5 Курс / Гематология / Лимфопролиферативные заболевания (рекомендации) 2013 года

ISBN 978-5-905305-07-8

© ООО «Медиа Медика», 2013

Содержание

Введение.....................................................................................................................................

6

Общие принципы диагностики лимфом......................................................................

7

Лимфома Ходжкина...........................................................................................................

11

Неходжкинские лимфомы

Фолликулярная лимфома......................................................................................

16

Лимфома маргинальной зоны.............................................................................

19

Диффузная крупноклеточная В−клеточная лимфома..............................

22

Лимфома из клеток мантии...................................................................................

25

Лимфома Беркитта...................................................................................................

28

Первичная лимфома центральной нервной системы................................

31

Нодальные Т−клеточные лимфомы...................................................................

34

Первичные кожные лимфомы

Грибовидный микоз.........................................................................................

37

Синдром Сезари.................................................................................................

41

CD30+ лимфопролиферативные заболевания кожи.......................

44

Неходжкинские лимфомы у ВИЧ−инфицированных больных...............

49

Неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных

вирусами гепатита В и С..........................................................................................

51

Хронический лимфолейкоз.............................................................................................

53

Волосатоклеточный лейкоз............................................................................................

59

Множественная миелома.................................................................................................

63

Макроглобулинемия Вальденстрема.........................................................................

72

Приложения

Приложение 1. Уровни доказательности................................................

76

Приложение 2. Схемы лекарственного лечения..................................

77

Приложение 3. Лечение анемии у онкологических больных..........

85

Библиография.......................................................................................................................

90

Список сокращений.........................................................................................................

101

На протяжении многих лет врачи и организаторы

даций по диагностике и лечению злокачественных

здравоохранения всего мира стараются облегчить и

лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ). Данное

оптимизировать свою работу посредством разрабо-

начинание было поддержано профессором F.Cavalli

ток рекомендаций по лечению отдельных заболева-

(Швейцария), который согласился стать третьим ру-

ний, которые были бы составлены ведущими специа-

ководителем проекта.

листами данной области медицины и учитывали как

На первом этапе было принято решение о плане на-

все последние достижения медицинской науки, так и

писания клинических рекомендаций, определение

практические особенности здравоохранения данно-

круга заболеваний, которые будут в них учитываться.

го региона. Подобные рекомендации создаются на

По каждой нозологии были созданы рабочие группы,

различных уровнях, начиная от международных ре-

включавшие ведущих российских и европейских экс-

комендаций, написанных объединенными группами

пертов по лечению данной нозологии. После подго-

экспертов разных стран, заканчивая локальными,

товки предварительного варианта рекомендаций бы-

действующими в отдельных клиниках. Наличие по-

ло проведено расширенное заседание, в котором

добных рекомендаций способствует облегчению вы-

приняли участие российские и зарубежные авторы, а

бора тактики лечения практическими врачами, обес-

также широкий круг российских экспертов, включав-

печивает их полной и современной информацией о

ший в себя практикующих онкологов и гематологов,

преимуществах и ограничениях различных методов

а также патоморфологов, радиологов и организато-

лечения, а также позволяет организаторам здраво-

ров здравоохранения из всех регионов России, кото-

охранения лучше оценивать возможные объемы тре-

рые высказали свои замечания и предложения по оп-

буемого больным лечения.

тимизации документа. После совещания текст реко-

В России рекомендации по лечению онкогематоло-

мендаций был выслан всем его участникам, их пись-

гических заболеваний до недавнего времени не были

менные и устные комментарии послужили основой

разработаны. Единственный принятый в онкогема-

для существенной доработки многих разделов доку-

тологии стандарт лечения хронического миелолей-

мента. Окончательный проект документа, который

коза (Приложение к приказу Министерства здраво-

планируется представить в Минздрав РФ, выложен на

охранения и социального развития Российской Фе-

сайтах обоих обществ.

дерации от 8 июля 2005 г. №449) в основном содер-

Учитывающая комментарии российских и зарубеж-

жит перечень диагностических мероприятий, а реко-

ных экспертов версия документа была отправлена на

мендованная им схема лечения не детализирована и

рассмотрение в Национальную всеобщую раковую

устарела. В результате большинство врачей исполь-

сеть США (NCCN). Совещание с ведущими эксперта-

зуют ранее наработанные схемы и не применяют но-

ми NCCN состоялось в декабре 2012 г. в Москве.

вые препараты.

В рамках этого совещания рекомендации получили

В 2007 г. была создана первая в России рабочая груп-

одобрение со стороны NCCN и будут представлены

па по написанию клинических рекомендаций по

на официальном сайте организации.

