Peads / namefix
.pdf
Карликовый шанкр |
Гигантский шанкр |
Множественные твердые шанкры
Экстрагенитальная локализация: 34-кожа молочной железы,
35-интрамаммарный
Одиночный шанкр |
Множественные шанкры |
Распознавание первичной сифиломы у мужчин затрудняется наличием осложнений
импетигинизация |
|
баланопостит |
|
фимоз |
|
|
|
|
|
парафимоз |
гангренизация |
фагеденизм |
|
|
|
▪В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).
Современные особенности клинических проявлений первичного периода сифилиса:
Преобладание эрозивных первичных сифилом над язвенными в целом
Более частое формирование множественных первичных сифилом в количестве 2 и более
Реже стали встречаться первичные сифиломы слизистой оболочки полости рта
Чаще отсутствует сопутствующий регионарный лимфаденит
Относительно редко наблюдается специфический лимфангит
Диагностика
•Диагноз первичного сифилиса обосновывается специфической клинической симптоматикой:
•твердого шанкра ;
•сопутствующего склераденита,
•бактериоскопическим обнаружением бледной трепонемы, положительными серологическими реакциями (КСР и РИФ).
•Вспомогательное диагностическое значение имеют данные анамнеза в отношении сроков подозрительного на заражение полового сношения и конфронтации с половым партнером.
•Своеобразие специфических клинических проявлений твердого шанкра позволяет достоверно проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими изменениями в области половых органов: шанкроидом, герпетическими проявлениями, шанкриформной пиодермией, эрозивным баланопоститом, чесоткой, туберкулезными, гуммозными и опухолевыми язвами.
•!!!с обязательным учетом результатов бактериологических и серологических исследований.
Вторичный сифилис (А51.3)
▪Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже:
˗розеолезными (пятнистыми)
˗папулезными (узелковыми)
˗папуло-пустулезными (гнойничковыми)
˗редко везикулезными)
и/или слизистых оболочках ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами);
˗лейкодермой
˗алопецией
▪Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4).
▪Характерным и специфичным свойством вторичных сифилидов является их «воспламенение» – обострение в ответ на применения активной противосифилитической терапии.
▪Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Лукашевича-Яриша-Герксгеймера.
▪Ее появление объясняется обильным распадом бледных трепонем, освобождением большого количества антигенных субстанций, эндотоксина в кровяном русле, лимфатических сосудах и в тканях пораженных органов.
▪Одновременно с увеличением яркости гиперемии и отечности эффлоресценций возникают в значительном количестве новые элементы, повышается температура тела до 39-40°С с ознобом, недомоганием и другими проявлениями обострения процесса.
▪Эта реакция более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных вторичным свежим сифилисом и менее активна, наблюдается примерно у 70% пациентов с вторичным ранним рецидивным сифилисом.
▪У больных с вторичным, но поздним рецидивом она может отсутствовать.
I. Розеолезный сифилид
II.Папулезный сифилид
III. Пустулезный
IV. Алопеция
V. Лейкодерма
Современные особенности клинических проявлений вторичного периода сифилиса:
▪Часто выявляются папулезные высыпания на ладонях и подошвах
▪Пустулезный сифилид стал более редким проявлением вторичного периода
▪Реже стала наблюдаться сифилитическая алопеция — у больных вторичным рецидивным сифилисом
▪Увеличение случаев сифилитической алопеции и лейкодермы — у больных вторичным свежим сифилисом
▪На основании клинической картины трудно провести дифференциальную диагностику между вторичным свежим и рецидивным сифилисом при отсутствии остатков первичной сифиломы и для дифференциации необходимо учитывать весь комплекс общепринятых критериев диагностики - анамнестических, методов конфронтации, серологических, иммунологических.
Диагностика
•Серологические реакции (КСР, РСК) резко положительны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов – 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой.
•Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% имобилизации).
•До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).
ЛАТЕНТНЫЙ (СКРЫТЫЙ) СИФИЛИС
(lues latens)
В последние годы на фоне снижения заболеваемости сифилисом изменился удельный вес различных его форм. Приоритетные позиции занимает скрытый ранний сифилис.
Под скрытым сифилисом понимается такая стадия сифилитической инфекции, при которой не определяются манифестные признаки болезни на коже и слизистых оболочках, не выявляются специфические поражения внутренних органов, отсутствуют патологические изменения в спинномозговой жидкости, а диагноз устанавливается лишь на основании положительных скрининговых (нетрепонемных) и специфических (трепонемных) серологических реакций.
Различают :
•Ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования),
•Поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования)
•Неуточненный как ранний или поздний (А53.0) при отсутствии достоверных данных о сроках заражения и давности сифилитического процесса.
