5 Курс / Ревматология / Диагностика-и-лечение-гломерулонефрита-обусловленного-антителами-к-гломерулярной-базальной-мембране-при-синдроме-Гудпасчера

5. Принципыдиагностики

Решающеезначениевдиагностике

синдромаГудпасчера

имеет тщательное

обследованиепациентавыявленпатогносиеммптомовоничных

.

5.1. Лабораторная диагностика (Таблица 6)

• Иммуноисследованияогические

:

- Диагностическимпризнакомболезниявляетсяобнантиружение

-

БМК-антителвсыворкровип мощьюткеммуноферментного

анализа

- У 20

-30%пациентовссиндромомГудпасчера

(анти -БМК-ГН)

обнарутакАНЦАжеивают

,восновноманти

-МПО

специфичн.Однакостью

двойная серопозитивность неизменяет

ни

прогноз,ни

течениеболезни

.

Исследовмокроты:обнаружение

сидерофагов

• Общийанали

зм очи:

дислипиин( вотсутствиегднефротическогоемияа

синдрома).

• СнижениеСКФопределенное(

впроРеберга

поклиренсу

креатинина

и/илирасчметнымиодами

CKD-EPI, MDRD;

11

использформулыК крофтавание

-Голтанерекомендовано,связи

«завышением»СКФна20

-30мл)

Поражпочприекние

анти-БМК-ГН морфологическипредставлено

картинойфокальногосегментарногонекротизи

рующегогломерулонефрита

с

полулуниями.

Анти-БМК-нефприсиндромеГудпасчератотносятк

I

типуБПГНпоклассификации

R. Glassock (1997).

В клубочках уженараннейстадииболезнивыявляютсегментарный

некрозсосудистыхпетель,массивнуюинфильтрациюле

йкоцитами,разрывы

БМК.Вследзаэтимпроисходинтенсивноеобразованиеполулуний,

состоящихизэпителиальнклетоккапсулмакрофагов.Важнойых

отличитособантиельнойнностью

-БМКнефрприсиндромеГудпасчерата

являетсято,чтовсеполулунияодновремен

нонахнаодстадиинойятся

эволюции – эпителиальной,вотличиедругихвариантовБПГН,при

которыхэпителиальполулуниявбиоптасочеыефибрознымита.хются

Помепрогрессированияболезнимогутпоражатьсявсеклубочки

(диффузныйгломерулонефрит

)стотальнымнекрозомапиллярныхпетель,

чтобыстприводитк аспростнефитерминальнойосклерозанёному

почнечнойдостаточности.

Интерстициальныеизменения

обысочсноетаются

гломерулярнымипредставвоспаинфиеныительтрациейной

При иммунофлюоресцентноймикроскопии

выявляетсялинейный

типсвечения

IgG наБМКвсочетании

линейнымсвечениемС3компонента

комплементау60

– 70%больных.

5.3. Диффередиагностикациальная

(таблица8)

Диффередиагностикуциальную

синдромаГудпасчера

следуетпроводить

другимисистемнымизаболеваниями,протекающими

лёгочно-почечным

синдром:

•

Микроскопическийполиангиит

•

Гранулематоз сполиангиитом

(Вегенера)

•

ЭГПА - эозинофигранусполиаематозьныйси( Чёгиитомдрга

-

Страусс)

•

Узелковыйполиартериит

•

ПурпураШёнл

ейна – Геноха

•

Криоглобулинемическийваскулит

•

Системкрасволчаная

ка

6. Лечение

6.1. Общпринципылечения

Цельлечения

анти-БМК-ГН:

удаление

изциркуляции

патогенных

аутоантителс

одновременным

предотвращением

дальнейшегоих

образования иподавление ужесуществующего

гломерулярного повреждения

и воспаления.

• Вотсутствлеченантияе

-БМК-ГН общаяи

почечная выживаемость

пациочнизкиентовь

• Имесрсетдняядоказательностиепенься,чтоинтенсивная

иммуносупрессиявсочетплазмаферезомнииулучшает

выживаемостьпациентовпочечнуювыживаемость

.(2В)

• Пациенты

санти

-БМК- ГН

и легочными

кровотечениями должны

получать лечениекортикостер,циклофоидсфамидом

и

плазмаферезомдажепритяжелойпочн чнойдостаточности

большомпроцентеполулунийвбиоптатепочки

.

