Закрытая репозиция

а) Показания для операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости:

- Плановые: любой перелом со смещением, подходящий для закрытой репозиции.

- Альтернативные мероприятия: перелом с небольшим смещением или без него: воротник и манжета по Блаунту или гипсовая повязка выше локтя.

- Противопоказания: переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, ущемление сосудисто-нервного пучка, открытые переломы.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Над лучевым и локтевым надмыщелком.

ж) Этапы операции:

- Репозиция перелома;

- Фиксация спиц Киршнера.

1. Репозиция перелома. При чрез- и надмыщелковых переломах у детей часто можно выполнить закрытую репозицию и иммобилизацию по Блаунту. При нарушении кровообращения, сенсорной дисфункции или неадекватной стабилизации перелома после репозиции, требуется введение пересеченных спиц Киршнера. Вправление надмыщелкового перелома плечевой кости со значительным смещением фрагментов достигается путем тяги и противотяги при немного согнутом для адекватного растяжения локте. Затем ликвидируется боковое смещение, после чего давлением большого пальца достигается исправление оси периферического отломка. Периферический отломок возвращается в анатомическое положение при увеличении сгибания в локте и давлении большим пальцем с одновременной пронацией предплечья. Результат репозиции часто может эффективно зафиксирован в воротнике и манжете по Блаунту, что делает открытую репозицию ненужной. Однако если из-за направления линии перелома после репозиции определяется тенденция к смешению, требуется чрескожная фиксация спицами Киршнера.

2. Фиксация спиц Киршнера. После полного вправления перелома для сохранения достигнутого положения костных фрагментов используются две пересеченные чрескожные спицы Киршнера. Спицы Киршнера могут быть легко проведены сквозь маленькие проколы над надмыщелками и продвинуты через место перелома под рентгенологическим контролем так, чтобы захватить компактный слой с противоположной стороны. Спицы загибаются, скусываются и погружаются под кожу.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

- В локтевой области могут быть повреждены лучевой, локтевой и срединный нервы, а также плечевая артерия.

- Не предпринимайте длительных попыток закрытой репозиции при значительном смещении отломков и отеке мягких тканей.

Скелетное натяжение

Спицы бедро

В надмыщелки бедра (рис. 3, /). Следует учесть, что точка введения спицы, на уровне верхнего края надколенника, на границе передней и средней трети поперечника бедра, находится недалеко от коленного сустава, сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Поэтому пострадавшим моложе 18 лет спицу нужно вводить на 2 см проксимальнее, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. Такое вмешательство показано в случаях перелома бедра. При низких переломах спицу проводят через мыщелки бедра.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ КОСТЬ

В основание бугристости большеберцовой кости (рис. 3, 2). Спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости, только с наружной стороны голени, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Это вмешательство выполняют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах в области коленного сустава.

ЛОКОТЬ

В локтевой отросток (рис. 3, 3). Когда переломана плечевая кость, поврежденную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, нащупывают верхушку локтевого отростка и, отступя на 2—3 см дистальнее, вводят спицу. Недалеко от места введения спицы находится локтевой нерв.

ЛОДЫЖКА

В лодыжки большой и малой берцовых костей (рис. 3, 4). Спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки, на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части внутренней лодыжки или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки при переломах костей голени.

ПЯТОЧНАЯ КОСТЬ

В пяточную кость через центр ее тела (рис. 3, 5), если переломаны кости голени на любом уровне, прежде всего при внутрисуставных переломах дистального конца большеберцовой кости.

Наложение скелетного вытяжения проводят в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. После обработки операционного поля и его изоляции стерильным бельем определяют места введения и выхода спицы. В эти места с каждой стороны инъецируют 1 % раствор новокаина (по 10—15 мл). Сначала анестезируют кожу, затем подлежащие мягкие ткани и последнюю порцию раствора новокаина вливают поднадкостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург дрелью проводит спицу через кость. После операции концы спицы, выступающие из кожи, изолируют стерильными салфетками, которые приклеивают клеолом к коже вокруг спицы или фиксируют стерильной повязкой. Спицу натягивают скобой и подбирают грузы для скелетного вытяжения. При переломе бедра берут груз, равный массе всей ноги, то есть около 15 % массы тела; при переломе костей голени — половину этой массы, или '/и массы тела. Вначале подвешивают Уз — 7г расчетного груза, а затем каждые 1—2 часа добавляют по 1 кг до необходимого.

Осложнения:

• деформация, перелом спицы;

• повреждение нервов;

• отрыв и перелом кости,

• прорыв бугристости большеберцовой кости у детей;

• перерастяжение отломков кости,

• остеомиелит.