5 Курс / Ревматология / ИЭ
.pdfРазработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии
Клиническиерекоме |
ндации |
«Д иагностика илечени |
е отдельныхформ |
постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита приинфекционномэндокардите
шунт-нефрита»
«Утверждено»
18декабря2014г.
2014г.Москва
Рабочаягруппа
ШиловЕ.М. |
Зав.кафнефролгемодди йИПОГБОУиВализаПервый |
|
|
|
Московскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
|
МинистерстваздравоохраненияРФ, |
вице-президентНОНР, |
главный |
|
нефролРФ,д.м..пр, огфессор |
|
|
БобковаИ.Н. |
Зав.отднефрологииломНИ |
Ц, профессоркафн ди ыологии |
|
|
гемодиализа ИПГБОУВПервыйОМосковскиймедицинский |
|
|
|
университетим.И.М.СеченоваМинистерстваздравоохраненияРФ, |
|
|
|
ответственныйсекретарь |
НОНР,д.м.н. |
|
КамышоваЕ.С. |
СтаршийнаучныйсотрудникотделанефрологииНИ |
|
Ц ГБОУВПО |
|
ПервыйМосковскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
|
МинистерстваздравоохраненияРФ,к.м.. |
|
|
КолинаИ.Б. |
СтаршийнаучныйсотрудникотделанефрологииНИ |
|
Ц ГБОУВПО |
|
ПервыйМосковскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
|
МинистерстваздравоохраненияРФ,к.м.. |
|
|
2
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. |
А. |
АННОТАЦИЯ |
|
|
|
4 |
Б. |
ОЦЕНРЕКОМЕНДАЦИЙСИЛЫКАЧЕСТВАИХ |
|
5 |
||
|
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ |
|
|
||
В. |
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ |
|
|
6 |
|
Г. |
КОДИРОВАНИЕПО |
МЕЖДУНАРОДНОЙКЛАССИФИКАЦИИ |
7 |
||
|
БОЛЕЗНЕЙ10 |
-ПЕРЕСМОТРАМКБ( |
-10) |
|
|
I. |
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТПРИИНФЕКЦИОННОМЭНДОКАРДИТЕ |
|
8 |
||
1. |
ВВЕДЕНИЕ |
|
|
|
8 |
2. |
ДИАГНОСТИКА |
|
|
10 |
|
3. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ |
|
10 |
||
4. |
ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
|
11 |
5. |
ПРОГНОЗ |
|
|
|
13 |
II. |
ШУНТ-НЕФРИТ |
|
|
14 |
|
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
|
17 |
||
3
АННОТАЦИЯ
Представлрекомендациибобщаютпринятыеныевмирепок ходыиагностике |
|
|
|
||
лечению двухформ |
постинфекционгломерулонефритаого |
(ГН) – ГН, |
ассоциированного |
||
инфекционнымэндокардитом |
|
, ишунт -нефрита.Они |
cоставленысоответствии |
|
|
современнымимеждународными[1]отечественными[2] |
|
рекомендациями полечению |
|||
гломерулонефритов,основанныминарезультатах |
|
систематическихобзор |
ов имета |
-анализов |
|
релеваклиисследованийтныхических, |
|
атакже |
накопленном |
насег |
одняшний |
отечествопытадаптациимеждународныхнномрекомендацийуслРоссийскоговиям |
|
|
|
||
здравоохранения. |
|
|
|
|
|
ДанныеРекомендацииследуетрассматривкачестстандартаоказаниявмедицинскойть |
|
|
|
||
помощи,посколькувсуществующклиническойпрактикеобъди м |
|
агностикилечен я |
|
||
определяетсяиндивидуособеннациентовльными,доступностьюстямиразличных |
|
|
|
||
лекарственныхсредстви |
|
спецификой конкретноголечебногоучреждения.Зауместность |
|
|
|
примеданныхРекомендацийениявконкретнойситуациинесетответственность использующийихврач.
