5. Топографическая анатомия пищевода: отделы, сужения, отношение к трахее, аорте, клетчатке заднего средостения. Источники кровоснабжения. Положение блуждающих нервов.
ОТДЕЛЫ ПИЩЕВОДА: шейный, грудной и брюшной.
Грудной отдел располагается в грудной полости.
ГРАНИЦЫ ПИЩЕВОДА: Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков (до пищеводного отверстия диафрагмы). Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены.
От грудных позвонков пищевод отделен также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.
ФУТЛЯРЫ: Окружен околопищеводной фасцией. Средостенная плевра слева прилежит к этой фасции на участке между нисходящей аортой и легочной связкой, справа — покрывает боковую и часть задней стенки пищевода ниже корня лёгкого.
СИНТОПИЯ (отношение к трахее, аорте, клетчатке заднего средостения.): Сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева - грудная часть аорты.
Задняя стенка прилегает к телам позвонков, от которых отделена рыхлой клетчаткой:
до уровня IV грудного позвонка пищевод прилежит к левой стороне позвоночника, далее отклоняется вправо,
на уровне VП грудного позвонка вновь уходит влево,
на уровне VШ-IХ отходит кпереди, располагаясь впереди аорты.
Передняя стенка до уровня IV грудного позвонка прилежит к трахее, ниже — к дуге аорты, левому главному бронху, перикарду (отделяет пищевод от левого предсердия).
Слева до уровня VШ (или IХ) грудного позвонка — нисходящая аорта.
Справа от уровня IV грудного позвонка книзу пищевод соприкасается с медиастинальной плеврой.
На уровне корня лёгких к пищеводу подходят блуждающие нервы: левый к передней поверхности, правый — к задней.
Грудной отдел пищевода имеет сужение на уровне прилегания его к аорте.
Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распространяются в околопищеводной и околотрахеальной клетчатке.
Источники кровоснабжения.
Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется из разных источников: в шейной части - ветвями щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), в грудной - ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchioles), а также из 5-7 верхних задних межрёберных артерий, брюшная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и нижних диафрагмальных артерий (аа. phrenicae inferiores).
Венозный отток происходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттекает в нижние щитовидные вены (vv. thyroideae inferiores), в полости груди - в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пищевода - в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).
Блуждающие нервы
Блуждающий нерв (n. vagus) имеет различную топографию справа и слева.
• Левый блуждающий нерв проникает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади левой плечеголовной вены и в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями спереди пересекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный гортанный нерв (n. laringeus recurrens sinister), который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
• Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади правой плечеголовной вены, но спереди от подключичной артерии. На уровне подключичной артерии блуждающий нерв отдаёт правый возвратный гортанный нерв (n. laringeus recurrens dexter), который, обогнув снизу и сзади правую подключичную артерию, возвращается к гортани. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый - на заднюю.