5 Курс / Ревматология / додиализных-стадиях-ХБП

«П итание больныхна

додиализных

стадияххроническойболезнипочек

»

2

Рабочаягруппа:

Милованов Ю.С.

–

ведущийнаучныйсотрудник

Научно-

исследовательскогоотдела

нефрологии Научно-исследовательскогоцентра

,

профессоркафн дигемодыолИПиервогоОМГМУализа

им.И.М.Сеченова,

д.м.н.

Лысенко

Л.В.

– профессоркафедрывнут, офессиональныхенних

заболеванийпульмонологии

МПФ ГБОУПВОПервый

МГим.И.М. У

Сеченова, д.м.н.профессор,

МиловановаЛ.Ю.

–

старшийнаучныйсотрудник

Научно-

исследователотделаЗдоровьесберегающихтехнскНаучногологий

-

исследовательскогоцентПеМГрвогоим.И.М.СеченУ

ова, к.м.н.

ШиловЕ.М

. – заведующийкафн фролгемодИнститутаализа

профессиональногообразованияИ()ПМГМУО

имениИ.М.Сеченова,

главныйвнештатныйспециалистнефрологМинздраваРФ

, д.м.н.профессор,

3

Содержание

Терминология

4-5

ДиетыубольныхХБП

5-6

ЛекарсобеспечениетолерантностивнноеМБД

6-8

ВлияниеМБДнапрогрессированиеХБП

9-10

ПокМБДазания

10-11

ПротивопоказанияМБД

11

Соевыйбелок

11-13

ПотреблениекалияфосфораприХБП

13

КонтрольсоблюдМБДиоцееенэффективностикаия

13-14

Белково-энергетическаянедостаточностьБЭН()

14-27

•

Эпидемиология

•

Скрининг

• Рекоменметоскринингадуемые

•

КлассификацияБЭН

•

ЭтиологияБЭН

•

Патогенез

•

Клиническаякартина

•

ОсложненияБЭН

•

ДиагностикаБЭН

• ЛечениеБЭНнадодиализныхстадияхХБП

• ВедениебольныхпослекоррекцииБЭН

Рекомендуемаялитература

28

4

1.1.Терминология

Таблица1.

• Диета –

сбалансированныйпищевойрацион,обеспечивающий

суточнуюпотребностьорганизмавбелках,жирах,

углеводах,

витаминах,микроэлементахсучетомхарз ктераболевания

• МалобелковыедиетыМБД()

– диетыссодержаниембелкавпищевом

менеег1/кг/сутки

• «Строгая»малобдиеталковая

– диетассодержаниембелка0,3

-0,4

г/кг/сутки

• Недостаточностьпит( нияруш

енияутритивногостатуса,белково

-

энергетическаянедостаточность

- БЭН)

– остроеилихроническое

состояндефицитприкоторомлисбаланскалорий,белка

другихпитательныхвеществрационевызываютнеблагоприятные

воздейстнасоставтела,функцииия

системорганклиническиезма

исходы

•

Пищдневыеники

– этописьменныеотчетыколичкачестве

съеденнойпищизаопределпериодвремени.Вклиническойнный

практикеобычноиспользуют3

-хдневныедневники,поскольку

увеличеднейсбораданиемных

возрастаетверояне очностиность

2.1. Диеты убольныхХБП

Таблица 2.

•

УбольныхсБ3

-5стадиямиХБПограничиваютбелокрационе

адекватстепенипоч чнойдостаточности

– от0,7

-0,6г/кг/сутпри

умеренномсниженииСКФ(44

-30мл/мин/1,73

2)идо

0,6иниже

– до

0,3г/кг/сутпридальсниженииСКФейшем(29

-15мл/мин/1,73

2)

(1А). УпациентовХБПспротеинури>г/сут3общеколичествой

5

•

Вдиет есогранич ениембелкадо0,6г/

кгмассытелабольногоменее

60%долженсоставлятьбелокживотногопроисхмясо,( ждения

цыплята,яйца,сыр,молоко)какнаиболееполн ценный

содержаниюнезаминокислот.Растительныйимыхбелокимеет

меньшуюбиологическуюценно

сть,поскнеодержитвсегольку

составанезамеино.Исимыхксолючениесбелоклоттавляетсои,

котпспектруорыйнезамеинокислотблизокимыхбел у

животногопроисх ждения

(2В)

•

Встрогой« »

малобди(етелковой

МБД) - 0,3гбелка/кг/сутки

- весь

белокдолженбытьполноценным

.Однакострогаянизкобелковаядиета

(нонениже0,3г/кг/сут)допустималишьвтомслучае,когдаимеются

техническиеорганивозможностидляационныерегулярного

контроляутритивногостатуса,

она сочетаетсяобязат

ельным

прикетоаналоговмомэссенцаминокислотальных

(1А)

диспепсию,способн

аиндуцироватьБЭН(2

В)

35к/квалсуткиг

, итолькоприд ссетедержаниембелка0,8

-0,7

г/кг/сутоказываедостапоточнымреблениесяк30/к/суталг.

