5 Курс / Кардиология / 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

Класса

Уровеньb

Модели риска для оценки краткосрочных и долгосрочных исходов после реваскуляризации миокарда

В случаях, когда наличие ишемии не очевидно, ФРК и мРК рекомендованы для оценки гемодинамических

I

A

параметров средних по величине стенозов.

Для оценки госпитальной и 30-дневной смертности, а также госпитальной заболеваемости после КШ

I

B

рекомендуется использовать шкалу STS (Society of Thoracic Surgeons).

У пациентов со стенозом ствола или многососудистым поражением рекомендуется использовать шкалу

I

B

SYNTAX для оценки анатомической сложности поражения коронарного русла и долгосрочного прогноза

заболеваемости и смертности после ЧКВ.

Показания для реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или бессимптомной ишемией

Для прогноза

Поражение ствола ЛКА со стенозом >50% (гемодинамически значимый: ФРК ≤0,80

I

A

или мРК ≤0,89 или стеноз основного сосуда >90%).с

Любой проксимальный стеноз ПНА (гемодинамически значимый: ФРК ≤0,80 или мРК

I

A

≤0,89 или стеноз основного сосуда >90%). с

Поражение двух или трех сосудов со стенозом >50% (гемодинамически значимый:

I

A

ФРК ≤0,80 или мРК ≤0,89 или стеноз основного сосуда >90%) и с недостаточностью ЛЖ

(ФВ ≤35%). с

Большая зона ишемии, обнаруженная с помощью функциональных тестов (>10% ЛЖ)

I

B

или ФРК <0,75.d

Для симптомов Любой гемодинамически значимый стеноз при наличии стенокардии или ее эквивалента,

I

A

не отвечающей на достаточную оптимальную консервативную терапию.

Выбор типа реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов с подходящей для обеих процедур анатомией коронарного русла и низким

операционным риском

Рекомендации в зависимости от степени поражения коронарного русла

КШ

ЧКВ

Классa

Уровень

Классb

Уровень

Однососудистое поражение

С проксимальным стенозом ПНА

I

A

I

A

Двухсосудистое поражение

С проксимальным стенозом ПНА

I

B

Стволовое поражение (ЛКА)

Поражение ствола ЛКА с низкими баллами (≤22) по шкале SYNTAX

I

A

I

A

Поражение ствола ЛКА со средними баллами (22-32) по шкале SYNTAX

I

A

Поражение ствола ЛКА с высокими баллами (>32) по шкале SYNTAXe

I

A

III

B

Трехсосудистое поражение у пациентов без СД

Поражение трех сосудов с низкими баллами (≤22) по шкале SYNTAX

I

A

I

A

Поражение трех сосудов со средними и высокими баллами (>22) по шкале SYNTAXe

I

A

III

A

Трехсосудистое поражение у пациентов с СД

Поражение трех сосудов с низкими баллами (≤22) по шкале SYNTAX

I

A

Поражение трех сосудов со средними и высокими баллами (>22) по шкале SYNTAXe

I

A

III

A

Инвазивная диагностика и реваскуляризация у пациентов с ОКСбпST

Ранняя инвазивная стратегия лечения (<24 ч) рекомендована пациентам при наличии как минимум одного

I

A

фактора высокого риска (рис. 4).

Инвазивная стратегия (<72 ч) показана пациентам при наличии как минимум одного фактора среднего риска

I

A

(рис. 4) или рецидивирующих симптомов.

Рекомендовано, чтобы выбор стратегии реваскуляризации (здесь: ЧКВ на одном или нескольких участках/

I

B

КШ) основывался на клиническом статусе пациента, сопутствующих заболеваниях, а также на оценке тяжести

настоящего заболевания, т. е. характеристиках протяженности и положения пораженных участков (например,

шкала SYNTAX), соответственно принципам терапии СИБС.

Если пациент находится в кардиогенном шоке, в ходе первичного ЧКВ не рекомендуется реваскуляризация

III

B

поражения, не имеющего отношения к тяжести состояния пациента.

Первичное ЧКВ с целью реперфузии миокарда при ИМпST

Показания

Реперфузия миокарда показана всем пациентам в первые 12 ч после начала симптомов и устойчивым

I

A

подъемом сегмента ST.

