63. Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций.

Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Оперативные вмешательства выполняются операционной бригадой в операционных.

Классификация хирургических операций.

Диагностические:

• биопсии (эксцизионная, инцизионная, пункционная);

• пункции (брюшной полости, плевральной, суставной, спинномозговые и др.);

• эндоскопические исследования (лапароскопия, торакоскопия, артроскопия);

• ангиография и катетеризация сердца;

• диагностическая лапаро- и торакотомия (используются в последнюю очередь).

Лечебные:

По срочности выполнения:

1) Неотложные – немедленно или в первые два часа после госпитализации больного и постановки диагноза (остановка кровотечения, трахеостомия; тромбэмболэктомия; острый аппендицит, прободение язвы, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость).

2) Срочные – в первые дни после госпитализации, т.к. позднее может наступить состояние иноперабельности (злокачественные новообразования, наружные кишечные свищи, тяжелые врожденные пороки пороки сердца).

3) Плановые - выполняются в любое время удобное для больного и наличии условий в стационаре, при этом подготовка к операции может длиться в течение нескольких недель.

Радикальные, паллиативные, симптоматические.

• Радикальные (инцизии при абсцессе, аппендэктомия, резекция желудка, перевязка открытого артериального протока и др.).

• Паллиативные операции не устраняют причину болезни, но облегчают состояние больного.

• Симптоматические операции направлены на устранение какого-либо конкретного симптома.

Этапность выполнения – одноэтапные, двух- и многоэтапные.

• Одноэтапные (аппендэктомия, резекция доли легкого, протезирование клапана сердца);

• Двухэтапные (например, наложение колостомы перед радикальной операцией по поводу опухоли кишечника).

• Многоэтапные операции (пластические и др.).

Сочетанные, комбинированные операции. Сочетанными называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более заболеваний. Комбинированными называются операции, выполняемые на двух и более органов с целью лечения одного заболевания.

64. Основные этапы хирургического вмешательства.

Хирургическая операция состоит из трех этапов.

• Оперативный доступ.

• Оперативный прием.

• Завершение операции.

1. Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуля­ций.

2. Оперативный прием – основной этап операции, во время которого осу­ществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществля­ет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и для исключения других сопутствующих заболеваний.

3. Завершение операции. Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи (тампоны), а при полостных вме­шательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра). Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосно­вения стенок и краев раны с умеренным натяжением.

65. Малоинвазивная хирургия. Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыха­ния, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилак­тика, диагностика и лечение.

В настоящее время бурное развитие получили малоинвазивная хирургия. Для выполнения полноценных вмешательств с минимальной травмой для пациента используют специально разработанные хирургические инструменты и оптические приборы.

С их помощью можно осуществлять различные диагностические процедуры и лечебные мероприятия без вскрытия грудной или брюшной полости. По эффективности лечебного воздействия эти вмешательства нисколько не уступают традиционным ("открытым") оперативным вмешательствам, а некоторые из них просто невозможно выполнить "открытым" хирургическим путем.

Эндоскопическая хирургия позволяет осуществлять удаление инородных тел, небольших доброкачественных и злокачественных опухолей из бронхов, пищевода, желудка, толстой кишки, папиллотомия и удаление камней из общего желчного протока при желчнокаменной болезни, установка стентов при протяженных стриктурах общего желчного протока, расправление заворота сигмовидной кишки при острой кишечной непроходимости.

В последние годы малоинвазивная хирургия развивается по двум основным направлениям — видеоэндоскопическая хирургия (позволяет наблюдать за операционным полем на видиомониторе) и интервенционная радиология — оперативные вмешательства под контролем компьютерной томографии и ангиографии.

В настоящее время малоинвазивные лечебные операции под контролем ультразвукового исследования стали методом выбора в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и их осложнений: абсцессы и кисты печени, оментобурситы и псевдокисты поджелудочной железы, жидкостные образования (абсцессы, гематомы, биломы), брюшной полости и забрюшинного пространства.

К малоинвазивным хирургическим вмешательствам относится и эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения.

Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики. Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). 

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Рациональное применение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и др. дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Тромбоэмболия легочной артерии- тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

Осложнения со стороны органов дыхания: развитие острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фовлера)

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева

банки, горчичники, массаж, физиотерапия

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании).

Осложнения со стороны брюшной полости:

перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта и др.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает: процессы пищеварения;

повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца;

происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Осложнения со стороны мочевыделительной системы: В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов.