5 Курс / Пульмонология / Грипп 2017

№

Синдром

Клинические проявления

Патогенетическое обоснование

Морфологический субстрат

1.

Интоксикация

при

Выраженная

слабость,

«Цитокиновый

шторм»-

Неравномерное

полнокровие,

(постоянно

снижение аппетита, головная

гиперпродукция

цитокинов

на

обратимые

альтеративные

эпидемическом

в

боль, боли в глазных

провоспалительных

изменения

изменения

клеток

в

гриппе,

яблоках, миалгия, артралгия

фоне

недостаточности

различных органах.

межэпидемический

противовоспалительных.

Наиболее

Характерные

вирусиндуцированные

период

может

быть

типична

их

гиперпродукция

изменения в респираторных отделах

выражена минимально

пораженными

вирусом

легких.

или отсутствовать)

альвеолярными макрофагами.

как

Рассматривается

и

неспецифическая

системная

воспалительная реакция.

2.

Лихорадка

при

Повышение температуры тела

Типовой

патологический

процесс,

Отсутствует

(постоянно

до 38,5 – 40°С

возникающий

при

действии

эпидемическом

в

пирогенов, вследствие перестройки

гриппе,

центров терморегуляции на новый

межэпидемический

уровень функционирования.

период

может

быть

выражена минимально

или отсутствовать)

3.

Трахеит

Ощущение

“першения”,

Гематогенное

или

контактное

Вирус гриппа, размножаясь в

(очень характерен для

“саднения”, “жжения” за

распространение

вируса

на

клетках цилиндрического эпителия,

тяжелого

течения

в

грудиной (по ходу трахеи),

эпителий

респираторных путей.

вызывает

их

альтернативные

любой период).

мучительный сухой кашель.

Вирус

гриппа

тропен

к

изменения.

Некроз эпителия может

В

межэпидемический

мерцательному

эпителий

приводить

к

вирусемии

и

период

возможен

респираторного тракта.

способствует

присоединению

назофарингит.

вторичной

бактериальной

микробиоты,

прежде

всего

стафилокков.

4.

Геморрагический

в

Носовые

кровотечения,

Обусловлен

тропностью

вируса

Распространенные

полнокровие

и

(только

геморрагические

высыпания.

гриппа к сосудистой стенке,

кровоизлияния (чаще диапедезные,

эпидемический

При тяжелом и нарастающем

приводящее к нарушению тонуса,

петехиальные) в легких и других

период,

частота

токсикозе уже в течение 1—2

эластичности,

проницаемости

органах.

существенно

суток

заболевания

может

сосудистой

стенки,

ломкости

варьирует)

развиться

бронхит

с

капилляров.

Нарушение

геморрагическим

микроциркуляции.

компонентом

5.

Диспепсический

Диарея

-

отличительная

Тропизм

некоторых

штаммов

При

гистологическом

изучении

(только

в

некоторые

особенность

вирусом

гриппа,

вируса гриппа к эпителию тонкой

отмечаются

цитопролиферативные

эпидемические

вызванного

гриппа

кишки

изменения энтероцитов, в которых

периоды)

A/H1N1

pdm09.

Пациенты

вирус

может

определяться

отмечают

дискомфорт

в

различными

методами. Отмечается

животе,

диарея

развивается

их увеличение в объеме и бледное

на 2 – 3-и сутки от начала

окрашивание.

В

лимфатическом

болезни.

Характер

стула

аппарате

кишечника

вначале

водянистый,

без

определяется

умеренная

патологических примесей,

с

гиперплазия дендритных клеток. В

частотой 2 – 11 раз/сут.

дальнейшем энтероциты, иногда на

Функция

кишечника,

как

значительном

протяжении,

правило,

нормализуется

некротизируются.

через 1-2 сутки. Снижение

аппетита

до

анорексии,

тошнота иногда рвота, боли в

животе

чаще

в

эпигастральной области.

6.

Менингеальный

в

Головная боль, рвота, легкая

Существование

нейротропных

Наличие в ЦНС:

(обычно

ригидность

затылочных

штаммов,

способных индуцировать

- гемо- и ликвородинамических

эпидемический

в

мышц,

иногда

появление в ликворе антител и

изменений

период,

частота

«затуманенное» сознание

интерферона

-прямого

цитопатического действия

разные

годы

вируса на головной мозг (прежде

варьирует)

всего в мягких мозговых оболочках

и хориодальных сплетениях).

7.