лечению больных хроническим лимфолейкозом

Динамичное развитие современной онкогематоло-

(ХЛЛ). Впервые эти рекомендации были изданы в

гии требует от специалистов постоянного обновле-

2008 г., в 2010–2011 гг. они были модернизированы и

ния своих знаний и внедрения новых методов диаг-

переизданы. На этом этапе к работе над их написани-

ностики и лечения в практику. В этой связи клиниче-

ем был приглашен международный эксперт, профес-

ские рекомендации должны быть динамическим до-

сор M.Hallek (Германия).

кументом, совершенствующимся, развивающимся и

Учитывая этот успешный опыт создания клиниче-

обновляющимся в соответствии с научными откры-

ских рекомендаций, а также нарастающую потреб-

тиями и новыми требованиями специалистов, непо-

ность практикующих врачей в аналогичном доку-

средственно занимающихся лечением больных. Об-

менте, касающемся других нозологий, Российское

новление Российских клинических рекомендаций

профессиональное общество онкогематологов под

по диагностике и лечению злокачественных ЛПЗ

руководством профессора И.В.Поддубной и Нацио-

планируется на ежегодной основе. Участниками ра-

нальное гематологическое общество под руковод-

бочей группы будут как эксперты из ведущих на-

ством профессора В.Г.Савченко выступили с инициа-

учных центров России, так и специалисты из круп-

тивой написания Российских клинических рекомен-

нейших клиник страны.

поэза. У больных с поражением костного мозга ци-

Формулирование диагноза

тологическое исследование пунктата для оценки из-

менений объема опухолевой инфильтрации не все-

При формулировании диагноза необходимо указать:

гда информативно. Если у пациента с исходным по-

• название болезни в соответствии с морфологиче-

ражением костного мозга при повторной биопсии

ской классификацией ВОЗ 2008 г., вариант заболева-

не обнаружены ни опухолевая инфильтрация, ни из-

ния при его наличии (морфологический или цито-

менения «архитектуры» костного мозга, это означа-

логический вариант, тип и т.д.)2;

ет, что повторный биоптат был взят из зоны вне по-

• стадию заболевания с учетом В-симптомов и дру-

ражения и необходима еще одна биопсия.

гих факторов риска, с указанием всех зон пораже-

ния. При поражении парных органов указывается,

Распространенность процесса

какой из них поражен;

• группу риска и/или прогностическую группу с

Определение стадии у больных лимфомами (за ис-

указанием используемого прогностического ин-

ключением указанных особо) осуществляется на ос-

декса (IPI, FLIPI и т.д. – см. разделы, посвященные

новании классификации Ann Arbor в модификации

соответствующему заболеванию);

Cotswold (табл. 1).

• осложнения, обусловленные заболеванием.

Таблица 1. Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold

Стадия I

• Поражение одной лимфатической зоны или структуры3

• Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента

Стадия II

• Поражение двух или более4 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы

• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его

регионарных ЛУ с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы

Стадия III

• Поражение ЛУ или структур по обе стороны диафрагмы5

• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его

регионарных ЛУ с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы

• Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с или без

Стадия IV

поражения ЛУ

• Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) ЛУ

• Поражение печени и/или костного мозга

Для всех стадий

А

• Отсутствие признаков В-стадии

Один или более из следующих симптомов:

В6

• Лихорадка выше 38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления

• Ночные профузные поты

• Похудение на 10% массы тела за последние 6 мес.

левания.

циента, со всеми больными детородного возраста

может выполнять легкую или сидячую работу –

ника перед началом терапии.

легкую работу по дому, работу в офисе.

С женщинами детородного возраста следует обсуж-

2. Свободно передвигается и в состоянии себя

дать вопрос о необходимости гормональной защиты

обслуживать, но не может выполнять какую-

от беременности, а также о методах возможной гор-

либо работу. Проводит в постели меньше

мональной защиты яичников при проведении интен-

1/2 светлого времени суток.

сивных программ лечения.

постели или креслу.

в середине (после 2–3-го цикла ХТ) и после индук-

• Лабораторные методы исследования:

ционного курса лечения, а также после завершения

кулоцитов.

вание пациента должно обязательно включать тща-

– Общий анализ мочи.

тельный осмотр, клинические анализы, полное ис-

– Биохимический анализ крови (лактатдегидроге-

следование методами лучевой диагностики, приме-

наза [ЛДГ], мочевая кислота, мочевина, креати-

нявшимися до начала лечения.