Первичное ЧКВ предпочтительнее фибринолиза в указанные временные рамки.

I

A

Рекомендовано, чтобы догоспитальное регулирование помощи пациентам с ИМпST базировалось

I

B

на региональных сетях, которые созданы таким образом, чтобы быстро и эффективно оказать помощь

в виде реперфузионной терапии и предложить выполнение первичного ЧКВ как можно большему количеству

пациентов.

Рекомендовано, чтобы центры, осуществляющие первичное ЧКВ, работали круглосуточно, 7 дней в нед.,

I

B

и осуществляли вмешательство как можно быстрее.

Пациенты, поступающие в такие стационары, должны поступать сразу в рентгеноперационную, в обход

I

B

приемного покоя.

Стратегия/техника

Если пациент находится в кардиогенном шоке, в ходе первичного ЧКВ не рекомендуется реваскуляризация

III

B

поражения, не имеющего отношения к тяжести состояния пациента.

Рутинное использование аспирации тромба не рекомендуется.

III

A

Пациентам с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, ИБС и поражением коронарного русла, подходящим

I

B

для вмешательства, рекомендуется реваскуляризация миокарда.

КШ рекомендовано в качестве первой стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым

I

B

поражением и приемлемым уровнем операционного риска.

Реваскуляризация пациентов в кардиогенном шоке

Экстренная инвазивная диагностика рекомендуется пациентам с острой сердечно-сосудистой

I

B

недостаточностью или с ОКС, осложненным кардиогенным шоком.

Экстренное ЧКВ рекомендовано пациентам с кардиогенным шоком вследствие ОКСбпST и ИМпST,

I

B

вне зависимости от времени начала симптомов, если анатомия коронарного русла позволяет выполнить

вмешательство.

Экстренное КШ рекомендовано пациентам с кардиогенным шоком, если анатомия коронарного русла

I

B

не позволяет выполнить ЧКВ.

Рутинное использование ВАБК у пациентов в кардиогенном шоке вследствие ОКС не рекомендуется.

III

B

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии

Пациенты с умеренной и тяжелой ХБП

Рекомендуется использование низкоили изоосмолярных контрастных веществ.

I

A

Рекомендуется минимизировать количество контрастного вещества.

I

B

Тяжелая ХБП

Гемодиализ в качестве превентивной меры не рекомендуется.

III

B

Стратегии терапии перед операцией КШ для снижения риска инсульта

Перед КШ пациентам рекомендуется выполнение дуплекса сонных артерий с недавним анамнезом (<6 мес.)

I

B

инсульта/ТИА.

Естественное течение болезни и поздняя недостаточность шунта

Повторная реваскуляризация показана пациентам с обширной ишемией и тяжелой симптоматикой, несмотря

I

B

на консервативное лечение.

Внутренняя грудная артерия предпочтительна для повторного КШ, если она не использовалась ранее.

I

B

СЛП рекомендованы для лечения рестеноза внутри СЛП или МС.

I

A

БЛП рекомендованы для лечения рестеноза внутри СЛП или МС.

I

A

Профилактика желудочковых аритмий с помощью реваскуляризации

Первичное ЧКВ рекомендовано пациентам после остановки сердца с реанимационными мероприятиями

I

B

и ЭКГ признаками ИМпST.

Периоперационный прием бета-блокаторов рекомендуется для профилактики ФП после КШ.

I

B

Особенности процедуры КШ

Артериальное шунтирование предпочтительно от внутренней грудной артерии к ПНА.

I

B

Использование лучевой артерии предпочтительнее по сравнению с большой подкожной веной у пациентов

I

A

со стенозом высокой степени.

Скелетонизация внутренней грудной артерии рекомендуется пациентам с высоким риском инфекции раны

I

B

грудины.

Рекомендуется минимизация манипуляций с аортой.

I

B

Особенности процедуры ЧКВ

СЛПf предпочтительнее МС, вне зависимости от:

I

A

•  клинической картины

•  типа повреждения

•  запланированных некардиологических операций

•  предполагаемой длительности ДАТ

•  сопутствующей антикоагулянтной терапии.

Лучевой доступ рекомендован в качестве стандартного, при отсутствии иных соображений относительно

I

A

процедуры.

