Пневмонии

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации . Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого) происхождение.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагности-рованную в первые 48 ч с момента госпитализации. В разделе пневмония не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.) относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация (согласно международному консенсусу):

- внебольничная пневмония (ВП);

- нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП);

- аспирационная пневмония;

- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

По объему поражения пневмонию подразделяют на:

- очаговую (бронхопневмонию);

- сегментарную (распространяется на один или несколько сегментов лёгкого);

- долевую (захватывает долю лёгкого, классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония);

-сливную (слияние мелких очагов в более крупные);

-тотальную (пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое).

Кроме того, пневмония бывает односторонней (лево- или право-), если поражено только одно лёгкое, или двусторонней, если больны оба лёгких. Определяют также степень тяжести течения пневмонии: легкую, среднюю и тяжелую.

По этиопатогенетическим признакам пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась вследствие другой болезни.

Этиология. При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамположительные микроорганизмы.

Чаще всего ВП вызывает Streptococcus pneumonia.

Нередко возбудителями ВП являются Mycoplazma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Hemophilus influenza, Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumonia, Escherihia coli; Staphylococcus aureus.

Редкими возбудителями ВП считаются Streptococcus pyogenes, Chlamidia psttaci, Coxiella burnety, Chlamidia psttaci, Legionella pneumophila и др.

При нозокомиальных пневмониях наиболее частыми возбудителями выступают грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumonia.

Грам - положительная микрофлора вызывает НП реже, чаще других обнаруживается Staphylococcus aureus.

Нередко обнаруживаются анаэробы. Возможны вирусы, грибковая инфекция.

При аспирационной пневмонии большое значение приобретают анаэробы, которые комбинируются обычно с грамположительной микрофлорой во внебольничных условиях и с грамотрицательной микрофлорой в госпитальных условиях.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженным снижением иммунитета основным патогенном выступает Pneumocystis carinii, обнаруживаются также Pseudomonas aeruginoza, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansasii.

Патогенез. Существует 4 патогенетических механизма развития пневмонии: микроаспирация секрета ротоглотки (самый частый механизм); вдыхание инфицированного аэрозоля; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки (редкий механизм).

Диагностика пневмонии.

Диагноз ВП считается определенным при наличии рентгенологических признаков пневмонии и двух и более клинических признаков из: а)температура тела в начале заболевания превышает 38°С, б) кашель с мокротой, в) физикальные признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного тона), г) лейкоцитоз более 10Х10⁹/л и/или увеличение палочкоядерных лейкоцитов более 10%.

Диагноз НП считается определенным при появлении свежих инфильтратов на рентгенограмме легких и, по крайней мере, двух клинических признаков из следующих: 1)повышение температуры тела более 38,3°; 2)увеличение количества бронхиального секрета; 3)снижение оксигенации артериальной крови у больных, находящихся на ИВЛ или, по крайней мере, двух клинических признаков из следующих: 1)клинические признаки (анамнез и физикальные данные); 2)лейкоцитоз более 12Х10⁹/л или лейкоциты меньше 4Х10⁹/л и/или увеличение палочкоядерных лейкоцитов более 10%; 3) гнойная мокрота (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании с увеличением Х100). Диагноз пневмонии формулируется с учетом клинической группы, выявленной этиологии, стороны поражения, объема поражения, тяжести течения и осложнений (дыхательная недостаточность, плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок, и т.д.).

Пример формулировки диагноза: Внебольничная, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая пневмония. Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка, ОПН I ст. Дыхательная недостаточность 2 ст.

Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом, опухолью легкого, ателектазом легкого, инфарктом легкого, лекарственной пневмопатией, отеком легких, пневмонитами.

Объем обследования зависит от тяжести течения пневмонии, места лечения (амбулатория, стационар, реанимационное отделение), наличия осложнений. Так, если пневмония легкая и лечение проводится амбулаторно, то кроме анамнестических и физикальных данных достаточно рентгенографии легких и общего клинического анализа крови. При боле тяжелом течении заболевания и помещении пациента в стационар объем исследования значительно расширяется и дополнительно проводится биохимическое исследование крови, посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, серологические исследования (по показаниям), КТ легких, фибробронхоскопия и др. инвазивные исследования с целью забора материала для микробиологического исследования (по показаниям), исследование рН, электролитов, газов крови (при тяжелом течении болезни), анализ мочи.

Лечение пневмоний проводится, прежде всего, антибиотиками (основная терапия) и симптоматическими средствами.

Принципы антибактериальной терапии:

-раннее начало лечения (в течение суток от первых симптомов или не позднее 2-4 часов после поступления в стационар);

-выбор антибиотика в зависимости от клинической группы и/или предполагаемого возбудителя;

-контроль лечения по дозе, по кратности и месту введения;

-контроль эффективности лечения

-соблюдение адекватной длительности лечения.

У больных с ВП без дополнительных факторов риска препаратом выбора является амоксициллин или макролид (кларитромицин, азитромицин, спирамицин) внутрь; у пациентов с дополнительными факторами риска препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам±макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь.

У госпитализированных больных со среднетяжелым течением ВП рекомендуется парентеральное введение β-лактамного антибиотика (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, эртапенем) в сочетании с макролидом внутрь. Альтернативой комбинированной терапии может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин) парентерально.

У госпитализированных больных с тяжелым течением ВП рекомендуется комбинация цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или эртапенема с макролидами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин). Альтернативой является сочетание цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). Препараты вводятся в максимальных дозах внутривенно.

У пациентов с НП без дополнительных факторов риска препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, эртапенем. Альтернативой выступает цефепим. Препараты вводятся парентерально. При наличии факторов риска у пациентов находящихся в отделении общего профиля или при сроках ИВЛ > 4 суток следует назначить имипенем, или цефтазидим (цефоперазон) или цефепим или меропенем (имипенем)+линезолид (ванкомицин) ± амикацин.

У больных с аспирационной пневмонией лечение проводится в зависимости от условий аспирации (вне больницы или в больнице). К препаратам выбора относятся: бензилпенициллин в больших дозах или цефепим или левофлоксацин (моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом или имипенем (метронидазол).

Для лечения пневмоцистной пневмонии применяется триметоприм/сульфаметоксазол внутривенно.