5 Курс / Пульмонология / Протокол лечения термическим гелиоксом (рекомендации) 2018 года

Большое значение играет высокая диффузионная способность гелия. Поэтому при применении t-He/O2 улучшается газообменная функция легких, что проявляется повышением парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2),

возрастанием сатурации (SaO2), увеличением элиминации углекислого газа артериальной крови. Снижение парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаСО2) на фоне ингаляции t-He/O2 происходит быстро, что позволяет рекомендовать его при гиперкапнической форме дыхательной недостаточности.

Нормализуется концентрация лактата, что свидетельствует о снижении анаэробной фазы метаболизма.

Улучшение вентиляции и газообмена снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, что положительно сказывается на купировании синдрома утомления дыхательных мышц.

Клиническими проявлениями, указывающими на эффективность t-He/O2 являются:

уменьшение выраженности диспноэ и тахипноэ, регрессия парадоксального дыхания и патологических шумов, выявляемых при аускультации, депрессии, стабилизация показателей гемодинамики.

Помимо этого, t-He/O2 не обладает общей и специфической токсичностью, мутагенностью,

эмбриотоксичностью, тератогенностью, канцерогенностью, не вызывает аллергии, не нарушает репродуктивную функцию, что позволяет его использовать у детей и взрослых,

при различных заболеваниях и состояниях (в том числе у беременных).

Эти уникальные свойства термического гелиокса в полной мере удалось использовать в клинической практике благодаря аппарату «Гелиокс Экстрим». Этот аппарат обеспечивает эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-кислородной смесью, дает возможность изменять процентное соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент времени в течение одной процедуры.

Технические характеристики аппарата «Гелиокс Экстрим» дают возможность значительно повысить лечебный эффект использования t-He/O2 в широкой клинической практике и позволяют:

- создавать однородную гелий-кислородную смесь.. Это является одним из важнейших условий эффективности и безопасности ингаляции t-He/O2, так как инертный газ гелий имеет меньшую плотность, чем кислород, что приводит к образованию двухслойной газовой смеси.

Аппарат «Гелиокс Экстрим» полностью устраняет это опасное двухслойное состояние гелиокса и формирует однородную газовую смесь.

- многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода,

температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента;

20

-обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам;

-низкое сопротивление дыханию на вдохе и выдохе пациента;

-мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем,

частоту дыхания, сатурацию);

-формировать равномерный ламинарный поток;

-подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур;

-анализировать и сравнивать на компьютере, встроенном в аппарат, все отображаемые параметры каждой процедуры, а также переносить данные на персональный компьютер;

-контролировать возникновение опасной ситуации (подача аппаратом тревожных сигналов).

3.4.3 Показания для применения

Гипоксемическая ДН (при 50 < РаО2 ≤79 мм рт. ст., при SaO2<95%);

Гиперкапническая ДН (при 45 < РаСО2 ≤ 60 мм рт. ст.);

В сочетании с неинвазивной вентиляцией легких при гиперкапнической ДН (при 60 <РаСО2 <80 мм рт. ст.);

При отлучении от искусственной вентиляций легких;

При синдроме гиповентиляции (в сочетании с неинвазивной вентиляцией легких);

При синдроме утомления дыхательных мышц;

t-He/O2 нужно назначать в ранние сроки развития острой и обострения хронической дыхательной недостаточности.

3.4.4 Показатели эффективности терапии

Достижение и поддержание у больного SрO2 ≥95-98%;

Нормализация показателей РаО2, РаСО2, рН, лактата артериальной крови;

Снижение ЧДД больных <20 в мин;

Улучшение самочувствия и состояния пациента;

Первая оценка эффективности t-He/O2 проводится на 3-5 дыхательном цикле.

3.4.5 Стандарты терапии t-He/O2

Терапия t-He/O2 включает несколько этапов: I. Подготовка пациента к терапии t-He/O2.

1) Обучение пациента и получение информированного согласия.

