Флегмона среднего фасциального ложа ладони

Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца (рис. 3.56). В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.

Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.

Флегмона ложа тенара

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.

11.Вскрытие флегмоны пространства Пирогова. Вскрытие поддельтовидной и субпекторальной флегмон. Флегмона пространства пирогова

В области предплечья. На предплечье собственная фасция, межмышечные перегородки вместе с костями и межкостной перепонкой образуют три мышечных ложа — переднее, заднее и латеральное. Переднее ложе глубоким листком фасции разделено на поверхностный и глубокий отделы. Размеры мышечных лож уменьшаются в дистальном направлении вследствие перехода мышц в сухожилия. Рыхлая клетчатка вокруг сосудисто-нервных пучков предплечья бывает проводником воспалительных процессов, в которые иногда вовлекаются все три ложа предплечья. Особое значение имеет клетчаточное пространство Н. И. Пирогова в нижней трети предплечья. Оно ограничено глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди, квадратным пронатором и межкостной перепонкой (выше пронатора) сзади. Клетчатка пространства Н. И. Пирогова нередко воспаляется при гнойных процессах кисти (тенобурситах, флегмонах срединного ложа кисти). По передней межкостной артерии пространство Н. И. Пирогова сообщается с задним мышечным ложем.

Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудисто-нервных пучков. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, стараясь не повредить поверхностные нервы и сосуды. После вскрытия собственной фасции мышцы расслаивают тупым инструментом. Опорожнив гнойник, вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было пролежней. По тыльной стороне предплечья продольные разрезы проводят латеральнее заднего края локтевой кости. Вскрыв поверхностные слои, рассекают собственную фасцию по медиальному краю разгибателя пальцев. Далее тупым инструментом проникают в слой между поверхностной и глубокой группами мышц или под глубокие мышцы.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова вскрывают разрезами, проведенными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья. По Канавелу, лучевой разрез длиной 8—10 см начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Подкожную вену и поверхностную ветвь лучевого нерва оттягивают кнаружи и вскрывают собственную фасцию над сухожилием плечелучевой мышцы. Плечелучевую мышцу отводят латерально, а лучевой сгибатель кисти вместе с лучевыми сосудами — медиально. Затем в нижнем углу раны выделяют край длинного сгибателя большого пальца и отсекают волокна этой мышцы от лучевой кости. Введя крючок под длинный сгибатель большого пальца, оттягивают мышцы вперед и проникают в пространство Н. И. Пирогова. Для улучшения оттока гноя пространство Н. И. Пирогова дренируют насквозь, создав контрапертуру, или делают отдельный разрез с локтевой стороны.

Локтевой разрез, тоже длиной 8—10 см, проводят на 1—2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости. Рассекая кожу и подкожную клетчатку, нужно следить за тем, чтобы не повредить тыльной ветви локтевого нерва и крупных вен. Собственную фасцию разрезают вдоль края локтевой кости. Для лучшего отведения локтевого сгибателя кости его волокна отсекают от локтевой кости. Тупым крючком оттягивают вперед локтевой сгибатель кисти и глубокий сгибатель пальцев, чтобы открыть широкий доступ к пространству Н. И. Пирогова. Локтевые сосуды и нерв при этом не травмируются, так как отведены вместе с мышцами.

СУБПЕКТОРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторич­ными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости  (empyema necessitatis),   из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной.

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорад­ кой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена.

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вместимости клетчаточного пространства.