67. Послеоперационный период. Фазы послеоперационного периода. Основные задачи послеоперационного периода.

Послеоперационный период – период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

Послеоперационный период делят на:

- ближайший период – в течение первых 3-5 суток после операции;

- ранний - период до выписки больного (в среднем 2-3 недели);

- поздний период – с момента выписки больного до восстановления трудоспособности.

Послеоперационный период в зависимости от функциональных и метаболических сдвигов целесообразно разделить на 5 фаз:

- Фаза напряжения продолжается 1-5 дней. Вследствие повреждения тканей и функциональных расстройств важнейших органов во время операции наступает возбуждение симпатической нервной системы. В результате усиливается выделение гормонов гипофиза и надпочечников. Особенно выражены функциональные изменения в первые 24 часа после операции.

- Фаза катаболическая 3 – 7 дней - своеобразная защитная реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой необходимых энергетических и пластических материалов к месту репарации.

Клинические проявления: в 1-е сутки больные заторможены,сонливы. Начиная со 2-х суток возможны проявления неустойчивости психической деятельности.

Сердечно-сосудистая система: бледность, учащение пульса на 20 – 30%, умеренное повышение АД.

Дыхательная система: учащение дыхания при уменьшении его глубины, жизненная емкость легких снижается на 30 – 50%.

- Фаза обратного развития 4 – 6 дней. Признаки: исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню, восстанавливается деятельность ЖКТ.

-анаболической фазы продолжительность от 10 до 30 дней - в эту фазу происходит регенерация тканей и восстановление функциональных сдвигов организма. Она завершается прибавлением массы тела.

-Фаза восстановления функции организма имеет различную продолжительность до 6 мес. В это время наступает восстановление деятельности основных органов и систем.

Основные задачи послеоперационного периода:

-профилактика и лечение послеоперационных осложнений;

-восстановление трудоспособности;

68. Послеоперационные осложнения (местные и системные): причины, профилактика, диагностика и лечение.

Послеоперационное осложнение - это патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющиеся следствием прогрессирования основного заболевания.

Осложнения со стороны послеоперационной раны:

Выделяют осложнения: ранние и поздние.

Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.

Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.

Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недостаточного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.

Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.

Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые повязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.

Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краев раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.

Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.

Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение – устранение эвентрации путем освежения краев раны, с наложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10–12 суток.

Поздние осложнения: спаечная болезнь, болезни рубцов, послеоперационные грыжи.

Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики. Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). 

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Рациональное применение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и др. дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Тромбоэмболия легочной артерии- тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

Осложнения со стороны органов дыхания: -трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение развитие острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фовлера)

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева

банки, горчичники, массаж, физиотерапия

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании).

Осложнения со стороны брюшной полости:

перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта и др.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает: процессы пищеварения;

повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца;

происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Осложнения со стороны мочевыделительной системы: В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов.