13. Глубока пальпация живота.

В зависимости от цели, пальпация подразделяется на поверхностную ориентировочную и глубокую, методическую, скользящую в соответствии с принципами Гленар Ф – Образцова В.П. – Гаусмана Ф.О. – Стражеско Н.Д. Поверхностная ориентировочная пальпация живота предшествует глубокой. Она должна проводиться врачом во всех случаях, а глубокая пальпация - если нет противопоказаний или причин, по которым проведение ее невозможно.

Запомните!! Противопоказаниями для выполнения глубокой пальпации являются кровотечение, выраженный болевой синдром, ригидность мышц живота, острый гнойный процесс в брюшной полости. Глубокая пальпация трудно осуществима при увеличенном животе (асцит, ожирение, метеоризм,беременность).

Необходимо соблюдать общие правила пальпации: больной занимает горизонтальное положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками (рис. 40).

Голова пациента должна лежать низко, так как высо- кое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее проведению пальпации. Врач располагается справа от больного. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены, так как прикосновение холодных рук и острые ногти вызывают рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки. Пациент дол-жен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота — этим также достигается расслабление передней брюшной стенки во время выдоха.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, поверхности, подвижности, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы пальпирующей руки погружают в брюшную полость с таким расчетом, который бы позволил прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке. Методичность глубокой пальпации живота предусматривает необходимость ощупывания органов брюшной полости в определенном порядке. Рекомендованная последовательность проведения глубокой пальпации в алгоритме действий может быть нарушена, причем чаще всего коррективы в него вносит поверхностная ориентировочная пальпация живота, выявляющая участки с резкой болезненностью и мышечным напряжением. В таких случаях эти места оставляют на конец исследования, чтобы не вызвать рефлекторного повышения мышечного тонуса на других участках передней брюшной стенки и иметь возможность более детально всесторонне их изучить.

Глубокая пальпация живота должна быть скользящей. Скользящие движения пальцев выполняются перпендикулярно оси исследуемого органа, перекатываясь через который, кончики пальцев, обладающие наибольшей осязательной восприимчивостью, легко ощущают рельефные изменения органа именно во время движения. Скользящие движения пальцев должны выполняться не по коже, а вместе с ней в направлении поперечном оси пальпируемого органа. Движение пальцев, осуществляемое только по коже, а не вместе с ней - наиболее частый источник безуспешности пальпации. Чем больше путь скольжения, тем успешнее результаты пальпаторного восприятия исследуемого органа. Увеличить экскурсию скользящего движения можно при помощи образования складки кожи в направлении противоположном скольжению.

В основе осязательной чувствительности кончиков пальцев можно выделить два момента восприятия: первый - статический - простое соприкосновение пальцев с поверхностью тела; второй - динамический - движение пальцев пальпирующей руки по отношению к поверхности тела больного. В первом случае воспринимается температура тела и частично особенности его поверхности, во втором–при скольжении можно определить степень плотности подлежащего органа и его рельеф.

Запомните! Для успешного проведения глубокой пальпации необходим ряд условий. Прощупать какой-либо орган брюшной полости можно только в том случае, если он плотнее, чем покрывающая его передняя брюшная стенка, т.е. она должна быть мягче, чем пальпируемый орган. Поэтому необходимо максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки. Это достигается удобным горизонтальным положением больного с вытянутыми руками вдоль туловища и низким изголовьем.

С целью предупреждения рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки руки врача должны быть теплыми, при этом необходимо погружать пальцы пальпирующей руки в глубину брюшной полости постепенно, во время каждого выдоха не более 2-3 см. При умеренной плотности мышц живота возможно достижение пальпирующей рукой задней брюшной стенки за 3-4 выдоха. Врач, исследующий больного, должен следить за дыханием больного и управлять им. Наиболее оптимальным для пальпаторного исследования является диафрагмальное дыхание, при котором во время выдоха мышцы максимально расслабляются, что способствует проникновению пальпирующей руки до задней брюшной стенки. Иногда у больного с большим животом, глубокой брюшной полостью и плохой податливостью передней брюшной стенки, с целью глубокого проникновения пальпирующей руки в брюшную полость, прибегают к пальпации двойной рукой по Ф.О.Гаусману. Для этого кончики пальцев левой руки накладывают на концевые фаланги правой, и пальпация осуществляется сразу двумя руками. Левая рука оказывая дополнительное давление на пальцы правой руки, которые осуществляют осязательную функцию, способствует более глубокому проникновению их в брюшную полость.

Обратите внимание! Согласно принципам Гленар-Образцова-Гаусмана-Стражеско выполнение глубокой, методической, скользящей пальпации складывается из 4 основных технических приемов

Первый прием (а) - установка пальцев пальпирующей руки параллельно оси исследуемого органа, но перпендикулярно его поверхности. Для успешной пальпации необходимо сгибание концевых фаланг 2 - 5 пальцев правой руки. Степень сгибания зависит от расстояния между передней и задней брюшными стенками. При небольшой брюшной полости применяется кисть с согнутыми пальцами, при очень глубокой брюшной полости применяется отвесная кисть, сгибание осуществляется в лучезапястном суставе, при средней глубине брюшной полости применяется когтеобразная кисть. Ладонная поверхность руки при ощупывании должна лежать плашмя на передней брюшной стенке.

Второй прием (б) - образование складки кожи. С этой целью поверхностным движением пальпирующей рукой врач сдвигает кожу кончиками пальцев в направлении противоположному скольжению до тех пор, пока ладонной поверхностью пальцев не образуется складка кожи. Это обеспечивает увеличение пространства для свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной стенки вместе с кожей, что способствует повышению осязательной восприимчивости их.

Третий прием (в) - погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость по возможности до задней ее стенки за несколько выдохов. Используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы в глубину живота за каждый выдох не более чем на 2-3 см, стараясь дойти до задней ее стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох, т.к. чрезмерное погружение руки в брюшную полость, вызовет рефлекторное напряжение мышц и будет препятствовать ощупыванию органа.

Четвертый прием (г) - скольжение пальцев пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси пальпируемого органа, т. е. в противоположном направлении собиранию кожной складки.

Запомните! При выполнении этого технического приема необходимо осуществлять скольжение до конца, насколько позволяет кожная складка. Скольжение необходимо осуществлять вместе с кожей до тех пор, пока смещение пальпируемого органа по задней стенке живота прекратится и кончики пальпирующих пальцев перекатятся через него. Именно в этот момент перекатывания (перемещения) пальцев через орган (например: желудок или кишка), производится оценка всех его свойств: местоположение (локализация), подвижность, консистенция, характер поверхности (гладкая или бугристая), поперечный размер (диаметр), наличие или отсутствие урчания, болезненность и т. д.