При ЧКВ на поврежденном участке в области бифуркации рекомендуется первичная имплантация стента

I

A

только в основной сосуд и последующая предварительная баллонная ангиопластика ветви с или

без последующего стентирования.

Антитромботическая терапия у пациентов со СИБС

600 мг клопидогрела рекомендовано при выполнении планового ЧКВ, как только известна коронарная

I

A

анатомия и принято решение о ЧКВ.

АСК показана перед плановым стентированием.

I

A

Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, 75 мг ежедневная поддерживающая доза) рекомендован

I

A

при плановом стентировании.

НФГ показан в качестве стандартного антикоагулянта (70-100 Ед/кг).

I

B

Рекомендована пожизненная терапия одним антитромбоцитарным препаратом, как правило, АСК.

I

A

Пациентам со СИБС, которым было проведено стентирование, рекомендована ДАТ, состоящая

I

A

из клопидогрела, в дополнение к АСК, в течение как минимум 6 мес., независимо от типа стента.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ОКСбпST

АСК рекомендована всем пациентам без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг

I

A

перорально (или 75-250 мг в/в), с последующей поддерживающей дозой 75-100 мг ежедневно.

Ингибитор рецепторов P2Y12 рекомендован в дополнение к АСК в течение 12 мес. при отсутствии

I

A

противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения. Варианты:

•  Прасугрел у тех пациентов, которые никогда не принимали ингибиторов рецепторов P2Y12 и направлены

I

B

на ЧКВ (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневно).

•  Тикагрелор вне зависимости от анамнеза приема ингибиторов рецепторов P2Y12 (180 мг нагрузочная доза,

I

B

90 мг 2 раза/сут.).

•  Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, 75 мг ежедневно) только если прасугрел или тикагрелор

I

B

недоступны или противопоказаны.

Предварительная терапия антагонистами GPIIb/IIIa рецепторов не рекомендуется у пациентов с неизвестной

III

A

коронарной анатомией.

Терапия прасугрелом не рекомендуется у пациентов с неизвестной коронарной анатомией.

III

B

Антикоагулянтная терапия во время вмешательства рекомендована всем пациентам в дополнение

I

A

к антиагрегантной терапии.

Пациентам на фондапаринуксе показан один болюс НФГ (85 Ед/кг или при сопутствующей терапии

I

B

антагонистами GPIIb/IIIa рецепторов 60 Ед/кг).

Смешение НФГ и низкомолекулярного гепарина не рекомендуется.

III

B

Пациентам с ОКС, которым было проведено стентирование, рекомендуется ДАТ с ингибитором P2Y12

I

A

в дополнение к АСК в течение 12 мес. при отсутствии высокого риска кровотечения.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ИМпST

АСК рекомендована всем пациентам без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг

I

A

перорально (или 75-250 мг в/в), с последующей поддерживающей дозой 75-100 мг ежедневно,

вне зависимости от стратегии терапии.

Сильный ингибитор рецепторов P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) или клопидогрел, если первые недоступны

I

A

или противопоказаны, рекомендован до (самое позднее — во время) ЧКВ, и далее в течение ≥12 мес.

при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения.

Стратегии ведения пациентов после реваскуляризации миокарда

После выполнения КШ или ЧКВ по поводу ИМ пациентам рекомендуется участие в программах реабилитации

I

A

для улучшения прогноза.

После реваскуляризации миокарда рекомендуется инициировать и поощрять меры вторичной профилактики,

I

A

включающие медикаментозную терапию и смену образа жизни.

22. Дополнение

logy, Jaan Eha; Финляндия: Finnish Cardiac Society,

Комитет ESC по практическим рекомендациям:

Matti Niemelä; Бывшая Югославская Республика

Stephan Windecker (Председатель) (Швейцария), Vic-

Македония: Macedonian FYR Society of Cardiology,

tor Aboyans (Франция), Stefan Agewall (Норвегия),

Sasko Kedev; Франция: French Society of Cardiology,

Emanuele Barbato (Италия), Héctor Bueno (Испания),

Pascal Motreff; Грузия: Georgian Society of Cardiology,

Antonio Coca (Испания), Jean-Philippe Collet

Alexander Aladashvili; Германия: German Cardiac

(Франция), Ioan Mircea Coman (Румыния), Veronica

Society, Julinda Mehilli; Греция: Hellenic Society of

Dean (Франция), Victoria Delgado (Голландия), Donna

Cardiology, Ioannis-Georgios Kanakakis; Венгрия:

