сооналтветственнодобавлвремдиализадопредписанногояя .

Надежнофункционирующий

сосудистыйдоступостаетсяключевым,

фундаментальнымкомпонадекваг мо.Идеомногососудистыйизаалдоступьный

долженобеспечитьбезопаснуюэффективнуютерапию,достаточныйкровоток,быть

простыминадежнымвиспользовании,несяминимальныйриск

дляпациента,

получди.Золотымализющегостандартявляетсявысомкокачественнаянативная

артерфиАВФовенстула(),котдознаядлступнараябольшинствапациентов.АВФ

долгове,отлисамымнизкимчаетсянауросложненийвнем, требуетзначимых

дополнительныхвмешательств,экономична[8].

Артериовеимпла,выполнизситатзныенныететилического

биологическогоматериала,применяютсянев формированиязможностиАВФ.

Использованиекатетеровнапрогрдинастоящееммлизевренеом

приветствуется,темменее,доляпациентов,использующихкакжизневажнно

опцию,по

-прежнемурас,чтосвязаноетсостарениемдиализнойпопуляции.Центральные

венозныекатетерыкактуннелиров( такстандартные)устанавливаютсянные

пациенбезпосдтоянногов

оступаприпотребностивэкстренномгемодприализе

позднемнапрналечениевление,навремяформииликоррекцииАВФования.Однако

этдоступможетбытьединственпациентовдоступ,котнымс зданиеилирых

реконструкцфистулыилисосудимплаястого

нтатапредставляетсятехнически

сложным,рискованнымилиневозможным,улицболеестаршвозраста, гордечно

-

сосудистымизаболеваниями/илисахарнымдиабетом.

3. Количественныехарактеристикиэффективностилечения.

3.1. Выведениевеществнизкоймолекуляр

ноймассой

. Маркервданнрангеом

веществявляетсямочевина(1А).

3.1.1. Дозадидолжнализавыражатьсякоэффочициентомщения

Kt/V помочевине,

представвидеэк ленногоилибрированногопоказателя(

eKt/V)и

рассчитанногонаоснованиидвухпуловой

кинетмоделис ческойзменяемым

объемом(1А).

3.1.2. Врутиннойпраэкв либкепоказательрассчитываетсяированный

величинеspKt/V

– показателя,рассчитаформуле,осннаованнойого

однопулмоделисизменяобъевой,сучетоможидаемогоымвлияния

перераспределениямочевины(1А).

Фодлярасчетамулаэквилибрированногопоказателя

eKt/V по

величине

spKt/V сучетомперераспределениямочевины

[5].

eKt/V = spKt/V (0,6× spKt/V/t) + 0,03 (дляартерио

-вендоступа),зного

eKt/V = spKt/V (0,47×

spKt/V/t) + 0,02 (длявено

-вендоступа),зного

где spKt/V – показатель,рассчитываемыйоднокамерноймодели

изменяобъе. момым

Дляопределения

spKt/V вклиническойпрактикеиспользуется

формулас

натурлогарифмом,оснльнымваннднокамернойя

моделисизменяемым

объемомраспредмочевины: ле ия

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008×t) + (4

- 3,5×Ct/Co)×0,55 dBW/V

или,принимая,что

V = 0,55 BW:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008×t) + (4

- 3,5×Ct/Co)×dBW/BW

где

К – клиренсдиализатвконкретныхусловиях; ра

t – продолждиализавм ;тельностьнутах

V – объемраспредациента; ления

Co – исхкоднаянцвещестнтрацмоче( ); виаяны

Ct – концвеществантрацияданныймомврпри(нтмени

определении Kt/V за

процедуру – концентрпоокончанииц я

сеанса

лечения);

BW – веспациента;

dBW – измвпациентанениесавходепроцедуры,что

приблизительноравно

объемуультрафильтрации.

Фодлярмуласчетандартизованногонедельного

Kt/V (stdKt/V)

где10080 – числоминутвнеделе, e

– числоe, t

– средняя

продолжительность

сеансазамесяцвминутах, N

– числосеансовза

неделю.

Прзаборвила

пробкровидлявычисленияпоказателя

Kt/V помочевине.

доступа,приэтомнадоизбегатьвозможностиразведениякровигепарили ном

другимирастворами,связичем

Kt/V можетнедооцени

ваться.

• Конечнпрдолжнабз бираться,чтокиз влиянежатьырецвиркуляции

до,связитупескотмопределятьсяжетройзаниженконцентрацияая

мочипереоцениватьсявины

Kt/V.Вконцедиалприследующаямзаняется

процедура.

− Установискорость

ультрафильтрации= 0.