• Многпацкмоментуыиеус ановки

диагнозаимеюттяжелую

почнечнуюдостаточность,требующуюлечениядиализом.

Как

правило, эток рресколируетчесвом

клубсполулуниямичков

почечномбиоптате.

У пациентов,являющдиализхся

-зависимымик

началулеченияимеющих85

-100%клубочков

сполулуниями ,

интенсивная иммуносупрессияобычнонеприводитк

восстановлению

функция почек,

всвязичем

имтребуетсяпостоянная

заместительная

почте.рапиячная

•

Поскольку темп прогрессирования анти-БМК-ГНможетбытьочень

быстрым,

апрогноз

определяетсятяжестьюзаболеванияна

момент

установки диагноза,оптимальнымявляется

немедленноеначало

терапиивысдокортикостероидовкизами

. Послеподтверждения

диагследуетначозаать

лечение циклофосфамидом иплазмаферез ом.

Приэтомпациенты,получающиеактивнимм носупрессивную

терапию,

приналичбактериальнойнфекции

должныполуча

ть

адекватнуюантибактериальнуютерапию

.

•

Без активнойиммуносупрессивной

терапиисмертностьприболезни

Гудпасчера оченьвысока.

•

У пациентовс

термипочнеальнойчнойдостатвисходечностью

анти-БМК-ГН планироватьтрансплантациюпочки

следует

только

после исчезновения анти-БМКантител

изциркуляции

6.2.: Лечениеанти

-БМК ГН(см.таб

лицу 9)

Рекомендация1

.:

Всемпациентамсанти

-БМКГНзаисключением( диализ

-

зависимых намоментустановкидиагноза

,

имеющих 100%полулуданнымий

адекватнойнефробиопсии

и неиме ющих приэтом

легочныхкровотеч)следуетний

начинатьиммуносупрециклофосфамидом,кортсиюкостероидами

плазмаферезом. (1B)

Комментарий:

• Приуровнекреатикровименмкмольина600ее/ назначаютпреднизолон

внутрьдоземг1/кг/сутициклоф

осфамидвдозе2

– 3мг/кг/сут.Подостижении

стабильногоклиничэффдозупреднизолоскогоктапостепеснижаютв но

течениепосл12нед,ациклофосфамиддующихполностьюотмче10неряютз

лечения. Терапиюиммуносупрессивными

препаратами сочетают

интенсивным

плазмаф,которыйпровоерезомже.Вслучдятневнорисказвитиялёгочного

кровчастьотечениябъемаудалённойплаззамещаютсвежезамороженнойы

плазмой.Стабильныйэффектдостигаютпослепроведения10

– 14сеансов

плазмафереза.Такойрежим

терапиипозводобитьсяулучшеняетфункциипочекя

больныхснедавнейисториейзаболевания,бурнымпрогрессированием(течение

1 – 2нед)иналичиемвбиопочкитатеотенциальнообратимыхизменений.В

этситуацияхосновнуютерапиюпроводятсочет

анииссеансамигемод. ализа

Рекомендация2.:

ВслучаеразвитияобостренийсиндромаГудпасчприменяютра

тотжерапежим,чтовтическийдеболезниюте

.

Комментарий:

Для

синдрГудпасчера,вотличиемаотдругихаутоиммунных

заболев,нехарактерний

норазвитиеобострений

,однакосообщениярецидивах

заболвсежеимеютсявания.

Ихчасостто2авляет

-14%. Анти-БМК-антитисчелазют

подвоздтейралибоспотвиичерезнтанноем12

-18мес.нов, редкихслучаяхмогут

вновьпоявциркуляции,тьсячто

можетбытьассоциироварецидивомболез. н

Обострениепроявляетсялиболегочнымкровотечен,либорецидантивомем

-БМК-ГН,

какправило,срокиотгода1долет10.Лечениерецидиваследосуществлятьет

иммуносупрессантаплазмаферезо. ми

Рекомендация 3: Провеподдерживающейиммуносупрессивнойние

терапии при

анти-БМКГНне

целесообразно. (1D)