21

Этот этап имеет важное значение для позитивного настроения к терапии и повышения приверженности к ней. В доступной для каждого пациента форме следует объяснить цель лечения t-He/O2, его преимущества, суть процедуры. Ответить на вопросы пациента.

Обучить больного пользоваться маской. Получить письменное согласие на лечение.

2) Санация полости носа, рта, орофарингеальной области растворами антисептиков

(хлоргексидина 0,05%, фурацилина 0,066%). Если имеются съемные протезы, необходимо их снять во избежание аспирации во время ингаляции. Убедившись, что воздухоносные пути проходимы, можно приступить к ингаляции t-He/O2.

3) Ингаляционную процедуру можно проводить в положении лежа, но желательно придать пациенту положение сидя, фиксируя спину.

II. Оценочная шкала терапии t-He/O2.

Перед началом ингаляции t-He/O2 и во время ее проведения следует оценить и мониторировать общее самочувствие пациента, периферическую сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2) и пульс с помощью пульсоксиметра, частоту дыхания и дыхательный объем. Перед началом ингаляции необходимо провести измерение артериального давления.

III. Начало терапии t He/O2.

1) Включить аппарат. Задать необходимое соотношение гелия и кислорода. Оптимальное соотношение кислорода в t-He/O2 устанавливается для каждого пациента индивидуально и может колебаться от 21% до 40% кислорода. Температурный режим подбирается путем поэтапного изменения температуры от 45°С до 80°С с целью определения наиболее комфортной температуры для каждого пациента.

На дисплее аппарата «Гелиокс Экстрим» отображаются следующие параметры: заданная концентрация кислорода; показатели SрO2 у пациента до, во время и после процедуры;

показатели концентрации кислорода, измеряемые на каждом вдохе в ходе ингаляции;

заданная температура гелиокса; температура гелиокса, измеряемая на каждом вдохе в ходе ингаляции; давление газов на входе аппарата; заданное время ингаляции; таймер фактического времени ингаляции; объём каждого вдоха; количество вдохов в минуту.

2) Наложить лицевую маску (используются одноразовые ингаляционные герметичные маски). Необходимо герметичное и плотное прикладывание маски к лицу пациента для избежания утечки ингалируемой смеси и поступления в маску воздуха.

22

IV. Основной режим лечения. Пациент начинает дышать t-He/O2. В лечебных целях ингаляция t-He/O2 проводятся в циклично-фракционированном режиме. Для адаптации пациента в начале процедуры рекомендуется подавать t-He/O2 с содержанием кислорода на уровне 21% и температурой 50°С, затем, примерно через 2 минуты, содержание кислорода следует увеличить на 3% (24% О2), еще через 2 минуты содержание кислорода рекомендуется повысить на 3% (27% О2) и опять через 2 минуты повысить О2 снова на 3%.

Достигнув плато в 30% О2, целесообразно через 2 минуты уменьшить содержание кислорода на 3% (27% О2) и далее через каждые 2 минуты пошагово уменьшать на 3% содержание кислорода в t-He/O2 до 21%.

Если такое содержание кислорода (30%) недостаточно для коррекции гипоксемии, то целесообразно пошагово повышать содержание кислорода до достижения плато в 40%.

Ингаляции проводятся в среднем по 10-14 минут от 1 до 4 раз в сутки. У тяжелых больных сеансы рекомендуется повторять каждые 4 часа. Это обусловлено тем, что t-He/O2 оказывает наибольшее терапевтическое воздействие в течение 4-х часов (сохраняется достигнутный уровень показателей РаО2, РаСО2, рН, лактата артериальной крови, ЧДД). При резко выраженной астенизации пациента процедуры проводят по 5-20 мин. 4 раза в день.