4
ОЦЕНКАСИЛЫРЕКОМЕНДА |
ЦИУРОВНЯЙИХ |
|
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ |
|
|
Длярекомендацийсилауккакуровеньзана1,илинет«степени2 »табл.1),(качество |
|
|
доказательнойбазыобозначенокакА,В,С |
, D (табл.2). |
|
Таблица 1. Оценсилырекомендаций |
|
|
(составлена всоответствииклиническимирекомендациями |
|
KDIGO) |
Уровень |
Оцрекомендацийнка |
|
Состороныпациентов |
Состоврачаоны |
Дальнейшее |
|
|
направление |
|
|
использования |
Уровень1 «Эксперты рекомендуют»
Уровень2 «Эксперты полагают»
«Нет градации»
(НГ)
Подавляющее |
|
Подавляющему |
Рекомендацияможетбыть |
большинствопациентов, |
|
большсвоинствух |
принятавкачестве |
оказавшихся |
подобной |
пациентовврачбудет |
стандартадействия |
ситуации,предпочлибы |
|
рекомслендовать |
медицинскогоперсоналав |
следоватьрекомендуемым |
именноэтимпутем |
большинствеклинических |
|
путемилишьнебольшая |
|
|
ситуаций |
частьизнихотверглибы |
|
|
|
этотпуть |
|
|
|
Большаячастьпациентов, |
|
Дляразныхпациентов |
Рекомендации,вероятно, |
оказавшихсяподобной |
|
следуетподбирать |
потребуютобсуждения |
ситуации,высказалисьбы |
|
различныеварианты |
учавстиемех |
зато,чтобыследовать |
|
рекомендаций, |
заинтересованныхсторон |
рекомендуемымпутем, |
|
подходящиеименно. |
допривкачествехнятия |
одзнаакочительнаяасть |
|
Каждомупациенту |
клиническогостандарта |
отвергла быэтотпуть |
|
необходимапомощьв |
|
|
|
выбореипринятии |
|
|
|
решения,котороебудет |
|
соответствовать ценностями преданногопочтениям пациента
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавосновурекомендации уклаздравыйсмыслывается исследователя-экспертаилитогд, обсуждаемаягда теманедопусадеприменкаетвасистногодоказатемыния,исповльзуемыхств клиническойпрактике.
Таблица2. |
Оценкакачествадоказательнойбазы |
|
|
||
(составлена всоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
|
|||
Качество |
|
Значение |
|
|
|
доказательнойбазы |
|
|
|
|
|
А – высокое |
Экспув,ерчтоеныты |
наблюдаемый эффектблизок |
ожидаемому |
||
В - среднее |
|
Экспертыполагают,что |
наблюдаемый эффектблизок |
ожидаемому,но |
|
|
|
можети |
существенноотличаться |
|
|
С – низкое |
|
Наблюдаемый эффектможетсущественноотличаться |
ожидаемого |
||
|
|
эффекта |
|
|
|
D – Оченьнизкое |
Ожидаэффочнеопределенныймыйктньиможетвесьма |
|
отличаться от |
||
|
|
наблюдаемого |
|
|
|
Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций: |
|
Консенсусэкспертов |
|||
5
Список |
окращений: |
|
АГ |
артериальнаягипертензия |
|
АД |
артериальноедавление |
|
АНФ |
антинуфакторлеарный |
|
АПФ |
ангиотензинпревращающийфермента |
|
БМК |
базальнаямембранаклубочка |
|
БРА |
блокаторырецепторовангиотензина |
II |
ГН |
гломерулонефрит |
|
ЗПТ |
заместительнаяпоч рапиячная |
|
ИЭ |
инфекционныйэндокардит |
|
МПГН |
мембранопролиферативный гломерулонефрит |
|
НС |
нефротическийсиндром |
|
ОПН |
остраяпочнедостаточностьчная |
|
ОПСГН |
острыйпостстрептококковыйгломерулонефрит |
|
ПУ |
протеинурия |
|
СКВ |
системная краснаяволчанка |
|
СКФ |
скоростьклубочковойфильтрации |
|
ТПН |
термипочнеальнаядостаточностьчная |
|
ХБП |
хроническаяболезньпочек |
|
ХПН |
хроническпоч достаточностьая |
|
6
КОДИРОВАНИЕПОМЕЖДУ |
НАРОДНОЙКЛАССИФИКАЦ |
ИИБОЛЕЗНЕЙ10 |
- |
|||
ПЕРЕСМОТРАМКБ( |
-10) |
|
|
|
||
Класс XIV:Болезнимочеполовойсистемы |
|
|
|
|||
Блок N00-N08:Гломерулярныеболезни |