Рекомендация 4.: Трансплпочкипослеантацию

-БМК ГНследуетотлтехожить

пор,покаантителаГБМнебудутотсутсвкровтечениев каковатьминим

ум6 есяцев ,

поскотрансплантеькувозможноусилениепродукцииант

-БМК-антител (нет

степени)

Комментарий:

Сроки,

попрошествии котможновыптрансплантациюятьрыхпочки

больныманти

-БМК-ГНилисиндромомГудпасчера,точнонеопределены.Вбол

ьшинстве

центровтранспланпересадкасчивозможнойта,цииантислится

-БМК-антителане

определяютциркуляциив немен6.есе

Всемпациентампересаженнойпочкой

следуетпроводитьтщательнвключающемониторир, ,кроментролязавание

гематурией уровнемкреатинина,определениетитранти

-БМК-антвдител.намике

Рецидиванти

-БМКнефвтританаблюдспв1антаетсяте

– 12%случаев.

Таблица 9.Лечениеанти

-БМКГН

Кортикостероиды

Неделя

Дозапреднизолона

0-2

Метилпреднизолон500

-1000мгв/веж

едневно

течениедней3,затпредмвнутрьизолон

1мг/кг/суткинаИВТ*максимально( 80мг)

2-4

Внутрь0,6мг/кг/сут

4-8

Внутрь0,4мг/кг/сут

8-10

Внутрь30мг/сут

10-11

Внутрь25мг/сут

11-12

Внутрь20мг/сут

12-13

Внутрь17,5мг/сут

13-14

Внутрь 15мг/сут

14-15

Внутрь12,5мг/сут

15-16

Внутрь10мг/сут

16-

ИВТ<70 кг: мг7,5/сут

16

Отменитьпоистечении6

ИВТ>70кг:10мг/сут

месяцев

ИВТ*

- идеальныйвестела

Циклофосфамид:мг2/кг/сувтечениекимесяцев3

Плазмаф:обменлитров4деньсзрез

амещениемальбу5%. ином

Добавлять150

-300млсвежезамороженнойплазмыконцекаждойпроцедуры

прилегочныхкровотечениях,илиеслипроводилосьхирургическое

вмешате,томчисбиопсиялпочкиьствое.Плазмаферезы

следует

проводитьежеднтеч14евноие

ей,илидотехпор,покаантителане

исчезнутизкрови.

Доказательств,поддетакиерживающихежимы

Приопределениипрогноза

пациентовсанти

-БМК-ГН следует принимать

вовнимакли,лабораторныенические

морфологическиефакторы

(табл.

10, 2С) .

Таблица 10. Прогноз пациентовсанти

-БМК-ГН

•

Принесвоевременнойдиагностикезабо, леотсрочкуваниякущей

началалечения,прогнозупациентовсс

индромомГудпасчера

неблагоприятный.

Вэтихслучаяхбольныеумираютот

фульминалёгочкровотеченияилибыстротногонаступившей

уремии.

•

Раннначалоте,реапиинрудавленнойантиление

-БМК-

антителизциркуляцииподавленияихпро,чтодоукциист

игают

применениемплазмаферезавкомбинациисглюкокортикоидами

цитостатиками,способнокупирострыйэпизодболезнивать.

являетсянеблагоприятным

вотношпочпрогнозаениичного

фактдажеприоромтсутствиилёгочнкровотечения.Утакихго

больных,какправило,развиваетнеобратимаяХПН,несмотряна

активниммуносутераю. пиюрессивную

• ПрисиндромеГудпасчранниевозможнырецидивыпочечно

-

лёгочногосиндрома,развивающиесятехслучаях,косновныегда

клиническиепризнакиболезниужебылподавлены

глюкокорицитостат,тианкотртидками

-БМК-антителв

кроещеневеиернулсякнорме.Утакихпаципрентовкращение

сеансовплазмафереза,или,ч

аще,присоединениеинтеркурр нтной

инфекцииможетспровоцновыйроститантировать

-БМК

антителвозвратклиническойсимптоматики.

1.

КозловскаяН.Л.СиндромГудпасчера.

Нефрология подред.

Е.М.

Шилова. Учебнпособиедляслевузовскогообразования

, М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2007.

– 688с.

2.

Лечениегломер,обулонефритасловленногоантителамик

гломерулярнойбазальноймембране

.Клиническиепрактические