6. Желтуха

Большинство заболеваний печени начинаются с желтухи и /или с повышения в крови маркеров поражения печени.

Желтуха проявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина. Для правильной дифференциальной диагностики желтух необходими знать фундаментальные физиологические основы образования и экскреции билирубина.

Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80%-при разрушении гема эритроцитов, 20%-при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, тканевые цитохромы. Микросомальный фермент – гемоксигеназа – превращает гем в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Образовавшийся в результате этих реакций неконъюгированный билирубин транспортируется кровью при помощи альбумина. Неконъюгированный билирубин поступает в печень, где из него образуется конъюгированный водорастворимый билирубиндиглюкуронид. Этот процесс облегчает экскрецию конъюгированного билирубина в желчь и катализируется микросомальным ферментом UDP-глюкуронилтрансферазой.

Патофизиологическая классификация желтух:

1. Повышение содержания несвязного билирубина

Повышенная выработка билирубина

• Гемолиз

• Неэффективный гемопоэз

Нарушенный захват билирубина

• Синдром Жильбера

• Лекарства

• Застойная сердечная недостаточность

• Хирургические или спонтанные портосистемные шунты

• Желтуха новорожденных

Нарушение конъюгации билирубина

• Синдром Жильбера

• Синдром Криглера-Найяра

• Желтуха новорожденных

2.Повышение содержания связанного билирубина

Нарушенная канальцевая экскрекция

• Повреждение гепатоцитов (вирусный и алкогольный гепатит, цирроз печени)

• Внутрипеченочный холестаз (внутрипеченочный холестаз при беременности, TPN индуцированная желтуха)

• Наследственные нарушения транспорта связанного билирубина (синдромы Дабина-Джонсона, Ротора)

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

• Отторжение печеночного трансплантата

• Реакция «трансплантат против хозяина»

• Опухоли

Повреждение внепеченочных желчных протоков

• Холедохолитиаз

• Опухоли

• Первичный склерозирующий холангит

• Стриктуры желчных протоков

Классификация;

Надпеченочная желтуха. Наблюдается при чрезмерном образовании билирубина и нарушении его выведения печенью. Развивается в результате гемолиза (внутрисосудистого или внутриклеточного), сопровождающегося повышением непрямого билирубина в крови, увеличением стеркобилиногена в моче и кале, ретикулоцитозом и анемией.

Печеночная желтуха - наблюдается при нарушении захвата, связывания и выведении билирубина. В крови отмечается гипербилирубинемия за счет как связанного, так и несвязанного билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча становится темного цвета, что связано с билирубинемией (за счет прямого билирубина) и уробилирубинурией (нарушено превращение уробилирубиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче также обнаруживаются следы стеркобилина и желчные кислоты.

Нарушение выведение билирубина наблюдается при гепатитах, циррозах, синдроме Дабина- Джонсона, синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных.

Подпеченочная желтуха - регистрируется при нарушении оттока желчи во внепеченочных желчевыводящих путях. Причинами могут являться конкременты, опухоли, стриктуры желчевыводящих путей.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою, раз- рыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь, что обусловливает гипербилирубинемию (свыше 20,5 мкмоль/л и более прямого билирубина), желтушность кожи и слизистых, повышение в крови уровня щелочной фосфотазы и желчных кислот с появлением кожного зуда, обладающих токсическими свойствами (холалемия), выделение значительных количеств желчных кислот и билирубина с мочой, нарастающую гиперхолестеринемию с отложениями холестерина в коже (формирование ксантом). Моча становится темного цвета (цвета пива). Симптомы сходны с таковыми при внутрипеченочном холестазе, однако превалирует триада клинических признаков: боль, желтуха и лихорадка.