− Снизитьскородостьвотока100мл/минна15секунд.Это

оптимальный

промежутвремени,необхдляокдимый

того,

чтно,нерециркулирующаябывая

крпопалавь

магистраль

артериальныйпорт.

− Точночер15сезабкундпкратьобу

овииз

артериальногопорта,

ближайшегокпациенту.Вэтомслучаесохраняетсявоздействие

сердечно-легочной

рециркуляции,длявычисления

eKt/V

должно

испольпердзовуроеуха,предназначенноевненийться

для

артерио-венозногодоступа.

• Конечнпробможетзабиратьсячерез1

-2минутыпослесниженияскорости

кровотока,когдаартерио

-венозныйградиентмочевины,связанныйсердечно

-

легочнойрецисчезнет, ркуляцией.Этмеотодличаетсяпреимуществом,так

какпозволяетисключитьвариабельн

остьвоздсердечнойствия

-легочной

рециркуляции,однакоздесьимеетсяопасннедооценкисть

Kt/V из-заочень

раннего перераспределениямочевины.

• Принцивозможнопиальноределенияэквилибрированногопоказателя

концентмочевины,опрчерезацииеделенной30

минутпослекончаниясеанса

гемодиализа,когдапроисходитвырковнцентрацийиванразлсекторахчных

организма.Эквилибрировпрдолжнабаз изартериальногоннаяться

доспослетупащпромытельногокропациентав.ьюВычислениеания

Kt/V

проводитсяпоформулеоднопуловоймоделисизменяобъформуле(емомым

расчета spKt/V

снатурлогарифмом)В.клиническойльнымпрактикетакой

способопределенияэквилибрированпоказателянеудобемалоприменим. ого

3.1.4. Притрехразвнеделюпроведенгемодиализаом/

гемодиафильтрации

минимдодногозсеансальнаядолжнасостпоэквлятьилибрированному

показателю eKt/V – 1,2;чтос ответствует

spKt/V – 1,4Стандартизованный.

недельныйпоказатель

Kt/V (поGotch)

долженбыть

≥ 2.2 (1А).

3.1.5. Показатель Kt/V попробамкровидолжопренжделяться(1Амесячно),если

непроизводитсяпостм янныйниторинг

Kt/V

втечениекаждогосеанса

диализавалидизироваппаратныметоио(диализанснным, мий

фотометричисследовании,уреазныйдртод.)коеасчетом

средней

величинызамесяц(1В).

3.1.6. Прииспользовааппаратныхметодовопределенияии

Kt/V должнабыть

достигнутадозадиализа,соответстводнопуловомупоказателю(ющая

spKt/V,

менее1,4).

3.1.7. Приоценкеэффгемодиализактивностиупациеностафунтовчной

кцией

почекможетучивеличинаыватьсяСКФВ)(2О. дпляакоциентов,

получающихлечениеГДГДФ)(рекомендуевклиническойпрактикея

ориенатироватьсяеобходимыевеличиныпоказателя

Kt/V внезависимостиот

наличияостаточнойфункциипочек(2В).

можетбытьприплюсованокэффективностигемодиалечения.Для зного

пересчетаСКФвэквивалент

Kt/V используетсяметодКасино

–

Лопеса.

Поскнафдиализнойнелькутерапииотмечаетсяпрогрессивнаяутрата

остаточнойфункциипоче

к,приоценкесуммарнойд зычищениядолжны

использоватьсяактуавеличиСКФьныедавнбеыом2лстьюесяцев(2

В).

3.1.9. Продолкасеансаждогоприительностьтрехразовомнеделюлечениидолжна

быть менеечасов4,

внезависимости

отформальногодостиж

ения

эффективностипроцедурыпоказателю

Kt/V наболраннихеестадиях(1

А).

Комментарии.

Несмотрянато,чтоявляетсячевинаспоуремичнымтоксином, ескимтодики

оценкидозыдиализа,основаименавыведениинн,преоые ал руют

нефрологическойпрактике.Этосвязанотем,чтомочевина

–

основнойпродукт

азотистогообмена,накапливающрганизмебольшихкол; чествахйся

распределяювобъеме,сопостаобщимобъеийсяводыворганизмемом;

конценткотоможбытьрлогоацияе

гко,недивоспроизврогоизмерена;которыйдимо

легкопроникаетчервсм з,мбраныприменяющиесядлядиализа.Немаловажным

являетсятакжеито,чтоиспользкинетикимоуванчевбольныхдиализнемк х

настоящемувременинакопленогромстатистическый

ийматериал,позводе яющийать

достовыводы.Многочисленныеерныеисследовпоказминимальныйпределдозыя

диализасеанспритрехкратномвнедиализеелю

– прасчетеиоднопуловогоspKt/V

–

менее1,4;чтос ответствуетсбалансированномуeKt/V

– менее1,2При[5,6,7].

