21. Перкуссия и пальпация Печень

Пальпация печени

Она должна проводиться после перкуссии. Правильная установка пальцев рук обеспечивает ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливает движение диафрагмы, и вслед за ней печени книзу в искусственный карман, образованный пальцами правой руки. В результате брюшного давления пальцы правой руки обходят край печени, что обеспечивает тактильное восприятие и дает представление о состоянии нижнего края печени и передней ее поверхности.

Необходимо усвоить два основных технических приема:

1) Установка пальцев рук.

а) Правую руку располагают в области правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 1 - 2 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Ладонь левой руки охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, а большой палец находится спереди на передней поверхности реберной дуги, плотно охватывая ее. Этим приемом достигается ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливается движение печени вниз навстречу пальпирующим пальцами правой руки.

2) Образование искусственного кармана.

б) Кончиками пальцев правой руки поверхностным движением собрать кожную складку вниз.

в) Погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью во время выдоха и подвести их под нижний край печени.

г) Пальпация нижнего края печени во время медленного и глубокого вдоха кончиками пальцев правой руки в результате движения печени вниз в образованный карман и встречного движения пальцев вверх под давлением брюшной стенки. Для улучшения осязательного восприятия края печени рекомендуется продолжить скольжение пальцами вверх по поверхности печени во время вдоха.

Примечание: для пальпации нижнего края левой доли печени, которая в норме пальпируется, полусогнутые пальцы правой руки

устанавливают в правом подреберье по правой парастернальной линии ниже реберной дуги на 2 - 3 см.

В норме прощупывается нижний край левой доле печени у 88% здоровых людей.

Край нормальной печени слегка закруглен, мягкий и безболезненный. Увеличение печени наблюдаете при остром и хроническом гепатите, лептоспирозе, циррозах печени, при брюшном и

сыпном тифе, малярии, бруцеллезе, туберкулезе,

сепсисе, болезнях крови, острой и хронической недостаточности кровообращения по правожелудочково му типу, при опухолях,сифилисе и

альвеолярном эхинококкозе. При раке, циррозе и

амилоидозе печени, кроме ее увеличения, отмечается бугристость, неровность и уплотнение ее переднего края. При циррозе печени край ее становится более острым, при застойной печени и амилоидозе – более тупым и закругленным.

Пальпация печени при наличии в брюшной полости асцитической жидкости.

При невозможности

определения печени в случаях скопления асцитической

жидкости обычным пальпаторным способом, необходимо попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Этим

методическим приемом определяют ориентировочные размеры печени, т.к. значительное накопление

жидкости брюшной полости затрудняет проведение пальпации печени.

Последовательность действий.

1. Установить кончики пальцев правой руки на передней брюшной стенке на уровне пупка между среднеключичной и окологрудинной правыми линиями (или по среднеключичной).

2. Производить толчкообразные движения по передней

брюшной стенке вглубь живота, передвигая пальпирующую руку снизу вверх - по направлению к реберной дуге.

3. Получение ощущения толчка твердого тела кончиками пальцев правой руки укажет на край печени.

4. Задержать пальцы пальпирующей руки в глубине брюшной полости во время толчка для получения ощущения повторного касания печени, в период ее возвращения в первоначальное

положение (симптом "плавающей льдинки").

В норме симптом "плавающей льдинки" отсутствует. При увеличении печени с наличием

асцитической жидкости в

брюшной полости при толчкообразных движениях правой кисти по передней

брюшной стенке обнаруживается симптом "плавающей льдинки".

Перкуссия печени по Образцову

Определение перкуторных границ печени по Образцову осуществляется по трем топографическим линиям сверху:

1. правая окологрудинная,

2. правая среднеключичная,

3. правая передняя подмышечная и по пяти

Перкуссия проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии - положение пальца- плессиметра должно быть параллельным границе печени в направлении изменения перкуторного звука от ясного к тупому. При определении верхней границы печени применяется тихая перкуссия, при определении нижней

Проводить перкуссию применительно к ориентирам

клинической топографии грудной клетки. Печень как плотный орган,

дает при перкуссии тупой звук; правое легкое, граничащее с печенью сверху - ясный легочный звук;