V. Завершение процедуры лечения. После каждого сеанса ингаляции t-He/O2 врач оценивает периферическую сатурацию гемоглобина кислорода (SpO2) и пульс с помощью пульсаксиметра, измеряет артериальное давление, проводит клинический осмотр пациента,

обращая внимание на общее самочувствие, психоэмоциональную сферу, цвет кожных покровов, температуру тела. Проводится аускультация легких и сердца, оценивается соотношение инспирации/экспирации, измеряется пульс, артериальное давление. Врач обращается к больному с просьбой оценить процедуру. Намечается следующий сеанс ингаляции. При болевом синдроме оцениваются висцеральные и соматические боли. При остром ишемическом инсульте применяются клинические шкалы оценки тяжести инсульта

(NIHSS), тяжести состояния (Rankin), мобильности (Rivermid).

VI. Длительность курса ингаляций t-He/O2 обычно составляет 7-10 дней.

3.4.6 Терапия экстремального гипоксического воздействия t-He/O2

Для тренировки к состоянию гипоксемии аппарат «Гелиокс Экстрим» позволяет проводить терапию гипоксического воздействия для повышения компенсаторных возможностей организма. Возможно устанавливать и корректировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси от 21% до 10% в зависимости от индивидуальной чувствительности. Эта процедура требует от доктора особого контроля состояния пациента.

23

Гипоксическая t-He/O2 вдыхается пациентом в течении от 2 до 8 минут. После гипоксической экспозиции пациент 10 минут дышит t-He/O2 с содержанием кислорода 21%.

Процедура начинается с установки заданной концентрации О2 на уровне 21%. Затем через

3 минуты заданную концентрацию кислорода рекомендуется установить на уровне 20%, еще через 3 минуты, в зависимости от состояния пациента, О2 можно установить на уровне 19% и

затем 18%. Через 2-3 минуты дыхания 18% О2 в t-He/O2 вернуться к дыханию 21% О2.

Во время каждой следующей процедуры, в зависимости от состояния пациента, врач может пошагово на 1% снижать содержание О2 от исходной точки 21%. Но, во всех случаях,

недопускается снижение О2 в t-He/O2 ниже 10%.

Во время процедуры врач постоянно контролирует у пациента периферическую сатурацию гемоглобина кислородом и пульс с помощью пульсаксиметра.

3.4.7 Контроль состояния пациентов во время терапии t-He/O2:

Контроль состояния пациентов во время ингаляционной терапии t-He/O2 является обязательным. Необходимо:

Мониторировать сознание, параметры дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию;

Контролировать соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, герметичность и комфортность фиксации маски;

Исследовать газовый состав артериальной крови после ингаляционной терапии t-He/O2;

Контролировать возникновение опасной ситуации (следить за кнопками тревожных сигналов).

3.4.8 Противопоказания

1.Остановка дыхания;

2.Нестабильная гемодинамика;

3.Тяжелые формы ДН: РаО2 <50 мм рт. ст., РаСО2 >80 мм рт.ст.

4.Изменения в сфере сознания (сопор, кома);

5.Повышение температуры тела выше 37,5° С.

3.4.9 Противопоказания гипокситерапии

1.Эпилепсия;

2.Острая и хроническая ДН;

3.Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

4.Врожденные пороки сердца и сосудов;

5.Тяжелая артериальная гипертензия;

24

6.Хронические нарушения функции печени, почек, сердца, легких.

7.Индивидуальная непереносимость гипоксии.

3.4.10 Предосторожности

1.Не рекомендует использовать t-He/O2 комнатной температуры;

2.Во избежание окислительного стресса, не рекомендуется подавать пациенту во время одной процедуры t-He/O2 только с 30-ным содержанием кислорода, т.к. для адаптации организма необходимо постепенное увеличение в t-He/O2 содержания кислорода, начиная с 21%.

3. Температура газовой смеси не должна превышать 80°С и содержание кислорода в ней

должно быть не менее 10%;

3.4.11 Взаимодействие с лекарственными средствами

Можно использовать t-He/O2 как способ доставки лекарственных препаратов через небулайзер встроенного в контур аппарата «Гелиокс Экстрим», что улучшает депозицию частиц лечебного раствора в дистальных отделах бронхов.

25

4.Список литературы

1.Авдеев С.Н., «Острая дыхательная недостаточность у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких: особенности клинического течения и применение неинвазивной вентиляции легких». – Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 1999. – с. 135.

