8. Трепанация сосцевидного отростка: показания, подготовка больного. Техника и последовательность операции. Возможные ошибки и осложнения.

Антротомия – хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны. Топографо-анатомическое обоснование операции.

Сосцевидный отросток содержит ячейки, одна из которых более крупная – сосцевидная пещера сообщается посредством входа в пещеру с барабанной полостью и проецируется в верхнемедиальный квадрант сосцевидного отростка. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм, находится на глубине 1,5-2 см костного вещества сосцевидного отростка. Верхнелатеральная стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. К заднелатеральной стенке пещеры близко подходит сигмовидный синус. К нижнемедиальной стенке прилежит костный канал лицевого нерва.

Надкостница сосцевидного отростка прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация сосцевидного отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника Шипо являются: спереди – задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости (эта линия соответствует верхнему краю наружного слухового прохода).

Показания: гнойное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры (мастоидит).

Положение больного: лежа на спине, голова повернута в здоровую сторону.

Инструменты: общехирургический набор + трепан ручной либо электрический, набор фрез, кюретажные ложки, распатор.

Доступ: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины либо дугообразным разрезом, отступив от нее кзади на 0,5-1 см.

Этапы:

1. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором.

2. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Оперативный прием: Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Завершающий этап: Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины). Осложнения связаны с особенностями топографии операционного поля. При выходе из зоны трепанационного треугольника Шипо, возможно повреждение сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки, лицевого нерва, верхней стенки барабанной полости, полукружных каналов, проникновение в среднюю черепную ямку.

Из учебника

В 1873 г. Шварце впервые описал показания для вскрытия сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) при гнойном воспалении среднего уха. При распространении гнойного воспаления из полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка и дальше, в полость средней и задней черепных ямок и поперечный синус, предложена трепанация Шварце-Штанке, т.е. вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовидного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в границах описанного треугольника Шипо и строго параллельно "задней стенке наружного слухового прохода.

В пределах треугольника Шипо накладывают трепанационное отверстие по поводу мастоидита. Величина и форма треугольника весьма вариабельны, поэтому при трепанации ориентируются чаще всего на верхний край наружного слухового прохода и надпроходную ость. Выше горизонтальной линии, проведённой через верхний край наружного слухового прохода, вскрывать сосцевидный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать её со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели тоже очень опасно вскрывать полость, так как можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевидный отросток кзади от переднего края сосцевидной бугристости тоже не рекомендуют, так как можно вскрыть S-образный синус.

Техника. Дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимо широко вскрыть основную ячейку сосцевидного отростка [сосцевидную пещеру (antrum mastoideum)] и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия сосцевидной пещеры ложкой Фолькманна выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожную рану не зашивают. В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо через вход в сосцевидную пещеру к трепанации сосцевидного отростка добавляют вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части - надбарабанного углубления. В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.