(2В)

Высокаяэнергетценностьпиобщичесзакаяпечиваетсясчет

углеводовижиров.Вкачествевысококалорийныхпродуктможн

использоватьмед,

сливки,мороженое,сладкиефруктыбедные( белком

икалием).

6

• Поддерживатьбелковыйбаланспозволяетдобавление

кМБД

эссен(езаци)амльенимыхинокислотих

етоаналоговЭАК(и

КА) (1 А).

Кетоаналогинезаменинокислотмых

(иликетокислоты

) являются

важнымкомпонМБД,предупреждающимнтомразвитиеБЭН

, и

усиливаютблагоприяэффектыМБД ные

(1А) .

Кетоаналоги, вотличиесоответствующихимаминокислот

, не

содержатаминогруппу

; захватываяэндогенныйазотиспособс

твуя

расщеплениюмочев, он ны

преворганизмеращаютсяв

аминокислоты. Готкомплексвнезыйхамеинокислотихимых

кетоаналоговоптимальномсоотношении

— Кетостерилтаблица( 4),

обеспечиваостьпотреббольныхХБПезаменимых

аминокислотахпр

иминимальномвведенииазота,корригируяоб ен

аминоускоряяметаболизмислотмочевины,уменьшаетриск

развитиябелковогогиперкатотрицазботлизмаельногоистого

балансаприменениирационасогранбелкаА(1)Приэтом.чением

уменьшается

инсулинорезистентность,уремическаядислипидемия

(гипертриглицеридемия),оксидативныйстрессобразование(

RO)В)(2.

оченьнизкоепотрбелдо(бление0,3кг//сута)безув рискалчения

развитияБЭН(2

В).

• Приназначенииамино

- икетокислотувеличиваетсяпотребность

оргавэнергии.Энергияизманеобходиматолькодлявсасывания

ЖКТамино

-

икетокислот,нодляконверсокиислот

полнезоценныеаминокислотыимые(1

А). Однатаблетка

Кетостсодержитммоль1,25ила(50

мг)кальция,поэтомус

кето-/аминокисэритропоэтинами),дефицижелезата,у

cтранение

Кетостерила (Ketosteril®)

Названиенезамкетонимой

-/аминокислоты

Содержание,мг

α-кетоаналог DL-изолейцина,кальциеваясоль

67

α-кетоаналоглейцина,

кальциеваясоль

101

α-кетоафен,кальциеваяогилаланинасоль

68

α-кетоаналвалина,кальциеваясольг

86

α-гидроксианалог DL-метионина,кальциеваясоль

59

L-лизинаацетат

105

L-треонин

53

L-триптофан

23

L-гистидин

38

L-тирозин

30

Содержание кальция

50

Общеесодержазотание

36

Общеесодержаниеаминокислоткетокислот

600

Содержаниекальциявтаблетке

50

почренинчной

-ангиотензин-альдостероновойсистемыРААС),(

нормализвнутриглаутетоиснижаетрегуляциюмерулярную

внутриклубочковуюсистемнуюартериальнуюгип

ертензиюАГ)(

(1А).

Этоспособствуютнижениюпротеинурии,замедлению

гломерулосклерозаитубулоинтерстициальногофиброзаТИФ().