▪При положительных нетрепонемных (НТ) и трепонемных (ТТ) тестах говорят о серопозитивном скрытом сифилисе
▪Если же НТ отрицательны при наличии высоких титров специфических антител в ТТ, то такую форму заболевания называют серонегативным скрытым сифилисом.
▪Наличие положительных НТ при отрицательных ТТ не является основанием для постановки диагноза скрытого сифилиса, т.к. следует помнить о существовании острых и хронических биологически ложноположительных серологических реакций (аутоиммунные заболевания, инфекции, наркомания, беременность, пожилой возраст и др.)
Т.о в структуру скрытого сифилиса включаются как случаи серопозитивного, так и серонегативного (по КСР) скрытого сифилиса.
▪При уточнении диагноза «скрытый серонегативный (по КСР) сифилис» серологические исследования (КСР и трепонемные тесты – РИФ, РИТ, или РПГА, ИФА) должны проводиться дважды с интервалом не менее 2 недель в
период, когда у обследуемого нет острого или обострившегося инфекционного или аутоиммунного заболевания, и он не принимает антибиотики или другие лекарственные препараты, способные повлиять на результаты исследования.
▪Обязательно необходимо убедиться, что пациент не получал ранее противосифилитическую терапию. Ведь почти у каждого третьего нелеченного больного сифилисом может наступать спонтанная негативация стандартных (КСР) серологических реакций
▪И.И. Ильин и Л.В. Пахомова диагностировали скрытый серонегативный сифилис у 11 (2,2 %) из 499 больных ранним скрытым сифилисом и у 8 (11,4 %) из 70 больных поздним скрытым сифилисом.
▪По другим наблюдениям, из 69 больных скрытым серонегативным сифилисом лишь у 11 длительность инфекции была менее 2 лет. М.В. Милич (1987) трактует диагноз «серонегативный по КСР скрытый сифилис» как клинический пример длительного бессимптомного течения сифилитической инфекции
Дифференциальная диагностика раннего и позднего скрытого приобретенного сифилиса
▪На практике нередко вызывает затруднения.
▪Недостаточно полно собранный анамнез приводит к невыявлению и не привлечению к обследованию ряда половых контактов больного скрытым сифилисом, к снижению значимости конфронтации. Это вместе с переоценкой «следовых» элементов на коже (рубчики, гипоили гиперпигментные пятна) может приводить к гипердиагностике раннего скрытого сифилиса.
▪Так, О.К. Лосева и Г.Л. Катунин (2004) проанализировав 100 архивных историй болезни с диагнозом «Ранний скрытый сифилис» установили, что лишь в 54 из 100 случаев было достаточно данных для дифференциальной диагностики раннего и позднего скрытого сифилиса.По мнению этих авторов, недоучѐт случаев позднего скрытого сифилиса ведѐт к росту серорезистентности после неадекватно проведенного лечения.
▪С другой стороны, следует согласиться с мнением профессора В.В. Чеботарева и соавт.(2006), что нежелание отдельных венерологов ставить диагноз
«Скрытый поздний сифилис» связано с тем, что такой диагноз не предполагает проведение превентивного лечения контактных лиц, включая постоянных половых партнеров, что чревато последствиями.В этой же статье авторы приводят своѐ наблюдение, ставящее под сомнение незаразительность позднего скрытого сифилиса.
Женщина, заразившаяся сифилисом 2,5 года назад, замужем за другим половым партнером 2 года, родила ребенка с активными проявлениями раннего врожденного сифилиса.
В первом триместре беременности у женщины пришла положительная кровь по данным серологического исследования, но муж оказался здоров, и у неѐ был заподозрен поздний скрытый сифилис.
Видимо беременность в данном конкретном случае спровоцировала «агрессивность» бледной трепонемы, что и привело к инфицированию ребенка и могло быть причиной заражения мужа.
В связи с этим, авторы высказали предположение, что больные поздним скрытым сифилисом со сроком заражения 2-3 года могут оставаться потенциальными источниками заражения полового партнера и развивающегося плода у беременных
▪Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания.
▪Скрытый сифилис диагностируется как период после инфицирования бледной трепонемой, по наличию положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. За рубежом всех пациентов со скрытым сифилисом подразделяют на больных ранним скрытым периодом и поздним скрытым этапом. Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконвер-сия, б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис. Всем остальным пациентам с неустановленной продолжительностью скрытого сифилиса рекомендуется лечение по схемам позднего скрытого сифилиса, при этом не принимается во внимание уровень титров нетрепонемных серологических реакций. Все пациенты скрытым сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.
▪Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей.
▪К ним относятся данные анамнеза, серологического обследования, наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, наличие или отсутствие реакции Герксгеймера – Яриша после начала антибиотикотерапии,