проведенииболеечастыхпроцедурдозаодинсеансможбытье,всвязиньшеэт м

Gotch – менее2,

удобнеепользоварасченедельноготKt/Vпоомься

2.

Какужеотмечал,продолжительностьсеансовсьлеченияявляется

независимымфактором,опредерезультаечеяющПоэтому. нияедопустимоы

сокращениевременилечениянат сновании,чтоф рмальнаяэффективностьсеансапо

показателю Kt/V достигнутараньше,чемзачаса4.Снижениедиализного

времени

допускаетсяприсохраненостаточнойфункцскоростипочек,приклубочковой

фильтрацииболеемл2/мин,ноприэтомопределениеостаточпочечнойфункции

должнопровлабодитьсяне(расчетнымторнымпоформуле)методомнережераза1в2

мес.

Посколькутакоеопредчрезвычайнотрудоемколениезатратно,учитывать

остаточнуюфункцпочекпроценкеиэффдиализактивностирекомендуетсялишь

отдельныхслучая,вобщейпрактикеориентнаприроватьсявеличиныеденные

продолжительностидиализа

ипоказателя Kt/V.

Определедозыдиализапокониемочевцнтрациипро,какправнызвод, илотся

нечащераза1вмесяц.Поскоэффективлькуеченияможетменятьсяпроцедурыостьк

процедуревследствиерециркуляцдоступе,огранскоироченийстивоток

а,

возникнинтрадосложневенияимеется, ализвероятностьпроведенияыхийотдельных

процедур,недостаточныхподозедиализа.Поэтомусчитаетсяцелесообразным

определениеKt/V on

-lineвходекаждогосеанса,еслиэтп зволяосуществлять

имеющаясягемодиа

лизнаяаппаратура.Вслучаепроведенияменеепроцедур2/3

месяцопределениемдозыon

-line,можнорассчитыватьреднийпоказатель

Kt/V дозуза

месяц,виныхслучаяхследуетпользоватьсялабораторно

-расчмет. одомным

3.2. Выведениевеществсреднмолекуй

лярноймассы.

3.2.1. Оценкавыведесреднвещеияемолекулярныхосжетуществлятьсяпо

додиализномууровнюβ

2-микроглобулина. В(2).

− сниженвыраженностид ализнамилУровень( докаидогозательн

ости

В);

− сниженповышенногорискардечн

-сосудистыхосложненийУровень(

доказательности D).

3.2.4. Дляувеличвывсредденияияе

- ивысокомолекулярныхвеществнаиболее

эффективныконвметодикиктивныегемод( ),осуществляемыеафильтрацияна

высокопоточныхди

ализаторах

–

гемодиафильтрахкоэффициент(

ультрафильтрацииболее

20мл/час/ммрт.ст.коэффиц, проседляβиентвания

2-

микроглобулинасвыше0,6)А. . (1

3.2.5. Прииспользованиигемодиафильтраци

on-line критериемэффективности

конвпереносактивногоявляетсяобъем

замещенияпроцедуруА)(1.

Высокообъемнойсчитаетсяпроцедура

конвекционным объемомсвыше24

литров (2В).

3.2.6. Вкачествеспециапоказанийдпроведенияльнвысокообъемнойх

гемодиафильтрацииon

-lineмогутрассматриваться:

− сниженповышенногорискардечн

-сосудистыхосложненийУровень(

доказательностиВ);

− анемия,сопровождающаяс

ярезистентностьюкэритропоэз

-стимулирующим

препаратУровень( докаС)зательностим.

илисмешаннойдилюцииявляютсятруднос

достиженияцелевого

конвекцобъемаилопаснионтр"омбировсть"годиализаниятора

вследствиеизбыточнгемоконцентилиподругйпр.иПчинамрации

предилюционномспособекомпоненте( )замещобъультрафильтрацииния

долженрассчитыватьсяучетом

зведенкровэкстракорпоральномия

контуре(1А).

Комментарии.

Несмотрянамногочисленныеэпидемикогисследованияртныелогические,

установсвязьприменениядиализатороввшиесвысокопоточнымисинтетическими

мембранамислучшейвыживаемостьюбольных,пр

еимуществатакихдиализаторовбыли

доказанытолькопослепр многоцентровоговедениярандомизир ванного

контролируемогоисследованияMPO,доказавшегоповвыживашениебольныхс мости

сахардиабетомснымарушенпитанияприлеченспрхямименением

диализаторовсвысокопоточнымисинтетическимембрана[9]. ми

ДопоследлетэффектГДФнвыжиаихбольныхвыявлялсяаемостьскореена

ассоциур,ноавстивномэпидемиологическихованииданных.Впоследниегоды

опубликованыданныетрехмногоцентровыхрандом

изирконтролируемыхванных

исследован,двухизних: CONийTurkishRAST Study[10] [11]