2.Авдеев С.Н., Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких. Москва. ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект». - 1998. с. 249.

3.Александрова Н. П., Исаев Г.Г. Проблема утомления дыхательных мышц. // Физиологический Журнал им. И.М. Сеченова. – 1992. - № 1. - с. 1-14.

4.Бабак С.Л., Голубев Л.А., Григорьянц Р.А., Расстройства дыхания во время сна. Справочное руководство по диагностике и лечению. - М: 1999. – c. 54.

5.Бреслав И.С., Жиронкин А.Г., Салацинская Е.Н. Об активном выборе животными

ичеловеком азотно-кислородной и гелио-кислородной смеси. Физиологический журнал СССР. 1965. Т. 51, № 12, с. 1501-1506.

6.Бреслав И.С. Восприятие дыхательной среды и газоперферендум у животных и человека. Л.: Наука, 1970. – с. 171.

7.Гриппи М. А. Патофизиология легких. Москва: Восточная книжная компания 1997. -

с. 344.

8.Дворецкий Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких. Физиология дыхания – Спб.: Наука, 1994. – с. 197–257.

9.Дианов А.Г., Исаенков В.В., Свиридова Г.П. физиологический эффект замены азота воздуха инертными газами в условиях высоких и низких температур. Космическая биология и больных с бронхолегочной патологией. Проблемы туберкулеза. 1985. № 5,

с. 18-23.

10.Жуковский Л.И. и др. Влияние гелиокса на вентиляцию и транспорт кислорода кровью у больных с рестриктивной формой вентиляционной недостаточности. Проблемы туберкулеза медицина. 1973. Т. 7, № 1б с. 3-9.

11.Долина О.А. Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности после операции на легких. Хирургия 1965. № 2. - с. 30-35

12.Долина О.А., Дубова М.Н. Лохвицкий С.В. Применение гелия при дыхательной недостаточности после вмешательства на легких. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1966. - № 3. – с. 77-79; 103.

26

13.Жданов В.Ф., Александров А.П., Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. О некоторых итогах изучения хронического легочного сердца. Современные проблемы клинической и практической пульмонологии. – Сп., 1992. – с. 63–73.

14.Жуковский Л.И., Цирульников В.А., Когосов Ю.А., Пархоменко Н.В., Брушко И.В. Коррекция сдвигов гемодинамики и транспорта кислорода кровью при помощи гелиокса у. 1987, № 6, с. 27-31.

15.Жуковский Л.И., Цирульников Е.А., Фесенко Л.Д. Применение гелиокислородных смесей при респираторной гипоксии. Клиническая медицина. 1989. № 2., с. 114-118.

16.Заволовская Л.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. Дис. Докт. Мед. Наук. – М., 1996.

– с. 38.

17.Зильбер А.П., Дыхательная недостаточность. – Москва: «Медицина». - 1989. с. 512.

18.Зильбер А. П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М. «Медицина».1978. с. 197.

19.Зильбер А. П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т. 2. – Петрозаводск: Издательство ПГУ. - 1996 с. 488.

20.Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Анохин М.И. Ингаляция гелием в комплексном лечении детей. Москва «Медицина». - 1970. № 4, с. 145-149.

21.Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Москва. «Медицина». - 1997. с. 320.

22.Кебкало В, И., Пономарев В.П. Вентиляция легких и газообмен при дыхании различными газовыми смесями во время плавания человека под водой. // Физиологический журнал СССР. - 1971. – Е. 57, № 8. Р. 1802-1807.

23.Кисляков Ю.Я., Бреслав И.С. Дыхание, динамика газов и работоспособность при гипербарии. Л.: Наука. 1988. – с. 237.

24.Колос И.П., Чазова И.Е., Самко А.Н. Роль катетеризации правых отделов сердца в диагностике и дифференциальной диагностике первичной легочной гипертензии. // Практикующий врач – 2000; № 18 с. 38-40.