Fitzsimons

(Великобритания),

Oliver Gaemperli

Hungarian Society of Cardiology, David Becker;

(Швейцария), Gerhard Hindricks (Германия), Bernard

Исландия: Icelandic Society of Cardiology, Thorarinn

Iung (Франция), Peter Jüni (Канада), Hugo A. Katus

Gudnason; Ирландия: Irish Cardiac Society, Aaron

(Германия), Juhani Knuuti (Финляндия), Patrizio Lan-

Peace; Италия: Italian Federation of Cardiology, Fran-

cellotti (Бельгия), Christophe Leclercq (Франция), The-

cesco Romeo; Косово: Kosovo Society of Cardiology,

resa A. McDonagh (Великобритания), Massimo Fran-

Gani Bajraktari; Кыргызстан: Kyrgyz Society of Cardi-

cesco Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша),

ology, Alina Kerimkulova; Латвия: Latvian Society of

DimitriosJ.Richter(Греция),MarcoRoffi(Швейцария),

Cardiology, Ainārs Rudzıtis; Ливан: Lebanese Society

Evgeny Shlyakhto (Россия), Miguel Sousa-Uva

of Cardiology, Ziad Ghazzal; Литва: Lithuanian Society

(Португалия), Iain A. Simpson (Великобритания), Jose

of Cardiology, Aleksandras Kibarskis; Люксембург:

Luis Zamorano (Испания).

Luxembourg Society of Cardiology, Bruno Pereira;

Совет EACTS: (от имени совета EACTS): Domenico

Мальта: Maltese Cardiac Society, Robert G. Xuereb;

Pagano (генеральный секретарь) (Великобритания),

Голландия: Netherlands Society of Cardiology, Sjoerd

Nick Freemantle (Великобритания), Miguel Sousa-Uva

H. Hofma; Норвегия: Norwegian Society of Cardio­

(Португалия).

logy, Terje K. Steigen; Польша: Polish Cardiac Society,

Национальные кардиологические сообщества ESC,

Adam Witkowski; Португалия: Portuguese Society of

принимавшие активное участие по созданию Реко-

Cardiology, Eduardo Infante de Oliveira; Румыния:

мендаций

ESC/EACTS по

реваскуляризации

Romanian Society of Cardiology, Stefan Mot;

миокарда 2018: Алжир: Algerian Society of Cardiology,

Российская Федерация: Russian Society of Cardiology,

Mohamed Chettibi; Армения: Armenian Cardiologists

Dmitry Duplyakov; Сан-Марино: San Marino Society

Association, Hamayak Sisakian; Австрия: Austrian

of Cardiology, Marco Zavatta; Сербия: Cardiology

Society of Cardiology, Bernhard Metzler; Азербайджан:

Society of Serbia, Branko Beleslin; Словакия: Slovak

Azerbaijan Society of Cardiology, Firdovsi Ibrahimov;

Society of Cardiology, Frantisek Kovar; Словения: Slo-

Белорусия: Belorussian Scientific Society of Cardiolo-

venian Society of Cardiology, Matjaž Bunc; Испания:

gists, Valeriy I. Stelmashok; Болгария: Bulgarian Soci-

Spanish Society of Cardiology, Soledad Ojeda; Швеция:

ety of Cardiology, Arman Postadzhiyan; Хорватия:

Swedish Society of Cardiology, Nils Witt; Швейцария:

Croatian Cardiac Society, Bosko Skoric; Кипр: Cyprus

Swiss Society of Cardiology, Raban Jeger; Тунис: Tuni-

Society of Cardiology, Christos Eftychiou; Чешская

sian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery,

республика: Czech Society of Cardiology, Petr Kala;

Faouzi Addad; Турция: Turkish Society of Cardiology,

Дания: Danish Society of Cardiology, Christian Juhl

Ramazan Akdemir; Украина: Ukrainian Association of

Terkelsen; Египет: Egyptian Society of Cardiology,

Cardiology, Alexander Parkhomenko; Великобритания:

Ahmed Magdy; Эстония: Estonian Society of Cardio­

British Cardiovascular Society, Robert Henderson.