–

врезультате

последующевторичногоанализаподпоказанруппахположительныйэффект

высокопоточнойгемодиафильтрацииon

-lineнавыживаемостьбольных.Висследов

ании

анализа ESHOLэтотэффектбылпродемонстр[12]припервичноманал.Однакорованзе

приинтерпретациирезультатовэтогоисследованияследуетучитыватьопределенные

методологогран,касающичеисходклнияскинесяойико

-демографической

характеристики больных.Аименно,двеисследугруппыимнемыеликоторыйдисбаланс

поосновнымпрогностическимпараметрам:вгруппеГДФбольныебылинесколько

моложеисменьшиминдексомкоморбидносисключен( балла,соответствующегоием

СД),чутьменьшебылопациенто

вссахарнымдиабетом,практичвдвоеменьшебыласки

доляпациенскате,используемымитоверамивкачесо доступатвеудистого.Кр, ме

39%пациентовбылиисключеныизисследованпоразнымпричинам. я

Темменее,

донастоящеговременинельзясчитать

абсолютнодоказанными

преимуществаГДФ

передГД.

Важноотметить,чтовисследованиибылоESHOLпоказано,что

гемодиафильтрацияon line

статистическидостпозволяетулучшитьвернопоказатель

выживаемостиприконвекционномобъемезаоднупроцедурусвыше23,1литра.

Втоже

время,о

беспечениестольвысконвективногобъематребуетнап яжимовенных

экстраккро,иврпоральногоотока

рядеслучаев,особеннопациентоввысоким

гемоглоби,достижениеданпоказатнобывагомвозможнымебезлятпривлечения

современныхавтоматическихустройств,оптимизирующихконвекционный

трансмембранныйперенос,илибезувеличенияпродолжительности

цедуры.

использовфистуигкатетерыилиьные,соответствующиепредписанному

кровотокуА(1)таблица( 3),такжескоро,соответствующуюокасть

дебитусосудистогодос,чгарантируупа

етвеличотринуцательного

давленияпереднасосомкровинениже

- 200ммрт.ст.

Таблица3Рекомендуемый. размериглвзависимостиот

предписанной

скоровотока. сти

Скоровотокамл(/минсть)

Размер

Внутренний

игл

диамм() етр

≤200

17G

1,5

200 - 280

16G

1,6

280 - 400

15G

1,8

≥400

14G

2,0

Таблица4Схемыдозиров. нефракционированногония

гепарина [14].

Стандартная

Исходная: МЕ25/кг

Приповышеннойкровоточивости

доза

Поддерживающая: 1000

илитромбообразовании изменить

МЕ/час,о тановитьза30

-

дозусоответственнона500МЕ/час

60минутдоокончания

Низкдозая

Исходная: МЕ10/кг

Приповышеннойкровоточивости

Поддерживающая: 10

исключитьнагрудозочную

МЕ/кг/час,о тановитьза

Приперсистирующей

30-60минутдоокончания

кровоточивостиили

тромбообразованизменитьдозу

Таблица5Схемыприм. препаратовфракционированногонения

(низкомолекулярного)гепарина

[15].

Далтепарин

Низкийриск

85анти -Ха-МЕ/кгкакболюсГД(дочас5)или

кровотечения

исхбо30дныйлюс

-35МЕ/кг,поддерживающая

доза10 -15МЕ/кг/часцелевой( анти

-Ха0≥.5

МЕ/мл

Высокийриск

85анти -Ха-МЕ/кгкакболюсГД(дочас5)или

кровотечения

исхбо30дныйлюс

-35МЕ/кг,поддерживающая

доза10 -15МЕ/кг/часцелевой( анти

-Ха0≥.5

МЕ/мл)

Эноксапарин

Низкийриск

100анти -Ха-МЕ/кгкакболюс,приобразовании

кровотечения

сгустковповторить50

-100анти -Ха-МЕ/кг

Высокийриск

50анти -Ха-МЕ/кгприиспользовании

кровотечения

двухпросветногокатетера, анти75

-Ха-МЕ/кгпри

использованииднопросветногокатетера

Надропарин

Обычныйриск

ГДдочас4.Болюбольного:привесе<кг50

кровотечения

2850анти

-Ха-МЕ, 50

-69кг

– 3800анти

-Ха-МЕ, >

70кг – 5700анти

-Ха-МЕ

Тинзапарин

4500анти

-Ха-МЕболюсно

вартериальнуюлинию,

наследующемГД:увеличитьна500МЕпри

видимыхсгуменьш, стк500аМЕхприть