Гранулематозное воспаление при туберкулезе: этиология, патогенез, условия развития. Морфологическая характеристика, исходы, осложнения, клиническое значение.

Гранулематозное воспаление — вариант продуктивного вос­паления, при котором доминирующим типом клеток являются активированные макрофаги (или их производные), а основным морфологическим субстратом — гранулема.

Гранулема — это очаго­вое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагальной природы. Основным представителем клеток является макрофаг. На "поле" воспаления моноцит трансформируется в макрофаг. Через 7 дней макро­фаг превращается в эпителиоидную клетку(под действием у-интерферона активированных Т-лимфоцитов). Эпителиоидные клетки по имеют более низкую фагоцитарную способность (у них отсутствуют вторичные лизосомы и макрофагальные грану­лы), но лучше развитую бактерицидную и секреторную актив­ность — они синтезируют факторы роста (ФРФ, ТФР), фибронектин-1, ИЛ-1. Затем эпителиоидные клетки транс­формируются в гигантские многоядер­ные клетки Пирогова — Лангханса, а через 2—3 нед. — в гигантские клетки инородных тел.

Этиология: гранулематоза разнообразна. Различают инфекционные, неинфекционные и неустановленной природы гранулёмы. Инфекционные гранулёмы находят при сыпном и брюшном тифах, ревматизме, бешенстве, вирусном энцефалите, туляремии, бруцеллёзе, туберкулёзе, сифилисе, лепре, склероме. Неинфекционные гранулёмы встречаются при пылевых болезнях (силикоз, талькоз, асбестоз, биссиноз и др.), медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь); они появляются также вокруг инородных тел. К гранулёмам неустановленной природы относят гранулёмы при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, гранулематоз Вегенера и др. Руководствуясь этиологией, в настоящее время выделяют группу гранулематозных болезней. Нередко возникает при запущенных формах кариеса.

Патогенез гранулемы. Антигенный раздражи­тель в условиях незавершенного фагоцитоза оказывается сильным стимулятором для макрофагов и лимфоцитов.

• Плохо переваренный антиген представляется макрофа­гом СД4-лимфоциту (хелперу), что приводит к выбро­су цитокинов -- Ил1, Ил4 и гамма-интерферона, кото­рые вызывают трансформацию моноцитов и макрофа­гов в эпителиоидные и гигантские клетки (в клетке инородных тел многочисленные ядра разбросаны по всей цитоплазме, в клетках Пирогова —Лангханса яд­ра группируются в виде подковы на периферии клет­ки).

• По мере трансформации макрофага в эпителиоидную и гигантскую клетки фагоцитарная активность их снижа­ется, однако секреторная активность (секреция Ил1, Илб, ФНО) повышается, что привлекает в гранулему все новые и новые моноциты.

Условия развития:

Для развития гранулёмы необходимы два условия: наличие веществ, способных стимулировать систему моноцитарных фагоцитов, созревание и трансформацию макрофагов, и стойкость раздражителя по отношению к фагоцитам. Эти условия неоднозначно воспринимаются иммунной системой. В одних случаях гранулёма, в эпителиоидных и гигантских клетках которой резко снижена фагоцитарная активность, иначе фагоцитоз, подменяется эндоцитобиозом, становится выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа. В этих случаях говорят об иммунной гранулёме, которая имеет обычно морфологию эпителиоидно-клеточной с гигантскими клетками Лангханса. В других случаях, когда фагоцитоз в клетках гранулёмы относительно достаточен, говорят о неиммунной гранулёме, которая представлена обычно фагоцитомой, реже — гигантоклеточной гранулёмой, состоящей из клеток инородных тел.

Морфологически: В легких видны многочисленные гранулемы, в центре гранулемы – небольшие участки казеозного некроза, который окружен волом из эпителиоидных кл, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланганса

Туберкулезная гранулема: в центре ее расположен очаг казеозного некроза, в котором находится вал радиально расположенных эпителиоидных клеток; за ни­ми видны единичные гигантские клетки Пирогом — Лангханса и, наконец, на периферии гранулемы располагается еще один вал лимфоидных клеток. Среди этих клеток может быть примесь небольшого количества плазматических клеток и мак­рофагов. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды обычно в туберкулезной гранулеме не встречаются. При окраске по Цилю — Нильсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза. Учитывая преобладание в описанной выше гранулеме эпителиоидных слеток, такую гранулему называют эпителиоидно-клеточной. Туберкулезные гранулемы невелики — диаметр 1—2 мм.

В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат.

Исходы гранулем (гранулематозного воспаления):

-рассасывание клеточного инфильтрата (редкий вариант исхода, так как гранулематоз в основной массе является хрониче­ским воспалением).

-фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка.

-некроз гранулемы (характерен для туберкулезной гранулемы, которая может целиком подвергнуть­ся казеозному некрозу).