|
|
|
|||
N00. Остнефррыйиндромтический |
|
|
|
|||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузмезапролиферативныйгиальный |
|
гломерулонефрит |
|
|
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
N01. Быстропрогрессирующийнефр ндромтический |
|
|
|
|||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузпролиферативныймезангиагломерулонефритьный |
|
|
||
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
N02. |
Рециустойчиваядивирующая |
гематурия |
|
|
||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузпролиферативныймезангиагломерулонефритьный |
|
|
||
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузный мезангиокапигломерулонефритярный |
|
|
||
N03. Хронефрническндромтический |
|
|
|
|||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузпролиферативныймезангиагломерулонефритьный |
|
|
||
|
4 |
диффузный эндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
N04. |
Нефсиндромротический |
|
|
|
||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузмезангиальный |
пролиферативныйгломерулонефрит |
|
||
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
N05. Нефсиритическийнеуточненныйдром |
|
|
|
|||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузпролиферативныймезангиагломерулонефритьный |
|
|
||
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативныйгломерулонефрит |
|
|
||
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
N06. Изолпротеинурияировас ная |
уточненнымморфологическимпоражением |
|
||||
|
0 |
незначительныегломенарушляренияые |
|
|
|
|
|
1 |
очаговыеисегментарныегломерулярныеповреждения |
|
|
|
|
|
3 |
диффузпролиферативныймезангиагломерулонефритьный |
|
|
||
|
4 |
диффузныйэндокапилляпролиферативный |
|
гломерулонефрит |
|
|
|
5 |
диффузмезангломерулонефритгиокапиыйярный |
|
|
|
|
7
А.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТПРИИНФЕКЦИОННОМЭНДОКАРДИТЕ
ВВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИнфекционныйэндокардитИЭ() |
|
|
– воспалительноепоражение |
клапанныхструктурсердцаи |
|
||||
пристеночногоэндокарда,обусловленное |
|
различнымивозбудителями |
, |
протекающеечаще |
|||||
всегопотипусепостро(илиисаподостро |
|
|
го)сциркуляциейвозбудителякрови, |
|
|
|
|||
неспецифическимисистемнымипроявлениями |
|
, |
тромбогеморрагическими |
ииммунными |
|||||
изменениями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗаболеваемостьИЭколеблется |
|
|
разныхстранахотдо310случаевна100000населенияв |
|
|
|
|
||
год[ |
3-6]. ЗапоследннескольколетэпидемиологияИЭсущественноизменилась.Ранее |
|
|
|
|
|
|||
заболпреимущвозраставенновалипацимолентыпредшествовавшимдого |
|
|
|
|
|
||||
(преимущественноревматическим) |
|
поражением |
клапанов |
[3],авнастоящеевремя |
в |
||||
развитыхстранах |
возрослачастота |
ИЭ убольных |
болеестаршего |
возраста (врезультате |
|||||
диагностическихлечебныхпроцедур |
|
|
),улицбезпредшествующегопораженияклапано |
|
|
|
в,у |
||
пациентовспротезировклапанаминными |
,у инъекцинаркомановнных |
|
|
[7]. |
|
||||
Этиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболеечастымивозбудителями |
|
ИЭ являются стрептококки (главнымобразом |
, зеленящие |
||||||
Streptococcus viridans) и стафилококки (преимущественнозолотистый |
|
Staphylococcus aureus, |
|||||||
эпидермальный Staphylococcus |
epidermidis); впоследндесятрольилетия |