Иммунодефицит

Легкость

развития

Способность

многих

штаммов

Выявление вируса (его РНК или

(может

развиваться

«постгриппозных»

всего

вируса гриппа

к

цитопатическому

антигенов) в органах иммуногенеза,

как

в эпидемический,

осложнений,

прежде

эффекту

в

центральных

и

наряду

с

характерными

так

и

пневмоний.

периферических

органах

цитопатическими изменениями.

межэпидемический

иммуногенеза

периоды)

8.

Респираторный

Острая

дыхательная

Сочетание

воспалительных,

Альвеолы,

заполненные

отечной

дистресс-синдром:

недостаточность

развивается

некробиотических,

серозно-геморрагической

или

тяжелое

в течение нескольких дней,

десквамативных,

дистрофических

жидкостью, содержащей фибрин,

альвеолярное

часов или даже минут.

изменений,

и

циркуляторных

мононуклеары

и

нейтрофильные

повреждение

для

Сначала человек испытывает

расстройств

регенераторных

гранулоциты,

с

формированием

(характерно

одышку,

обычно

процессов в легких

“гиалиновых мембран”, гипоксемию,

некоторых

сопровождаемую

быстрым

приводящих к летальному исходу.

эпидемических

поверхностным

дыханием.

периодов).

Кожа

покрывается

пятнами

или синеет. Затем наступает

летальный исход.

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки пациентом с ОРДС, вызванном гриппом А(H1N1) pdm09,

должен удовлетворять следующим условиям:

• Современный респиратор для интенсивной терапии;

• Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке);

• Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;

• Мониторинг давления плато;

• Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi).

Для транспорта пациентов внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов

последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (VT) и фракции

кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у

реанимационных респираторов.

Режимы вентиляции

Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС,

рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC).

Данный режим, наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор

постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы

0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато).

Дыхательный

Рекомендуется использование дыхательного объема (VT) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела

объем

рассчитывается по формуле:

• Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см - 152,4).

Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50.

В таблице ниже представлен рекомендуемый

VT

в зависимости от пола пациента

и его

роста:

Рост (см)

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

200

Женщины

260

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535

VT (мл)

Мужчины

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535

560

VT (мл)

Частота дыхания

Рекомендуется использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется для достижения PCO2, при

котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая

добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода пациента на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг)

РЕЕР

Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28-30 см Н2O, и при этом,

общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, т.е. РЕЕР должно быть в

диапазоне 5–20 см Н2O.

Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каждые 3-5 мин для достижения

нужного давления плато (28-30 см Н2O).

При использовании VT

6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При

возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка

повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости.

FiO2

Рекомендуется использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации:

• 88 % ≤ SpO2

≤ 95 %

• 55 мм рт ст. ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт ст.

Седация

-

При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная

миорелаксация

миорелаксация пациента. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин,

хорошей синхронизации пациента с респиратором.

Маневры

Маневры рекрутирования не могут быть Рекомендуется для всех пациентов ОРДС. Маневры рекрутирования

рекрутирования

Рекомендуется при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или

аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и

баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным

клиническим контролем параметров пациента. Методика проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек

или транзиторное повышение PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O).

Трахеальная

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации Рекомендуется проведение аспирации трахеобронхиального

аспирация

секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала Рекомендуется

использование закрытой системы аспирации.

Увлажнение

Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии

вдыхаемой смеси

респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения

инструментального мертвого пространства).

Фильтрация

Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую

выдыхаемой смеси

среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель.

Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от

способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться

регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.

Прональная позиция

• Сеансы от 6 до 18 часов;

• Оценка эффективности: PO2 через 1 и 4 часа;

• Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;

• Профилактика пролежней +++;

• Изменение положения головы и рук каждый час.

Ингаляционный NO

• Начальная доза: 5 ppm;

• Подача газа в инспираторный контур;

• Использование привычных систем доставки для отделения;

• Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO®);

• Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).

Отлучение

от

Рекомендуется ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у пациентов, которые соответствуют

респиратора

следующим критериям:

• Отсутствие потребности в вазопрессорах;

• Отсутствие седации;

• Выполнение простых команд.

от 21 до 40%.

Рекомендуется проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H2O, PЕEP = 0, FiO2

Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо

его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции пациенту показана

экстубация.

Признак

Характеристика признака

Легкая степень

Средняя

степень

Тяжелая

степень

Очень тяжелая степень

тяжести

тяжести

тяжести

Лихорадка,

проявления

Лихорадка

до

Лихорадка от 38,6 до

Лихорадка

более

Лихорадка свыше 40,00С.

интоксикации

38,50С

39,50С

39,60С.

Бурно

развивающиеся

Сильная головная боль,

симптомы интоксикации.

