Клиническая семиотика при патологии пищевода и желудка

1. Болевой синдром

Боль в области живота - один из наиболее частых и важных симптомов, свидетельствующих о заболеваниях органов пищеварительной системы.

Классификация болей по механизму возникновения

По механизму возникновения абдоминальные боли делят на 4 типа: висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные (функциональные).

Характеристика висцеральной боли

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными причинами её являются: внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (дистензионная боль), спазм гладких мышц (спастическая боль), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения (ишемическая боль). Характерные зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная – при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря; околопупочная – при поражении тонкой и слепой кишки, гипогастральная – при поражении толстой кишки, органов малого таза. Спастическая боль (колика) возникает внезапно, т.е. имеет характер болевого приступа. Она чаще диффузная, без четкой локализации. Её интенсивность меняется – уменьшается после применения тепла и спазмолитиков. Нередко спастическая боль сопровождается типичной иррадиацией. Часто наблюдаются сопутствующие явления, которые развиваются по механизмам вегетативных реакций, висцеро-висцеральных рефлексов (тошнота, рвота, метеоризм, обильное потоотделение, побледнение кожи, нарушения сердечного ритма и пр.).

Характеристика париетальной (соматической) боли

Соматическая боль обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, спиноталамическим пучком в мозг. Основные причины соматической боли – повреждение брюшной стенки и брюшины. Соматическая боль более постоянна (в сравнении с висцеральной), интенсивна, ей присуща иррадиация, она усиливается от механических воздействий (кашля, глубокого дыхания, движения, пальпации) и вызывает защитный рефлекс в виде напряжения мышц брюшной стенки. Такая боль обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, возможны рефлекторные явления (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев п.Я. Соав., 2002)

Признаки	Тип боли
	Висцеральная	Соматическая
Характер Локализация Длительность Ритмичность (связь с приемом пищи, актом дефекации) Иррадиация Болезненность при пальпации Лекарственная терапия Клинические примеры	Давящая, тупая, спастическая Разлитая, неопределенная От минут до месяцев Характерна Возникает при интенсивном характере, соответствует пораженному органу В месте локализации боли Эффективны препараты, нормализующие моторику пораженного органа Неосложненная язвенная болезнь, желчная колика, метеоризм при различных заболеваниях	Острая, интенсивная, усиливается при кашле, движении Точеная в месте раздражения Постоянная Отсутствует Присутствует в большинстве случаев В месте локализации больного органа Неэффективна и противопоказана Пенетрация и перфо-рация язвы, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины

Характеристики иррадиирующей и психогенной боли

Иррадиирующая боль локализуется в областях, удалённых от основного места болезни. Такая боль возникает при особенной интенсивности висцеральной боли (например, желчная колика) или при повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль распространяется на участки тела, имеющие общую корешковую иннервацию с поражённым органом.

Психогенная (функциональная) боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причины или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Основными признаками такой боли являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации.

Признаками, свидетельствующими о связи боли в животе с функциональными нарушениями являются:

1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;

2. Отсутствие органической патологии или видимого (значительно выраженного) морфологического субстрата;

3. Множественный характер жалоб при общем удовлетворительном /состоянии и благоприятное течение болезни без заметного прогрессирования;

4. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании симптомов;

5. Возникновение симптомов в дневное время.

Симптомы, сопровождающие абдоминальную боль и требующие решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве:

Головокружение, слабость, апатия; артериальная гипотония, тахикардия; симптомы кровотечения; лихорадка; рвота, особенно повторная; симптомы пареза кишечника, отсутствие перистальтических шумов, отхождения газов; усиление болей в животе; напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вагинальные выделения, особенно кровянистые; /обмороки во время акта дефекации.

Классификация абдоминальной боли по скорости развития.

По скорости развития и продолжительности абдоминальные боли разделяются на мгновенные, быстро, медленно возникающие, а также интермиттирующие (табл. 2).

Таблица 2