• ВлияниеМБДнапрогрессированиеХБПб

олеевыраженопри

диабнефропатиитической(

ДН).НафонеМБДежегодныйтемп

паденияСКФ

снижаетсяв1,5

–2р,аисходзавтерминальнуюстадию

ХБПнаблюдает

cяпочтивразареже3 ,чемнастандартнойдиете(1А)

• Поданнымре

-анализамногоцентровогоисследования

MDRD

(Modification of diet in renal disease),нафонеМБДубольныхсоСКФ

более25

мл/минтемппрогрессированияХПНснизился

приблизитна10а СКФ%,ме25млльнонее/минвсреднемна

30%накаждые0,2г/кгбелка,исключенизрацио(2В) ныеа

• УсилениеторможенияпрогрессироваХБПвозможнопутемзаме ыия

вМБД(0,6гбелка/кг/сут

ки)частиживотногобелка(0,1

-0,2г/кг/сутки)

навысокобелокравнчищенный( количествоценное) НГ). (

Белоксоивменьшстеп,чемб животногонийлокпроисх ждения

(мясо,рыба,молокоидр.способен) повышатьгиперперфузию

гиперфильтрациювремна

нтныхнефронах(2В).

9

•

Усиление

ефропротективной роли

МБД путемсочетани

я еес

аминокислотамикетоанал гамислот

связываютменьшим

влиянием амино-кетокислот навнутргиклубочковуюпертензию,а

такжес

их

способнкакдопоисточнилнительногостью

кальция

ингибироватьгиперфосфатемиюзамедлятьформирование

уремическогогиперпаратиреоза

(2В) .

•

МБДвсочетании

амино

-икетокислотами

усиливает:

антигантипротеипертензивэффектыблокаторовнурический

РААС,корригирующеедействиенаанемиюп

репаратовэритропоэтина

эффектысинтетаналоговвитаминаческих

D икальцимиметиков на

проявления гиперпаратиреоза,атакжегиполипидемическийэффект

статинов.

2.4.

ПокМБДазания

Таблица 6.

•

Показанием кприменениюМБД

являетсяБ3,и4стадии5 ХБПСКФ

более10мл/ инизкойскоростьюпрогрессированиясо(снижением

СКФменеемл4/мин/мес.)МБДцелесообразна. втехслучаяхХБП,

когдаплановоелечр гулярнымниеГДпреждевременно,а

применениюпостоянногоамбулат рного

ПДпрепятствуют

непртеодолимыехническиетрудности(2В)

•

МБДможетиспользоватьсякакпри

ДН,такинедиабетической

нефропатиихронически(

е

нефриты,подагрическаянефропатия),

обструктивннефропатии,аутос мной

-доминанткистозной

болезнипочек,

гипертензивномангионефросклерозе,хронической

посттранспланнефропа(2В) тииационной

•

Вмногсообщчислпоказано,чтоенприныхМБДяхменениев

сочетаКАотднаиидлчаализтерапииловсреднемнаойгод1,

посколькупозволилоначинатьлечрегуние

лярнымГДприболее

низкомзначенииСКФвотсутствиеуремичинтоксикацииской

гипоальбуминемии(2В)

10

Таблица 7.

СтепеньограничвдибеприсоединениетлканиякМБД

кетонезанамлоговеинокислотопределяютсяимыхстадиейХБП

Ста

рСКФ

Суточнаяквота

Амино-кетокислоты

дия

(мл/мин/1,73

2) белкаврационе

(г/кгмассытела

в

день)

≥90

0,8

Нетнеобходимости

60-89

0,8

Нетнеобходимости

30-59

0,8

Нетнеобходимости

А

30-44

0,6/0,7

1табл./5кгмассытела/день

Б

15-29

1) 0,6

1табл./5кгмассытела/день

2)

0,3-0,4

1табл./5кгмассытела/день

>10-<15

1) 0,6

1табл./5кгмассытела/день

(ненадиализе)

2)

0,3-04

1табл./5кгмассытела/день

Примечание:

рСКФ – расчетная СКФ

2.5.ПротивопоказанияМБДприХБП

Таблица 8.

Абсолютные противопоказания

Относипротельныеивопоказания

5стадияХБПсо

CКФ<мл/мин10

c

Нестахарныйбдильныйабет

декомпенсированным

Выражгиперкатаболизмнный

метаболическимацидозом,

Бактериальнаяинфекцияострая( ,

уремическойполинейропатиейили

обострениехронич) ской

неконтролируемойгипертензией

Тяжанемиялая

КахеИМТ( <кг/мсия18

2)

Отсутстприверженноие

стик

Быстропрогрессирующийнефрит

лечению

Тяжелыйнефротическийсиндром

Анорексия

Непереносимостьограниченийв

Психопатиярасстройство(

диете

лич),эностицефалопатия

2.6. Соевыйбелок

Таблица 9.

• Поаминокислотномусоставу

соевыйбелок

сопоставимживотными