25.Костылев Е.Г. Гелий-кислородная терапия в профилактике легочных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1991.

27

26.Кунашко В.А., Плосконос В.А. О влиянии гелиокислородной смеси на показатели легочной вентиляции и КЩР крови у больных хронической пневмонией. В кн. Материалы научной конференции Кемеровского медицинского института. Кемерово.

-1973. - с. 161-164.

27.Кулик А.М. Анализ причин, вызывающих гипоксические явления у больных расстройствами дыхания и кровообращения. В кн. Сборник «Вопросы регуляции дыхания в норме и патологии». Москва. 1959.

28.Куценко М.А., «Острая дыхательная недостаточность у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и ее лечение кислородно-гелиевой смесью». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. –2000. – с.116.

29.Мадырин Б.А., Толстихин И.Н. Энергоиздат. - 1981, с. 201.

30.Малышев В.Д., Андреев Ю.В., Смольянинов О.Л. Высокочастотная вентиляция легких // Анес. и реаниматолю –1985; №.6 – С. 71 - 75.

31.Мурадов М.К., Лебедева А.А и др. Применение наркоза и геливо кислородной смеси в лечении астматического статуса. В кн. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пульмонологических больных. Л.- 1974. с.146

32.Острейков И.Ф., Васильев Г.С. Влияние ингаляций Гелиокислородной смеси на рСО2 крови у детей в послеоперационном периоде. В кн. Конференция молодых научных сотрудников Москва .-1970, с.229. A.L.,

33.Острейков И.Ф. Применение гелий-кислородных смесей у детей в

28

38.Сильвестров В.П., Суворов Ю.А., Семин С.Н. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения хронического легочного сердца. Тер. Арх.- 1985. 3 11:104 – 109.

39.Федорова Т.А., Чучалин АГ. Хроническое легочное сердце. Москва. ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект».- 1998. с.192.

40.Фолков Б., Нил. Э. Кровообращение (Пер. с анг.). М., «Медицина», 1976, с.463

41.Тропихин Г.В. Организм в гелио-кислородной среде. Л. Наука.- 1989. - с.156.

42.Хвалибова Р.И. Вентиляциоенные реакции человека на гипоксию и гиперкапнию в условиях пониженного сопротивления дыханию. Физиологический журнал СССР.-

1976. Т.62, №7.- с.1024 -1026.

43.Цирульников В.А. 9 Республиканский съезд физиологов Украины. Киев.- 1972.- с.

63-64.

44.Шик Л.Л. Регуляция дыхания и ее нарушения. // Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.1980, с.109-232.

45.Alvine G.F., Rodgers P., Fitzsimmons K.M et al. Disposable jet nebulizers: how reliable are they? Chest 1992.- 101:316-319 abstract.

46.Anderson M. Svartengren M, Philipson K, et al. Deposition in man of particles suspended in air or in helium-oxygen mixture at different flow rates. J Aerosol Med. 1990; №3. Р.209

–216.

47.Anderson M. Svartengren M,Bylin G. et al. Deposition in asthmatics of particles inhaled in air or in helium-oxygen. Am Rev Respir Dis. 1993.- Vol.147. Р.524-528.

48.Anthonizen N. R. Hypoxemia and O2 therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. – Vol.126.- P.729-733.

49.ATS Statement. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonare disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995. – 152: Р.77 –120.

50.Austerheim J., Kramann S.S. The effect of low density gas breasthing on vesicular lung sounds. Respirat. Physiol.- 1985-Vol.60; №.2. Р.145-155

51.Aubier M., Dombert M-C. Acute exacerbation of chronic airflow obstruction. P.427 –445. In: Pathophysiologic foundations of critical care. Pinsky m.R., Dhainaut J. –F.A. (Eds). Williams & Wilkins, 1991.

52.Aubier M, Murciano D, Fournier M, et al. Central respiratory drive in acute respiratory

failure of patients witt chronic obstructive pulmonary disiaease. // Am. Rev.respir. Dis. –

1980.- Vol.122.- P.191-200

29