96. Перитонит (определение). Классификация.

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными изменениями брюшинного покрова, так и тяжёлой общей реакцией организма, вызываемой гнойной интоксикацией.

Классификация по распространённости:

1. Местный перитонит:

а. Ограниченный

б. Неограниченный

2. Распространенный:

а. Диффузный

б. Разлитой

По фазам (стадиям) течения:

1. Реактивная фаза.

2. Фаза острой энтеральной недостаточности.

3. Фаза полиорганной недостаточности

97. Перитонит. Этиология и патогенез.

Основные возбудители кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, грамотрицательная микрофлора.

Основные источники инфицирования брюшной полости:

1. Червеобразный отросток – аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2. Желудок и двенадцатиперстная кишка – прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3. Женские половые органы – сальпингооофорит, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4. Кишечник – непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5. Желчный пузырь– холецистит: гангренозный, перфоративный, флегмонозный;

6. Поджелудочная железа – панкреатит, панкреонекроз.

Основные патогенетические аспекты перитонита:

Отграничение процесса в брюшной полости. местные защитные факторы: образование отграничительного грануляционного вала, фибринозных наложений и спаечного процесса, препятствующих распространению инфекции.

Нарушение висцеральных функций. энтеральная недостаточность, что служит одним из пусковых моментов эндотоксикоза.

Эндотоксикоз.

Нарушения гемодинамики.

- несоответствие между объёмом сосудистого русла и ОЦК, - снижение АД, - нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и кровоснабжения органов.

Особое место занимают нарушения органного кровообращения в лёгких, печени, почках, желудке, кишечнике, поджелудочной железе, которые приводят к декомпенсации функций этих органов и усугубляют интоксикацию.

98. Перитонит. Фазы клинического течения. Симптоматология и диагностика.

I стадия – реактивная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.

В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.

Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый, артериальное давление слегка понижено. Язык — обложен белым налетом, суховат.

Брюшная стенка, не принимает участия в акте дыхания, ригидна, при пальпации определяется защитное напряжение мышц, болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга.

II стадия – острой энтеральной недостаточности. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания. Продолжительность ее 2-3 суток. В выпоте – фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда, мучительная рвота. Лицо бледнеет, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Артериальное давление низкое, пульс учащен, 120 - 140 уд/мин.

Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Живот вздут, явно выражен симптом IЦеткина - Блюмберга.

Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало.

III стадия – полиорганной недостаточности. Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 сут.

Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.

Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании— «гробовая тишина».

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет.

Диагностика перитонита:

• Клинические признаки заболевания (местные и общие)

• Лабораторная диагностика (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, протеинурия, цилиндрурия, изменения в биохимических анализах крови)

• Инструментальная диагностика – лучевые методы исследования и МРТ

• Лапароскопия (при сомнениях в диагнозе)