ломота во всем теле,

бессонница,

анорексия,

(отсутствие аппетита).

Пульс

и

систолическое

Пульс – менее 90

Пульс 90 – 120 уд/

Пульс более 120 уд/

Пульс более 120 уд/мин,

артериальное давление (САД)

уд/мин. САД - 110

мин. САД менее 110

мин,

нередко

нередко

аритмичен. САД

мм рт. ст. и выше

мм рт. ст.

аритмичен.

САД менее

менее 90 мм рт. ст. Тоны

90 мм рт. ст. Тоны

сердца глухие.

сердца глухие.

ЧДД

16 – 23

Более 24

Более 28

Более 28

Выраженность

катаральных

Умеренная

и

Сухой

мучительный

Болезненный,

кашель,

Катаральные

явления

не

явлений

головная

боль

кашель

с болями за

мучительный

выражены

катаральные

грудиной

боли за грудиной

явления

(умеренный

кашель, насморк)

Тошнота

Отсутствует

Возможна

Часто

Возможна

Рвота

Отсутствует

Отсутствует

Возможна

Часто

Осложнения

Нет

Имеются

Имеются

Неотложные

состояния.

Геморрагический

легких

и

токсический

отек

смертельный

исход

от

дыхательной

и

сердечно-

сосудистой недостаточности

Менингеальный синдром

Отсутствует

Отсутствует

Возможен

Часто

Нарушение сознания

Отсутствует

Отсутствует

Оглушение, сопор

Сопор, кома

Судороги

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Возможны

Бред, делирий

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Часто

Длительность заболевания

До 6 дней

6-8 дней

9 дней и более

Молниеносное течение

Таблица 2.

Классификация гриппа по тяжести в соответствии с рекомендациями ВОЗ [62]

Форма тяжести

Клинические признаки

Неосложненный грипп

Легкая

Среднетяжелая

Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышечные боли, недомогание, отсутствие

Тяжелая

одышки. У пациента могут присутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея или рвота, отсутствие признаков дегидратации

организма.

Наличие

у

некоторых

пациентов атипичных

симптомов или

атипичной

клинической картины

гриппа

(например, отсутствие лихорадки).

Осложненный грипп

Тяжелая / Крайне тяжелая

Одышка,

гипоксия

и

/ или

рентгенологические признаки

поражения

нижних дыхательных

путей

(пневмония), признаки поражения ЦНС (энцефалопатия, энцефалит), тяжелая дегидратация организма,

наличие вторичных осложнений: почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, септический

шок. Наличие иных осложнений: рабдомиолиз, миокардиты

Обострение хронических заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического гепатита, почечной

недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (например, застойной сердечной

недостаточности)

Любые другие заболевания, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония)

Любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование заболевания

Признаки

Нозологическая форма ОРВИ

Птичий грипп

Сезонный грипп

ТОРС*

Пара-грипп

РС-инфекция**

Аденовирусная инфекц

Возбудитель

Вирус

гриппа

А

Вирусы

гриппа:

Короновирус

Вирусы пара-

Респираторно-

Аденовирусы: 49 серот

(H5N1)

3 серотипа (А, В,

SARS

гриппа:

5

синтици-альный

С)

серотипов

(1-

вирус:

1

5)

серотип

Инкубационный

1-7

сут.,

в

От нескольких

2-7 суток, иногда

2-7 сут, чаще

3-6 сут

4-14 сут

период

среднем 3 сут.

часов

до

1,5

до 10 суток

3- 4 сут

суток

Начало

Острое

Острое

Острое

Постепенное

Постепенное

Постепенное

Течение

Острое

Острое

Острое

Подострое

Подострое,

Затяжное,

иногда

волнообразное

затяжное

Ведущий

Интоксикация

Интоксикация

Дыхательная

Катаральный

Катаральный,

Катаральный

клинический

недостаточность

дыхательная

синдром

недостаточность

Выраженность

Сильная

Сильная

Сильно

Слабая

или

Умеренная

или

Умеренная

интоксикации

выраженная

умеренная

слабая

Длительность

7-12 сут

2-5 сут

5-10 сут

1-3 сут

2-7 сут

8-10 сут

интоксикации

Температура

38°С и выше

Чаще

39°С

и

38°С и выше

37-38°С, может

Субфебрильна,

Фебрильная или субфе

тела

выше,

но может

длительно

иногда

быть

сохраняться

нормальная

субфебрильная

Катаральные

Отсутствуют

Умеренно

Умеренно

Выражены

с

Выражены

Сильно выражены с п

проявления

выражены,

выражены,

первого

дня

постепенно

течения заболевания

присоединяются

экссудация