|
|
|
Staphylococcus |
||||
aureus вэтиологииИЭсущественновозросла |
[8]. Вразвитыхстранах |
|
основнымифакторами |
||||||
рискаразвития |
ИЭ |
являютсяхроническийгемодиализ, |
|
наличие |
сахарного диабета, |
||||
применение внутрисосудистых устройств, внутривенное введение лекарственныхпрепаратов |
|||||||||
[9-11]. Другивозбудимогутбыэнтерококкиелямиь,пневмок,грамотрицательныекки |
|
|
|
|
|
||||
микроо,хламид,риккетсган,бруцеллы,гризмы.Вибыи |
|
|
|
5-15%случаевИЭвозбудителя |
|||||
выднудаели. ться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПриИЭ |
у50 -80%бо |
льных выявляютпоражпоч,котемниекобытьроежет |
|
|
|
|
ескольких |
||
типов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
ассоциированныйбактеринфекциеммунокомплексныйальной |
|
|
|
ГН; |
||||
•лекарственефропатияострый( наятерстициальныйнефрит,острыйканальцевый некроз);
•инфарктпочки;
• |
острыйкортикальны |
йнекроз; |
• |
абсцессыпочек; |
|
• |
амилоидоз |
|
Примерно у 30% пациентов развиваетсяостроеповреждениепочек |
(ОПП) |
, обусловленное |
||
разнымипричинами |
|
(эмбвполияартчечной,г модинамическиериинарушения, |
|
|
лекарственное,иммунноеповреждение)Ч. |
аще ОПП набулюдаетсястаршегоицвозраста |
|
|
|
илиприинфицировании |
Staphylococcus aureus [12]. У10%пациентовспоражениемпочек |
|
||
развиваетсяХПН |
. |
|
|
|
Патогенез ГНприИЭ
8
ВосноразГНвприеития |
|
ИЭ лежитклассическийиммунокомплексныймеханизм.Вответ |
|
|
|
|
|
напопадающиевкровьбактериальныеантигеныпроисходитвыработкасоответствующих |
|
|
|
|
|
||
антителформированиециркулирующихиммунныхкомплексовЦИК),( |
|
|
|
|
которые, |
||
фиксируясьвклубочкахпочки,вызываютактивац |
|
|
июСН50споследующимповреждением |
|
|||
клубочкаиразвитиемГН. |
|
|
|
|
|
|
|
Морфологическаякартина |
|
ГНприИЭ |
|
|
|
|
|
ГистологическиприИЭразличфокдиффузныйальныйютпролиферативныйГН. |
|
|
|
|
|
||
ДиффузныйпролиферативныйГН |
|
наблюдаетсяу больных20%, |
|
|
наиболеечасто |
|
|
характеризуется картиноймембранопролиферативГНэкстракапиллярГН,реже |
ного |
|
|
|
– |
||
мезангиопрГН.Унекпациенолиферативноготормогутбыхов |
|
|
|
ь обнаруженыдиффузные |
|
||
эндокапилповреждес лиярубезлнихуниямиыеия |
|
|
|
|
|
. Возможенвариант |
|
малоиммГНсполулуняминного |
|
[13]. |
|
|
|
|
|
Особенностями нефрприИЭта |
|
является частое |
обнаружениеваскулитов |
|
|||
внеглсомерулярныхисудовразной |
|
степенивыраженн |
ости тубулоинтерстициальных |
||||
изменений (лимфогистиоцитарная инфильтрация,атрофи я канальцев, |
финтерстицияброз |
). |
|||||
При иммуногистохимисследованиическом |
выявляются |
гломерулярныеотложенияИК |
|
||||
(мезангиальны е,субэндотелиальны е,субэпителиальны е),содержащи |
е иммуноглобулиныА, |
|
|||||
М, G и C3. |
|
|
|
|
|
|
|
Клинико-лабораторизмененияые |
при ГН,ассоциированном |
ИЭ. |
|
||||
Клиническаякартина |
ГНпри |
ИЭ аналогичнанаблюдпри емой |
|
первичном ГН; характерны |
|||
следующиеклиническиелабопраторныеоявления |
|
|
[14-16]: |
|
|
|
|
•Гематуриячастомакрогематур( )всочетанилейкоц/илиятурией
|
эритроццилитарныминдрами |
. |
|
• |
Протеинурияразличной(степенивыраженности). |
Нефротическийсиндром |
|
|
разв10ивается |
-30%случаев. |
|
• |
Артериальнаягипертензия,выраженностькотова ьируетой |
. |
|
•Нарушенфункцпочекповышуровня( иеикрекровати/иеснижениенал
СКФ) ,втомчислебыстропрогрессирующее .