нин, общий белок, альбумин, билирубин, аспар-

татаминотрансфераза [АСТ], аланинамино-

Полная ремиссия (ПР):

трансфераза [АЛТ], щелочная фосфатаза [ЩФ],

1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания,

электролиты, кальций).

в том числе выявляемых при помощи лабораторных и

– Коагулограмма.

лучевых методов диагностики, а также клинических

– Электрофорез белков сыворотки крови.

симптомов, если они имели место до начала лечения.

– Определение группы крови, резус-фактора.

2. Размеры ЛУ:

– Определение маркеров вирусных гепатитов В и С,

а) ≤1,5 см по наибольшему диаметру, если до начала

ВИЧ.

лечения размеры ЛУ были больше 1,5 см;

– У женщин детородного возраста – тест на бере-

б) ≤1,0 см по наибольшему диаметру, если до начала

менность.

лечения размеры ЛУ были 1,5–1,1 см.

• Методы лучевой диагностики:

3. Печень, селезенка, если были увеличены до на-

графии [КТ] в двух проекциях).

являются.

– КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной поло-

4. Костный мозг без признаков опухолевого пора-

сти и малого таза.

жения. Если результат морфологического исследова-

нов брюшной полости может использоваться для

стохимически.

контроля за лечением, но не является стандартом

ПР считается подтвержденной, если достигнутый

при установлении стадии заболевания и при

эффект сохраняется не менее 2 нед. или констатиру-

оценке эффективности лечения.

ется дальнейшее улучшение.

• Цитологическое и гистологическое исследование

костного мозга.

Неуверенная полная ремиссия (ПРн):

• Электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиограмма

1. Остаточные изменения, выявляемые только при

(ЭхоКГ).

помощи лучевых методов исследования (особенно

• Эндоскопическое исследование желудка.

это касается остаточных объемных образований в ме-

сте массивного опухолевого поражения, чаще всего в

3. В случае исходного поражения костного мозга,

средостении), в случае сокращения опухоли более

статус костного мозга для определения ЧР незначим.

чем на 75% от исходных размеров по сумме двух наи-

Однако при сохранении поражения костного мозга в

больших ее диаметров. Эти остаточные изменения не

процессе и/или после завершения лечения обяза-

должны увеличиваться в течение более чем 3 мес.

тельно уточнение характеристики опухолевых кле-

2. По другим показателям – соответствие крите-

ток. Больные с исходным поражением костного моз-

риям ПР.

га, у которых после завершения лечения клинически

Частичная ремиссия (ЧР):

диагностируется ПР, но при этом сохраняется пора-

1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряе-

жение костного мозга или костный мозг не может

мых очагов (ЛУ и/или очагов экстранодального

быть оценен, относятся к ЧР.

поражения) не менее чем на 50%. Если размеры по-

Стабилизация (Ст):

раженных очагов менее 3 см по наибольшему диа-

Показатели опухоли не соответствуют ни крите-

метру, то 2 наибольших очага должны уменьшить-

риям ПР или ЧР, ни критериям прогрессирования.

ся не менее, чем на 50% по наибольшему диаметру.

Рецидив (после ПР) или прогрессирование

При наличии более чем 6 очагов поражения более

(после ЧР или Ст):

3 см достаточна оценка 6 наибольших очагов, до-

1. Появление новых очагов (увеличение ЛУ или объ-

ступных четкому измерению в двух перпендику-

емных образований экстранодальных локализаций)

лярных направлениях. При наличии медиасти-

более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или

нальных и/или ретроперитонеальных очагов по-

после завершения лечения, вне зависимости от изме-

ражения они обязательно должны учитываться при

нения размеров других очагов поражения.

измерении.

2. Увеличение как минимум одного уже известного

2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие

очага более чем на 25% от минимального. Для очагов

признаков увеличения какого-либо из ранее диагно-

менее 1 см в наибольшем измерении – увеличение до

стированных очагов поражения.

1,5 см и более.

ЛХ

Варианты

Иммунофенотип опухолевого субстрата

• Нодулярный склероз, типы I и II

CD30+, CD15+, CD20-/+ (CD20+ около 20–40%

• Смешанно-клеточный

Классическая

случаев), CD45-, PAX5 (слабая ядерная

• Богатый лимфоцитами

экспрессия), BоB.1-, MUM.1+

• Лимфоидное истощение

CD20+, CD45+, CD30-, CD15- (в единичных случаях

Нодулярное лимфоидное преобладание

позитивная экспрессия), BCL-6+/-, PU.1+,

J-chain+, BоB.1+, MUM.1-/+