•Снижение уровня комплемента (общейгемолитактивнСН50егческойсти
|
фракций С3 |
иС4 ). |
|
• |
УвеличениеуровнейIgMIgG |
|
. |
• |
ПовышениесодержанияЦИК, своемржащихсоставебактантигенриальный |
. |
|
•Возможнов ыявление ANCA (редко) всочетании с клинической картБПГНиной
|
наличиемв |
биоптатепочкималоГНиполммулунинного |
й. |
||
|
|
|
ДИАГНОСТИКА ГНПРИИЭ |
|
|
Диагноз ГНприИЭ |
|
устанавливосновхарактерныхданныхнииютанамнеза, |
|
||
клиничпр рзнаковескихзультатовлабораторных |
|
|
иссл;решающеедованийзначение |
||
имеютследующиекритерии: |
|
|
|
|
|
• |
подтвержденный диагнозИЭ |
; |
|
||
• |
измененияванализахмочи |
|
, нарушенпочекфункции |
|
|
9
ПрисовртеченииИЭменномт |
|
|
ипичныесимптомы |
|
заболевания |
(интермиттирующая |
|
|||
лихорадкасознобпото,ф рмирклапанного,тромбэмболическийваниерока |
|
|
|
|
|
|||||
синдром) |
могут отсутствова,наперпланвыступайь |
|
|
ют неспецифическиесимптомы |
|
|||||
васкулита,ане, мсдвигимунныеия,поражпоч. ениек |
|
|
|
|
Вр яде |
случаяхсимптомы |
|
|||
поражпочмогутпредшествованиякразверкликарнутойическойИЭинеакь( |
|
|
|
|
|
|
|
|||
называемаянефр« |
|
итическая»маскаИЭ |
|
|
). |
|
|
|
|
|
Большинству больных ГНпри |
|
ИЭне |
проводится морфологическоеисследованиепочечной |
|
|
|||||
ткани из-заопасностивыполнения |
|
биопсии почкивусловиях |
бактериемии или всвязи |
|
||||||
улучшением клиническихпроявлени |
|
й ГН при адекватнойантибактертерапииИЭ. альной |
|
|
||||||
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ |
|
|
|
||||
ГНприИЭнеобходимодифференцироватьс |
|
|
другимивариантамипоражпоченияк |
при |
||||||
даннзаболеваниим |
. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Лекарственный остубулоинтерстициальныйрыйнефрит |
|
(какправило,обусловленный |
|
|||||||
примененпениц,цефаилемилифторхинооспоринов |
|
|
|
|
лонов)имеетсходныеГН |
|
||||
проявлнаблюдаетсягематурия: (ногдаэритроццил),умеитандрнымиенноами |
|
|
|
|
|
|
||||
выраженнаяпротеинурия,нарушенфункциипочек.П лейкоцитарнурияцилиндрые |
|
|
|
|
|
|
||||
болеехарактерныдляОТИН. |
|
Важноезначениеимеет |
времяманифестации |
поражпоченияк |
. |
|||||
ГН,какправило,развивается |
|
впериодразверкликартиныутойическойИЭдоначала |
|
|
|
|
||||
антибактертерапии,тогдакак альной |
|
|
ОТИНвбольшинстслучаевразвичерез10ивается |
|
|
|
||||
болеедней |
|
лечения [17-18]В.егоп свидетельствуетльзутакже |
|
выявлеэозинофилииие |
|
|||||
эозинофилурии.Рец хорадки,дивобусловленнОТИН,частоошибрасцениваюточй о |
|
|
|
|
|
|||||
какследствиенеэффантибактерктивноститерапии. альной |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Острыйканальцевыйнекроз |
|
|
развивается вследствиетоксическогодействияряда |
|
|
|||||
антивблиотиков |
|
результатегемодинамическихнаруше ей |
|
|
|
|
||||
тубул,котинтерстициямовызыватьрыегутстеропротиводные |
|
|
|
|
|
воспалительные |
||||
средства или мочегонныепрепараты. |
|
|
ХарактерклиникойОПН( зуется |
|
олиг/анурия |
, |
||||
наразотемиястающая,снижениеСКФ |
|
|
|
),измененияв |
анализемочиварьируютотпустого« » |
|
|
|||
осадкадопоявлениямногочисзернистыхныхцилгрязнодров |
|
|
|
|
|
-коричневогоцвета, |
|
|||
клетокпочечногоэпителия |
|
эпителиальныйцилиндров. |
|
|
|
|
||||
Инфарктпочки |
|
|
наблюдаетсяу |
30-60%больных |
ИЭ, вызванэмболией |
почечныхартерий |
|
|||
(режеваскулитомпочечныхсосудов),какпра,разиловпериодивазвернутойется |
|
|
|
|
|
|
||||
клиническойкартиныИЭ,номожет |
|
|
|
наблюдаться ичерезнесколькомесяцевпосле |
|
|
||||
эрадикациивозбуд теля |
.П роявляется интенсивнымиболямипояснилиэп гастральнойце |
|
|
|||||||
обл,масти крогема,повышеАД,туриейошнозадержкой, ст.Частомуласочетается |
|
|
|
|
|
|||||
эмболиямивсосудахдругорганов. х |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Амилоидоз |
возникает у 3 -5%больных |
придлительномтеченииИЭ,характеризуется |
|
|
||||||
неуклоннымнарастанпротеинуриием |
|
|
сразвитиемнефротическогосинд |
рома; |
|
|||||
особенностьюявляетсохраняющемсяразвитиеХПНпри НС. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Инфекциэндокардитне дифференцироватьбходимонныйс |
|
|
|
|
|
асептическим |
||||
тромботическимэндокардитом, |
|
котморыйжетсложнятьтечениеопухолевогопроцесса, |
|
|
|
|||||
10